一氧化碳中毒患者高壓氧治療遵醫(yī)行為狀況調(diào)查及對(duì)策

杜鳳梅

(北京燕化醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 房山 102500)

家用煤爐、煤氣、燃?xì)鉄崴髟谑褂眠^程中，如不注意通風(fēng)，可發(fā)生一氧化碳(carbon monoxid,CO)中毒。CO進(jìn)入體內(nèi)與血紅蛋白(hemoglobin,Hb)形成碳氧血紅蛋白(carboxyhemoglobin,HbCO)，兩者的親和力比氧與Hb的親和力大300倍，同時(shí)HbCO解離比氧合血紅蛋白慢，HbCO無攜氧功能，它的存在影響氧合血紅蛋白的解離，從而導(dǎo)致低氧血癥，引起組織缺氧[1]。高壓氧治療使血中物理溶解的氧增加20倍，并加速HbCO的解離，使血中CO的半排期縮短，能有效糾正缺氧[1]。我院采用山東煙臺(tái)宏遠(yuǎn)氧業(yè)有限公司生產(chǎn)的Φ3616×12三艙七門醫(yī)用空氣加壓氧艙，治療壓力0.1MPa,升壓20min,穩(wěn)壓吸氧30min，換氣10min，再吸氧30min，減壓30min。1次/d，10d為1個(gè)療程，根據(jù)疾病情況確定不同的療程。但高壓氧治療的療效與療程密切相關(guān)[2]，由于患者對(duì)疾病本身及高壓氧治療相關(guān)知識(shí)的不了解，還有經(jīng)濟(jì)等原因中斷高壓氧治療的不遵醫(yī)行為，影響疾病的治療效果，嚴(yán)重者甚至使疾病加重。為此，對(duì)我院行高壓氧治療的220例CO中毒患者進(jìn)行調(diào)查隨訪，了解遵醫(yī)行為狀況，分析不遵醫(yī)行為的原因，并提出針對(duì)性的對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年1—12月在我院行高壓氧治療的CO中毒患者220例，男性88例 ，女性132例， 年齡3～87歲，平均51.1歲，其中94例(42.73%)出現(xiàn)高壓氧治療中斷的不遵醫(yī)行為。

1.2 方法：采用方便取樣問卷調(diào)查的方法，使用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表，通過調(diào)查和電話回訪收集未按療程中斷高壓氧治療的患者不遵醫(yī)行為的原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用一般統(tǒng)計(jì)性描述的方法。

2 結(jié) 果

2.1 不遵醫(yī)行為患者的具體原因：對(duì)疾病與高壓氧治療知識(shí)的不了解是不遵醫(yī)行為的主要原因，其次為經(jīng)濟(jì)原因，此外，舒適的改變、交通問題也影響患者的遵醫(yī)行為。見表1。

表1 不遵醫(yī)行為患者的具體原因

2.2 不同文化程度患者不遵醫(yī)行為統(tǒng)計(jì)：文盲和小學(xué)患者不遵醫(yī)行為均高于初中及高中以上，文化層次對(duì)遵醫(yī)行為有影響。文化程度高的患者較文化程度低的患者接受能力強(qiáng)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員宣教的知識(shí)能夠較好理解與掌握，因而遵醫(yī)率較高。見表2。

2.3 不同年齡患者不遵醫(yī)行為統(tǒng)計(jì)：年齡>40歲的患者，尤其>60歲的患者遵醫(yī)率低，>40～60歲年齡段的患者工作壓力大，家庭負(fù)擔(dān)重。>60歲的老年患者自身行動(dòng)不方便，需要家屬陪同，患者不愿給家庭增加負(fù)擔(dān)造成不遵醫(yī)行為。見表3。

表2 不同文化程度患者不遵醫(yī)行為統(tǒng)計(jì)

表3 不同年齡患者不遵醫(yī)行為統(tǒng)計(jì)

3 討 論

3.1 結(jié)果分析

3.1.1 患者對(duì)CO中毒疾病本身及高壓氧治療知識(shí)不了解：許多患者缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，不了解CO中毒的發(fā)病機(jī)制以及高壓氧治療的機(jī)制，更不知道CO中毒后還有一種臨床表現(xiàn)為遲發(fā)腦病，即部分急性CO中毒患者于昏迷蘇醒、意識(shí)恢復(fù)正常后，經(jīng)歷2～60d(一般為2周左右)的假愈期，又突然出現(xiàn)一系列精神、神經(jīng)癥狀，這種現(xiàn)象稱之為遲發(fā)腦病[1]。患者和家屬往往被患者病情恢復(fù)的假象所迷惑，中斷高壓氧治療。本組不遵醫(yī)行為的94例患者中此種原因占63例(67.02%)，其中8例患者發(fā)展為遲發(fā)腦病。

3.1.2 經(jīng)濟(jì)原因：本組220例患者中，醫(yī)保患者為23例，其余為農(nóng)村合作醫(yī)療(CO中毒農(nóng)村合作醫(yī)療不予報(bào)銷)和自費(fèi)患者，所以由于經(jīng)濟(jì)困難而中斷治療的占17例(18.09%)。

3.1.3 其他因素：由于高壓氧治療的獨(dú)特環(huán)境，6例患者感覺進(jìn)艙治療不舒適而中斷治療。8例患者由于無家屬陪同、交通問題而中斷治療。

3.2 對(duì)策

3.2.1 做好CO中毒患者及家屬的健康教育：為避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、糾紛，高壓氧治療前均須患者簽署知情同意書。而知情同意書羅列的并發(fā)癥與意外情況越多越嚴(yán)重，患者的恐懼緊張心理就越強(qiáng)，而不敢冒然接受高壓氧治療[3]。患者的遵醫(yī)行為受患者的健康信念和疾病知識(shí)的影響，認(rèn)為治療有益者遵醫(yī)率高，認(rèn)為治療可有可無或效果不佳者遵醫(yī)率低[4]。根據(jù)不同年齡、不同文化層次，采用多種形式，如口頭、書面、板報(bào)、網(wǎng)絡(luò)等，講解高壓氧治療的機(jī)制、療效、注意事項(xiàng)，詳細(xì)、生動(dòng)地告知高壓氧治療的不良反應(yīng)是可以預(yù)防和避免的，增加患者及家屬的安全感。入艙前帶領(lǐng)患者和家屬參觀氧艙，使患者和陪艙家屬對(duì)氧艙有感性的認(rèn)識(shí)，減少其對(duì)高壓氧治療獨(dú)特環(huán)境的恐懼心理。其次，詳細(xì)講解CO中毒的原因、機(jī)制、治療方法、療效、預(yù)后等，使患者及家屬對(duì)CO中毒有基本的了解。急性CO中毒患者年齡大(﹥40歲)、急性期昏迷持續(xù)2～3d、清醒后頭暈和乏力癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、既往有高血壓病、職業(yè)以從事腦力勞動(dòng)為主及急性中毒恢復(fù)期受過精神刺激等6種因素為遲發(fā)腦病的危險(xiǎn)因素[1]，對(duì)于存在上述因素的患者，醫(yī)護(hù)人員更應(yīng)加強(qiáng)宣教，讓其了解中斷高壓氧治療，患者有很大可能發(fā)生遲發(fā)腦病，無特效治療，重者生活不能自理，甚至死亡。還可以請(qǐng)以往中斷治療致使發(fā)生遲發(fā)腦病的患者或家屬現(xiàn)身說法，盡可能讓患者完成治療。

3.2.2 建立良好的護(hù)患關(guān)系：遵醫(yī)行為是指患者求醫(yī)后其行為與臨床醫(yī)囑的符合程度，為遵循醫(yī)囑的行為活動(dòng)[5]。良好的遵醫(yī)行為是治療疾病的基礎(chǔ)，而和諧、融洽的護(hù)患關(guān)系是提高遵醫(yī)行為的關(guān)鍵，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的繼續(xù)教育與培訓(xùn)，加強(qiáng)管理，使醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)與患者溝通、交流，討論疾病的治療方案、護(hù)理措施，患者了解疾病知識(shí)及治療方案，對(duì)醫(yī)囑的執(zhí)行依從，遵醫(yī)行為也就提高了，實(shí)行以“病人為中心”的責(zé)任制整體護(hù)理模式，提高服務(wù)質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，用優(yōu)質(zhì)護(hù)理的質(zhì)量來提高患者的滿意度，加深患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任和尊重程度，從而提高患者高壓氧治療的遵醫(yī)行為。

3.2.3 完善操作流程，減少艙中加壓及減壓時(shí)的不舒適感：入艙前教會(huì)患者及陪艙家屬預(yù)防各種氣壓傷的基本知識(shí)，如加壓階段會(huì)出現(xiàn)耳痛、耳脹等不適感，囑患者飲水或捏鼻鼓氣法打開咽鼓管，加壓速率不應(yīng)過快，特別是表壓從0升至0.03MPa的過程中，加壓速率不超過0.004MPa/min[6-7]。以減少因加壓不適而造成患者中斷高壓氧治療的不遵醫(yī)行為。

3.2.4 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)：住院患者不遵醫(yī)行為顯著低于門診患者，而其他科室患者不遵醫(yī)行為顯著高于高壓氧科患者。間接說明高壓氧科醫(yī)護(hù)人員相對(duì)其他科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)高壓氧治療相關(guān)知識(shí)掌握更全面，有助于實(shí)施有效的健康教育，從而提高患者對(duì)高壓氧治療的依從性[8]。大多數(shù)臨床醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)學(xué)院并未學(xué)習(xí)過高壓氧醫(yī)學(xué)，應(yīng)對(duì)全院尤其是急診醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行CO中毒及高壓氧知識(shí)培訓(xùn)，使其認(rèn)識(shí)到高壓氧治療的必要性，促使患者按療程完成治療。開展隨訪和咨詢，建立隨訪咨詢制度，通過電話或咨詢門診對(duì)患者進(jìn)行健康教育，或?qū)ζ渥襻t(yī)行為進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)，保證出院及門診患者的遵醫(yī)率。

3.2.5 爭(zhēng)取社會(huì)和家庭的支持：CO中毒重在預(yù)防，社區(qū)及基層醫(yī)護(hù)人員做好預(yù)防CO中毒的宣教工作，尤其在冬季取暖季節(jié)，通過講解、圖片、網(wǎng)絡(luò)等形式，深入社區(qū)、農(nóng)村讓廣大群眾了解CO中毒的害處，積極做好預(yù)防工作。本組CO中毒患者年齡>60歲74例(33.64%),年齡大加之路途遠(yuǎn)交通不方便等都需要家庭成員給予幫助才能完成治療。經(jīng)濟(jì)困難者也需要家庭和社會(huì)的支持，隨便中斷治療，使疾病加重，失去勞動(dòng)和生活自理能力，會(huì)給家庭和社會(huì)帶來更大的負(fù)擔(dān)。爭(zhēng)取社會(huì)和家庭的支持，包括家屬、親戚、朋友、同事等個(gè)人或組織給予精神和物質(zhì)的幫助和支持，以及醫(yī)保報(bào)銷比例的支持等，增強(qiáng)患者治療疾病的信心，促使其形成良好的醫(yī)療意向和遵醫(yī)行為。

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