單純輕度尿檢異?；颊叩呐R床和腎臟病理分析

王淑君 許仕超 陶靜莉 劉華鋒 劉偉敬

隨著社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提高以及民眾自我保健意識(shí)的不斷提高，單純性輕度尿檢異常（即無(wú)癥狀性血尿或/和輕微蛋白尿）患者無(wú)論在社區(qū)門(mén)診和腎病?？崎T(mén)診均已越來(lái)越常見(jiàn)，這些患者經(jīng)影像學(xué)等檢查排除了腎結(jié)石、腎結(jié)核、尿路感染、腫瘤、出血性疾病、血管畸形等非腎小球疾病所致的尿檢異常后，是否能診斷為腎小球疾病，是否需要進(jìn)一步診治，如果不治療，是否會(huì)發(fā)展成為嚴(yán)重的腎臟疾病，甚至發(fā)展至終末期腎臟?。‥SRD）等等。這個(gè)問(wèn)題不但長(zhǎng)期困擾著醫(yī)生，同時(shí)也困擾著患者本人。本研究對(duì)本中心近年因尿檢異常而行腎活檢的患者的臨床和病理資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本中心2009年1月-2012年12月因單純尿檢異常而接受腎臟活檢的77例患者的臨床和病理資料，所有患者至少有不同時(shí)間段3次尿檢異常，且均只表現(xiàn)為單純性輕度蛋白尿和/或鏡下血尿。所有患者腎活檢前均行影像學(xué)等相關(guān)檢查排除了腎結(jié)石、腎結(jié)核、尿路感染和泌尿系統(tǒng)腫瘤等非腎性因素所致的尿檢異常；排除了高血壓和糖尿病等全身性疾病引起的尿檢異常，除去資料不齊全或腎活檢取材達(dá)不到要求的患者。除尿檢異常外，臨床上無(wú)水腫、高血壓、貧血的表現(xiàn)，無(wú)尿素氮（BUN）和血肌酐（Scr）升高等腎臟損害的臨床表現(xiàn)，無(wú)皮疹、脫發(fā)和關(guān)節(jié)痛等繼發(fā)性腎臟病表現(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）輕度尿檢異常標(biāo)準(zhǔn)：24 h upQ≤1000 mg/d，或尿鏡下紅細(xì)胞≥3個(gè)/HP，無(wú)鏡下血尿；（2）無(wú)貧血標(biāo)準(zhǔn)：血紅蛋白（Hb）≥110 g/L；（3）無(wú)腎功能損害標(biāo)準(zhǔn)：Scr<110 μmol/L、BUN<7 mmol/L；（4）無(wú)低蛋白血癥標(biāo)準(zhǔn)：血清白蛋白（ALB）≥35 g/L；（5）無(wú)高血壓標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≤140 mm Hg且舒張壓≤90 mm Hg。77例患者中男36例，女41例，男：女為0.87：1；平均年齡（31.5±14.4）歲；24 h upQ（425.5±273.7）mg/d；ALB（43.7±5.41）g/L；Scr（69.1±18.4）μmol/L；BUN（4.6±1.0）mmol/L；Hb（132±12）g/L；收縮壓（121±13）mm Hg，舒張壓（75±9）mm Hg。根據(jù)腎臟病理結(jié)果將患者分IgAN組53例、非IgAN組13例及基本正常組11例。

1.2 臨床資料采集 記錄所有患者接受腎活檢時(shí)的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，具體內(nèi)容如下：年齡、性別、血壓（BP）、是否有肉眼血尿、尿常規(guī)、Hb、24 h upQ、Scr、BUN 等。

1.3 腎臟病理檢查 所有患者接受在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎活檢術(shù)，活檢腎組織小球數(shù)小于10個(gè)者認(rèn)為腎活檢不成功而排除，所獲腎活檢標(biāo)本分別行冰凍切片和石蠟切片。冰凍切片行免疫熒光IgG、IgA、IgM、C3、C4、Clq、FRA和乙肝相關(guān)標(biāo)記物染色后在熒光顯微鏡下觀察相應(yīng)免疫標(biāo)記的沉積情況；石蠟切片行常規(guī)脫水、包埋和切片后行HE、PAS、PAM及Masson染色，在光鏡下觀察組織病變。參考WHO（1982）腎小球疾病組織學(xué)分型方案及WHO（1995）腎小球疾病組織學(xué)分型修訂方案分類[1-2]。

1.4 觀察指標(biāo) 比較三組患者的年齡、性別、BP、Hb、24 h upQ、Scr、BUN等指標(biāo)的差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x-±s）表示，組間比較采用方差分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎臟病理類型分布 77例患者中，腎臟病理改變基本正常11例，占14.3%；IgA腎?。↖gAN）53例，占68.8%；非IgAN腎臟疾病13例，占16.9%，其中慢性腎小管-間質(zhì)損傷5例，占6.5%；系膜增生性腎小球腎炎3例，占3.9%，膜性腎病3例，占3.9%，增生硬化性腎小球腎炎2例，占2.6%（圖1）。

2.2 三組各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較 基本正常組的發(fā)病年齡、24 h upQ均小于IgAN組和非IgAN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組Scr、BUN、Hb、收縮壓及舒張壓均存在差異，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

臨床表現(xiàn)蛋白尿、血尿突出的患者往往可以引起醫(yī)生的重視，能早期經(jīng)腎活檢得到及時(shí)的診斷及治療[3]。但對(duì)臨床表現(xiàn)為蛋白尿伴或不伴腎小球源性血尿無(wú)高血壓、水腫、腎功能損害，僅臨床表現(xiàn)輕微的腎小球患者，病理輕微、預(yù)后良好，很少發(fā)生腎功能損害，是否應(yīng)該接受腎活檢仍存在爭(zhēng)議[4]。近年國(guó)內(nèi)外報(bào)道孤立性蛋白尿和血尿，特別是癥狀持續(xù)患者的病理組織均有不同程度的腎臟損害[5-9]。但對(duì)輕度蛋白尿伴或不伴血尿腎病理情況仍未見(jiàn)報(bào)道，本研究通過(guò)對(duì)77例臨床表現(xiàn)為單純性輕度蛋白尿和/或鏡下血尿患者的腎活檢病理進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)約4/5以上患者存在腎臟疾病，并且腎臟病理表現(xiàn)不一定輕微，提示單純性輕度蛋白尿和/或鏡下血尿患者大部分存在腎臟疾病。值得重視的是，本組約3/5患者腎活檢結(jié)果為IgAN，眾所周知，IgAN仍是我國(guó)尿毒癥的首要病因，約20%～25%的IgAN在經(jīng)20～25年后緩慢發(fā)展至ESRD，即使臨床表現(xiàn)輕微的IgAN也可能進(jìn)展[10-13]。Szeto等[14]對(duì)72例腎小球源性血尿或/和伴有輕度蛋白尿的IgA腎病患者進(jìn)行了7年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，44%的患者出現(xiàn)病情進(jìn)展，表現(xiàn)為尿蛋白量>1 g/d、高血壓、腎功能損害。因此，臨床表現(xiàn)輕微并不能說(shuō)明腎臟病理改變輕微，而腎臟病理病變程度才是預(yù)測(cè)腎臟病進(jìn)展最強(qiáng)的預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因子[3]。因此，對(duì)于持續(xù)單純性輕度蛋白尿和/或鏡下血尿患者應(yīng)及早行腎活檢、明確診斷，并依病理結(jié)果早期給予干預(yù)處理。

表1 三組各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較（±s）

表1 三組各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較（±s）

組別 年齡（歲） 24 h upQ（mg/d） Scr（μmol/L） BUN（mmol/L） Hb（g/L） 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg）基本正常組（n=11） 22±11 194.9±153.6 62.3±23.0 4.67±1.02 127±8 112±11 73±11 IgAN 組（n=53） 32±13 473.2±262.8 69.6±15.8 4.62±0.98 133±12 122±12 76±9非 IgAN 組（n=13） 39±17 426.1±296.9 73.0±22.2 4.41±0.88 133±12 123±15 75±10 P值 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

尿蛋白排泌量是預(yù)測(cè)慢性腎臟病進(jìn)展的極其重要的預(yù)測(cè)因子，國(guó)內(nèi)呂繼成等[15]對(duì)248例臨床表現(xiàn)為單純血尿或/和伴有輕微蛋白尿IgAN患者采用多因素回歸分析法進(jìn)行病理?yè)p傷的危險(xiǎn)因素評(píng)估，發(fā)現(xiàn)尿蛋白是腎臟病理?yè)p傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且隨著尿蛋白量的增加，腎臟病理?yè)p傷偏重的危險(xiǎn)性也逐漸增加。本研究根據(jù)腎臟病理把77例患者分IgAN組、非IgAN組及基本正常組，結(jié)果同樣也顯示腎臟病理基本正常的患者24 h upQ較低（<200 mg），而腎臟病理明確提示腎臟疾病患者（IgAN組）24 h upQ較高（>450 mg），BUN及Scr等其他指標(biāo)對(duì)鑒別腎臟是否存在病理改變均沒(méi)有意義。因此，從本組分析結(jié)果可以這樣認(rèn)為，當(dāng)單純尿檢異?；颊?4 h upQ<200 mg時(shí)可可暫不行腎活檢，繼續(xù)觀察，而當(dāng)24 h upQ>450 mg時(shí)則應(yīng)當(dāng)盡早行腎活檢明確病理。

綜上所述，單純輕度尿檢異常患者大部分是存在腎臟疾病的，在條件許可情況下，應(yīng)及早行腎活檢明確診斷并針對(duì)性治療，特別是24 h upQ>450 mg尤應(yīng)如此。

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