經腹腔鏡修補胃十二指腸潰瘍穿孔體會

黃明福吳文華曾銀開

經腹腔鏡修補胃十二指腸潰瘍穿孔體會

黃明福①吳文華①曾銀開①

目的：探討在基層醫(yī)院腹腔鏡下修補胃十二指腸潰瘍穿孔的安全性、可行性及療效。方法：回顧分析本科2006年1月-2014年1月收治腹腔鏡下修補胃十二指腸潰瘍急性穿孔65例的臨床資料。結果：64例患者腹腔鏡下修補成功，另有1例因十二指腸球后穿孔操作困難即中轉開腹完成手術，腹腔鏡下修補手術時間為（65±25）min，手術后住院時間（7±2）d。全部患者無術后修補失敗而再漏、出血、腹腔及穿刺孔的感染，以及腸粘連梗阻或胃十二指腸梗阻等并發(fā)癥，穿刺孔一期愈合，患者均痊愈出院，出院后繼續(xù)經消化內科規(guī)范治療。結論：經腹腔鏡修補胃十二指腸潰瘍急性穿孔具有手術創(chuàng)傷小、術后痛疼輕、出血少、美容、腹腔干擾輕、沖洗徹底、腸道排氣早、恢復快及感染并發(fā)癥少，并兼顧明確診斷與治療等優(yōu)點，并且安全可靠，操作簡單，便于在基層醫(yī)院推廣。

腹腔鏡； 胃十二指腸潰瘍； 穿孔修補

胃十二指腸潰瘍急性穿孔是潰瘍病的嚴重并發(fā)癥之一，也是普通外科常見急腹癥，其穿孔發(fā)病率約為消化性潰瘍的5%～10%[1]。以往外科治療方法多采用傳統(tǒng)開腹手術，1990年法國醫(yī)生Moored首先將腹腔鏡技術應用于胃十二指腸潰瘍穿孔的修補[2]，隨著國內腹腔鏡手術的不斷普及，特別是近十多年來，由于腹腔鏡技術的不斷成熟，腹腔鏡手術廣泛應用于胃腸疾病的診治，并且效果明確，顯然腹腔鏡下修補胃十二指腸潰瘍急性穿孔技術將會受到越來越多的外科醫(yī)生認可，并在臨床廣泛應用，并且大量臨床資料證明：腹腔鏡下修補潰瘍穿孔與傳統(tǒng)開腹手術同樣安全有效[3]，也是傳統(tǒng)開腹手術的改進。目前，腹腔鏡下修補分為單純穿孔修補及針對小穿孔的醫(yī)用生物纖維蛋白膠及黏合劑修補[4]，現(xiàn)將本科單純穿孔修補開展情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例患者中，男45例，女20例，年齡（50.2±27.8）歲，發(fā)病時間（18.5±5.5）h，有胃鏡確診潰瘍病史25例，60例有上腹部不同程度癥狀病史，46例十二指腸潰瘍穿孔位于十二指腸球部前壁，1例因十二指腸球部后壁穿孔較大鏡下修補困難隨即中轉開腹手術，19例急性胃潰瘍穿孔位于幽門附近胃竇前壁或胃小彎側，22例為空腹穿孔，43例為餐后穿孔，有糖尿病史5例，其中60例術前腹部平片示有膈下游離氣體，其余5例術中腹腔鏡探查明確診斷，所有病例均有突發(fā)性上腹部劍突下或偏右劇烈的疼痛癥狀，體格檢查發(fā)現(xiàn)上腹部壓痛、反跳痛及腹肌緊張、板狀腹等典型的急性腹膜炎表現(xiàn)，患者無幽門梗阻、上消化道出血及感染性休克等嚴重并發(fā)癥。術前行腹部立位平片、選擇性腹腔穿刺、B超、腹部CT、血尿淀粉酶等檢查，白細胞計數(shù)（11～21）×109/L，術中探查潰瘍穿孔直徑約（7±3）mm，腹腔積液（800±600）mL，18例胃潰瘍患者行術中活檢，無惡性病例，52例為Hp陽性。

1.2 手術方法 術前常規(guī)放置胃管、尿管及胃腸減壓，常規(guī)處理后盡早急診手術，采用氣管插管靜脈全麻，取頭高腳低稍左斜仰臥位，三孔法，術者站立患者左側，首先于臍部1 cm切口，建立CO2氣腹（＜12 mm Hg）后置入30度鏡頭探查腹腔，首先清除腹腔、盆腔以及肝臟右葉上下間隙積聚膿液及胃腸內容物較多部位，以便減少毒素吸收，然后尋找穿孔，常見穿孔位于幽門胃竇或胃小彎側及十二指腸球部，或根據(jù)滲液、食物殘渣、膿苔積聚較多及周圍組織炎性水腫較重為病灶所在，修補前先利用吸引器清除病灶周圍表面膿苔，并仔細探查腹腔內臟的異常表現(xiàn)以及胃壁有無腫塊及周圍有無腫大的淋巴結，術中探查如疑為癌性胃穿孔，鏡下不能根治性切除則中轉開腹。如果術中探查考慮為良性穿孔，可于雙側鎖骨中線左右肋緣下分別置入10 mm、5 mm Trocar，所有病例作Hp檢測，根據(jù)穿孔大小及周圍組織水腫情況，用3-0可吸收線間斷或連續(xù)縫合穿孔1～2針，距穿孔約0.5 cm進針自穿孔出針，然后從對側出針，平行縱軸縫合，防止狹窄或修補失敗，鏡下打無張力外科結，并且要注意力度及松緊度，防止縫合打結時導致原穿孔擴大或出血，打結完畢后以大網膜覆蓋，術中發(fā)現(xiàn)為胃穿孔，必須常規(guī)行穿孔潰瘍組織活檢及Hp檢測，修補結束后，繼續(xù)用生理鹽水加甲硝唑沖洗腹腔，清除腹腔間隙內滲液、食物殘渣、膿苔等，以分離鉗擠壓穿孔周圍無液體溢出，近穿孔處務必置腹腔引流，穿刺孔皮內可吸收線縫合，完成修補手術。術后則行持續(xù)胃腸減壓、禁食、制酸（奧美拉唑）、抗感染、糾正水電解質紊亂，營養(yǎng)支持等處理，術后第1天可下床活動，腹腔引流管≥48 h，無引流液即可拔除，胃管待肛門排氣引流量明顯減少且為胃液并有食欲感后再拔出，并可進流質飲食。

2 結果

64例患者腹腔鏡下修補成功，另有1例因十二指腸球后穿孔操作困難即中轉開腹完成手術，腹腔鏡下修補手術時間約為（65±25）min，手術后住院時間（7±2）d，手術后第（3±1）天肛門出現(xiàn)排氣，胃腸道功能漸漸恢復，腹腔引流管無引流后，即可拔除胃管及腹腔引流管，并開始進流質飲食，所有患者術后未出現(xiàn)再漏、出血、腹腔感染及梗阻等并發(fā)癥，穿刺孔一期愈合。出院后經消化內科會診繼續(xù)規(guī)范治療3個月，術后3個月進行隨訪，3個月后58例接受復查胃鏡，55例患者潰瘍病灶已愈合，3例仍輕微水腫及小潰瘍，建義繼續(xù)內科治療并定期復查。

3 討論

穿孔是胃十二指腸潰瘍嚴重并發(fā)癥之一，起病急，除非空腹穿孔超過24 h，并且腹膜炎較輕且局限者可考慮非手術治療外，多數(shù)患者必須行急診手術處理[5]。傳統(tǒng)胃大部切除術可以一次手術同時解決穿孔和潰瘍，所以是過去首選的治療方式[6]，但是，因為是開腹手術，對患者的創(chuàng)傷較大，并可能出現(xiàn)各種術后并發(fā)癥，如切口裂開、感染、出血、吻合口瘺或梗阻、腸粘連梗阻、消化吸收障礙、貧血、返流性食管炎等胃大部切除核心后并發(fā)癥。近些年來，隨著新一代H2受體阻滯劑、質子泵抑制劑等新藥應用于臨床，以及通過對幽門螺旋桿菌的有效治療，90%以上的難治性潰瘍得以治愈[7]，并且，腹腔鏡單純縫合修補術操作簡單，費時較少，效果可靠，是治療胃十二指腸潰瘍穿孔較理想的手段[8]。因此，腹腔鏡下穿孔修補結合術后系統(tǒng)的內科藥物治療已是目前胃十二指腸潰瘍穿孔的首選治療方式。

3.1 腹腔鏡下修補胃十二指腸潰瘍穿孔手術具有明顯的優(yōu)越性[9]，主要表現(xiàn)在：（1）腹腔鏡屬微創(chuàng)手術，則創(chuàng)傷小，只有三個小穿刺孔，術后愈合快，無切口瘢痕，腹壁美觀，避免了切口裂開或感染等并發(fā)癥。（2）腹腔鏡手術手不進入腹腔操作，對腹腔內臟器干擾少，因此術后胃腸功能恢復快，肛門排氣早，進食早，恢復快，尤其老年患者更能體現(xiàn)[10]。（3）腹腔鏡手術視野大，可探查到整個腹腔，兼顧診斷與治療，防止漏診，另外，腹腔清洗徹底，手術后發(fā)生腸粘連、腸梗阻、腹腔感染等并發(fā)癥幾率也明顯減少。（4）隨著腹腔鏡技術的成熟，在修補穿孔的同時，還可同時行選擇性胃迷走神經切斷術，對潰瘍病的治療效果更為明顯。（5）腹腔鏡技術成熟后手術時間不會超過傳統(tǒng)開腹手術，因此，腹腔鏡下進行胃十二指腸急性穿孔的修補手術，不但能夠完成穿孔的修補，更重要的是能夠充分利用腹腔鏡探查視野廣的優(yōu)勢，徹底地清除腹腔間隙內的炎性積液，減輕腹腔內感染程度，改變患者的急癥應激狀態(tài)，具有診斷和治療的雙重作用。

3.2 應嚴格掌握手術適應證，通過臨床體會，腹腔鏡下修補胃十二指腸潰瘍急性穿孔的適應證筆者認為有：（1）胃十二指腸潰瘍急性穿孔，時間在24 h以內，患者全身情況良好能耐受腹腔鏡手術及全麻插管操作；（2）無合并大出血、幽門梗阻并發(fā)癥及非癌性穿孔者；（3）選擇無頑固或伴有嚴重潰瘍并發(fā)癥病史的患者、術前無感染性休克或無上腹部大手術且術后有粘連病史者；（4）潰瘍穿孔病灶較小者（一般直徑＜1.0 cm），并且非十二指腸球部后壁穿孔，本組1例因十二指腸球部后穿孔使鏡下操作極其困難而中轉開腹；（5）該術式更適用于術前沒有明確診斷的患者，因為它能夠借助腹腔鏡的探查優(yōu)勢以避免術前因病變部位的不確定而致腹部切口選擇的難度，從而避免了術中的漏診。

3.3 尋找穿孔的技巧和操作注意點：腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補手術步驟少，操作相對簡單，只要掌握了在腔鏡下的縫合操作技術，就可以利用腹腔鏡手術操作，但是，由于腹腔污染重，胃十二指腸壁水腫明顯、周圍粘連、穿孔較小而被纖維蛋白膜暫時堵塞不易發(fā)現(xiàn)時，筆者的經驗是：（1）首先根據(jù)好發(fā)部位尋找穿孔，因為胃十二指腸穿孔多見胃竇部小彎側及幽門前壁或十二指腸球部前壁[11]。（2）根據(jù)病灶尋找穿孔位，因為穿孔處往往有較多膿苔積聚，周圍組織水腫較重，有時可看到胃腸內容液或食物殘渣積聚較多。（3）根據(jù)滲出胃內容液判斷穿孔部位，先將網膜或肝臟面的粘連稍微分開，然后按壓胃體，可見穿孔處胃腸內容溢出則可確認。另外，手術操作過程中也應注意以下幾點：（1）胃潰瘍穿孔患者必須常規(guī)取穿孔潰瘍組織行術中病理，特別是術中發(fā)現(xiàn)胃潰瘍較大以及年齡較大者，必須排除癌性穿孔方可進行修補，另外，還需行術中胃幽門螺桿菌（Hp）染色試劑盒-硼酸亞甲藍法做Hp密度半定量測定，給術后規(guī)范治療提供依據(jù)。（2）為了保證修補一次成功，縫合時需從潰瘍穿孔邊緣正常組織處進針，從穿孔處出針，再從對側正常組織出針，進出針的力度適當及順方向，以免造成組織撕裂穿孔增大致修補失敗或術中出血。（3）對于簡單的小穿孔，只要全層縫合一針，縫閉穿孔即可，穿孔較大則需縫合2～3針或連續(xù)縫合，穿孔處網膜填塞或表面覆蓋大網膜打結固定。（4）術中使用可吸收線縫合，因為有報道可以減少術后縫線的殘留反應，術后胃鏡隨訪可以見到縫線可以完全吸收脫落[12]。（5）胃十二指腸穿孔時并發(fā)急性化膿性腹膜炎，漿膜面充血水腫，CO2氣體吸收加快，所以腹腔鏡修補時氣腹壓宜控制在＜12 mm Hg以下，也可以避免因壓力過高發(fā)生細菌移位和內毒素血癥，減少二氧化碳氣腹對呼吸功能影響及二氧化碳經腹膜吸收引起高碳酸血癥的機會[13]，尤其對老年患者慎重。（6）穿孔修補完成后，可用大量生理鹽水反復沖洗腹腔以清除食物殘渣、腹腔積液，并進行手術器械及術者手套更換，減少腹腔感染幾率[14]，術后必須行消化內科規(guī)范化治療，定期復查胃鏡以了解潰瘍愈合情況及隨時調整治療方案。

總之，在腹腔鏡下進行胃十二指腸潰瘍穿孔的修補，是因為利用了腹腔鏡這一高科技手段，具有手術視野廣且清晰的特點、手術微創(chuàng)損傷小、術后痛疼輕、腹壁美觀、恢復快、安全性高、并發(fā)癥少，并兼顧診斷與治療等優(yōu)點，并且，可徹底清理腹盆腔間的積液，減少了術后形成腹腔及盆腔膿腫及粘連等并發(fā)癥。筆者認為：手術操作必須有個學習曲線，如術中發(fā)現(xiàn)為十二指腸后壁穿孔或惡性穿孔，一旦操作困難，超過術者的處理能力，則應及時中轉開腹，并且，只要嚴格掌握手術適應證，腹腔鏡手術縫合操作技巧及術后消化內科規(guī)范治療，就能達到安全滿意的治療效果[15]，值得在具有腹腔鏡技術的基層醫(yī)院臨床推廣。

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Experience on Laparoscopic Repair of GastroduodenaI UIcer Perforation

/HUANG Ming-fu，WU Wenhua，ZENG Yin-kai.//MedicaI Innovation of China，2014，11（23）：130-132

Objective：To investigate the repair safety， feasibility and efficacy of gastric ulcer perforation in the primary hospital laparoscopic.Method：The clinical data of 65 cases of laparoscopic repair of acute perforated gastric ulcer from January 2006 to January 2014 were retrospectively analyzed.ResuIt：64 patients under laparoscopic repair were successful， one case of duodenal perforation after ball completed laparotomy due to operational difficulties， laparoscopic surgical repair time was（65±25）min，hospital stay after surgery was（7±2）d.All patients had no further leakage after repair failure，bleeding，infection of the abdominal cavity and puncture holes，and adhesions gastroduodenal obstruction obstruction or other complications，and all were primary healing， patients were cured and were given gastroenterology standard treatment after discharge.ConcIusion：Laparoscopic repair of acute perforated gastric ulcer have little surgical trauma，light postoperative pain，less bleeding，beauty，light abdominal interference，wash thoroughly，early intestinal exhaust，rapid recovery and less concurrent infection disease，and definite diagnosis and treatment，etc. It is safe，reliable，simple operation，it is easy to popularize in primary hospitals.

Laparoscopic； Gastroduodenal ulcer； Perforation repair

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.23.045

2014-02-15） （本文編輯：陳丹云）

①江西省安?？h人民醫(yī)院 江西 安福 343200

黃明福

First-author’s address：The PeopIe’s HospitaI of Anfu County， Anfu 343200，China