經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療多發(fā)性骨髓瘤的臨床療效

黃海汛，范海泉，陳 銘，楊 帆，劉江川

多發(fā)性骨髓瘤( multiple myeloma, MM)為起源于漿細(xì)胞的原發(fā)惡性骨腫瘤，多位于脊柱、顱骨和肋骨，常見于60歲以上的老年人，主要表現(xiàn)為骨質(zhì)的破壞與吸收。多發(fā)性骨髓瘤患者一般采用聯(lián)合化療，同時(shí)使用放療和免疫治療，對(duì)于因骨質(zhì)破壞而發(fā)生病理性骨折的患者應(yīng)采取外科手術(shù)干預(yù)以緩解患者疼痛，提高患者生存質(zhì)量，而填充椎體骨質(zhì)缺損是治療多發(fā)性骨髓瘤椎體病變的一個(gè)重要重要手段。2009年3月～2012年3月本院采用經(jīng)皮椎體成形術(shù) (percutaneous vertebroplasty， PVP) 治療18例多發(fā)性骨髓瘤椎體病理性骨折患者，療效良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者共18例，男11例，女7例；年齡 49～73 歲，平均61.1 歲。共66個(gè)椎體(胸椎28個(gè)、腰椎38個(gè))，發(fā)生病理性骨折的椎體共18個(gè)，其中胸椎8個(gè)，腰椎10個(gè)，病變累及3個(gè)節(jié)段者8例,4個(gè)節(jié)段者8例，5個(gè)節(jié)段者2例。入院時(shí)所有患者均有不同程度的胸腰背部疼痛，視覺模擬量表(visual analog scale, VAS)評(píng)分[1]6.0～10. 0 分，平均 8.2 分。2例在術(shù)前曾接受過放療，所有患者采用改良M2方案+A干擾素化療6個(gè)周期,其用量及用法均按常規(guī)，化療間歇期配合雙膦酸鹽治療，但腰痛改善不明顯。以上均依據(jù)臨床表現(xiàn)、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查、骨骼X線攝片、免疫球蛋白定量、尿本周氏蛋白定性、血、尿本周氏蛋白電泳等檢查確診為MM[2]。術(shù)前常規(guī)行 X線、CT 或 MRI 檢查以明確受累椎體的部位及數(shù)量、椎體的塌陷程度、椎體后壁的完整性、是否發(fā)生脊髓受壓及是否侵犯椎弓根等情況。

1.2 治療方法

取俯臥位，采用椎弓根入路,并測(cè)量椎弓根的傾斜角度、穿刺點(diǎn)的棘突旁開距離及穿刺點(diǎn)皮膚至椎弓根的深度，穿刺點(diǎn)位于棘突旁開2～3 cm處。1%利多卡因局麻，在正位透視下，當(dāng)穿刺針抵達(dá)骨皮質(zhì)和進(jìn)針深度未超過椎弓根前緣時(shí)，針尖應(yīng)位于椎弓根透影“牛眼征”之內(nèi)。當(dāng)穿刺針穿透骨皮質(zhì)進(jìn)入椎體時(shí)，用外科錘在側(cè)位透視監(jiān)視下，緩慢將穿刺針尖錘入至椎體前1/3處，此時(shí)正位透視可顯示穿刺針尖已越過椎弓根內(nèi)緣。待穿刺完成后，取出針芯。將骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate, PMMA)抽入注射器，至漿糊狀時(shí)注射，注射時(shí)應(yīng)在側(cè)位透視下全程監(jiān)視，嚴(yán)防PMMA向椎體外滲漏。注射完畢后將穿刺針退至骨皮質(zhì)，插入針芯，旋轉(zhuǎn)穿刺針，避免PMMA將針黏住，在PMMA硬化前拔針，其注射量為其注射量為2～6 mL，胸椎平均為2.5 mL，腰椎平均4.5 mL。注射完畢后15～20 min待PMMA完成聚合反應(yīng)后行胸/腰椎正側(cè)位 X 線片及CT掃描復(fù)查。結(jié)合MRI、骨掃描等影像學(xué)結(jié)果及體征決定責(zé)任椎體，18例66個(gè)椎體PVP治療均一次成功，其中雙側(cè)注射16個(gè)椎體，單側(cè)注射50個(gè)椎體。術(shù)后囑患者1個(gè)月內(nèi)仍以臥床休息為主，支具支持下適當(dāng)活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

疼痛評(píng)價(jià):術(shù)前及術(shù)后1 d、1周、1、3、6個(gè)月分別用VAS評(píng)價(jià)疼痛緩解情況。VAS評(píng)分從0分到10分，0分為無痛，10分為無法忍受的疼痛。功能改善評(píng)價(jià):術(shù)前及術(shù)后1 d、1周、1、3、6個(gè)月分別用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)[3]評(píng)估功能改善程度。同時(shí)觀察術(shù)后患者鄰近椎體是否發(fā)生壓縮性骨折。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用配對(duì)t檢驗(yàn)分析。

2 結(jié) 果

18例患者共66個(gè)椎體(胸椎28個(gè)、腰椎38個(gè))接受手術(shù)治療。手術(shù)椎體數(shù)：3個(gè)椎體8例，4個(gè)椎體8例，5個(gè)椎體2例。所有患者均一次性安全完成手術(shù)。其注射量為2～6 mL，胸椎平均為2.5 mL，腰椎平均4.5 mL(見圖1)。術(shù)后平均隨訪8.2個(gè)月(3～37個(gè)月)。術(shù)后2個(gè)月死亡2例，3～6個(gè)月死亡2例，6～12個(gè)月死亡5例。至末次隨訪，有9例(50%)存活。死亡原因包括疾病進(jìn)展、感染、心功能衰竭等。

術(shù)前患者的平均VAS為8.2分(6～10分)；術(shù)后1 d、1周平均VAS分別為4.1分(3～6分)、2.2分(0～4分)。術(shù)前與術(shù)后各個(gè)時(shí)間段比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，術(shù)后1、3、6月患者疼痛進(jìn)一步減輕。

術(shù)前患者的平均ODI為75.2分(48～94分)；術(shù)后1 d、1周的平均ODI分別為38.8分(28～70分)、36.2分(22～63分)。術(shù)前與術(shù)后各個(gè)時(shí)間段比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后1、3、6月的ODI均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪所有患者疼痛無加重，鄰近椎體均未發(fā)生壓縮性骨折。術(shù)后復(fù)查X線有7例9個(gè)椎體(13.6%)發(fā)生骨水泥滲漏，其中4例為椎旁滲漏，3例為椎間隙滲漏，均無臨床癥狀。未發(fā)現(xiàn)有肺栓塞、傷口感染等并發(fā)癥。

3 討 論

骨痛是MM最常見的臨床癥狀之一，其中以腰骶部疼痛最常見[4]。骨損害為MM特征之一，1/3～2/3患者在確診時(shí)已有骨損害。骨損害以典型的溶骨破壞為特點(diǎn)，多見于顱骨、脊椎骨、肋骨、骨盆和近端長(zhǎng)骨。脊柱是人體承重的重要部位，出現(xiàn)椎體病理性壓縮性骨折是此病的重要特征之一?；熂岸⑺猁}的應(yīng)用雖然可以通過延緩疾病的病理進(jìn)程、抑制破骨細(xì)胞對(duì)骨質(zhì)再吸收減少骨相關(guān)事件的發(fā)生，達(dá)到治療骨髓瘤骨病的作用；但藥物起效相對(duì)較慢，不能糾正椎體壓縮變形及對(duì)神經(jīng)的壓迫，不能有效防止不穩(wěn)椎體的移位。雖然許多患者可以通過放療來緩解疼痛，但由于MM患者骨痛部位彌散，骨質(zhì)破壞范圍大，放療定位困難，且放療后椎體易塌陷，神經(jīng)受壓的危險(xiǎn)性增加等原因?qū)е缕鋺?yīng)用受限。因此，多個(gè)指南均提出，若由于脊椎壓縮性骨折引起腰背部持續(xù)性疼痛，經(jīng)化療、放療和二膦酸鹽等保守治療后緩解不明顯可考慮行PVP。PVP止痛效果迅速，可以有效增強(qiáng)病變的椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性，改善患者活動(dòng)狀態(tài)，且術(shù)中注入的PMMA有一定的止痛作用。MM 的溶骨性破壞與椎體壓縮性骨折所引起的脊柱穩(wěn)定性下降，均可引起機(jī)械性疼痛，腫瘤局部的浸潤和膨脹生長(zhǎng)也可刺激神經(jīng)根與神經(jīng)末梢引起疼痛，經(jīng)臥床休息和服用非甾體類抗炎藥后疼痛常無明顯緩解。PVP 治療椎體轉(zhuǎn)移瘤在穩(wěn)定脊柱、止痛、預(yù)防椎體塌陷和再骨折發(fā)生等方面的優(yōu)點(diǎn)已被認(rèn)同[5]。本組8例患者術(shù)前后1 d、1周VAS及ODI評(píng)分差異顯著 (P<0.01) ，末次隨訪上述指標(biāo)變化不明顯。緩解疼痛療效明顯，極大地提高了患者的生存質(zhì)量。

a～d:術(shù)前正側(cè)位X線片及核磁共振提示 T12～L2及L4椎體破壞 e～g: 術(shù)后正側(cè)位X線片及CT見骨水泥分布良好
a-d: Preoperative radiologic data show T12-L2and L4vertebral body destruction e-g:Postoperative radiologic data show good bone cement distribution
圖1典型病例影像學(xué)資料
Fig.1Radiologic data of a typical patient

該方法首先于1987年由法國學(xué)者Galibert等[6]報(bào)道，由于其創(chuàng)傷小、療效明確、安全可靠，從而逐漸應(yīng)用于椎體轉(zhuǎn)移瘤、椎體血管瘤及骨質(zhì)疏松等引起的壓縮性骨折的治療。MM骨病亦需積極治療，采用雙膦酸鹽可抑制MM的蛋白異戊烯化，抑制破骨細(xì)胞活性并介導(dǎo)凋亡，還可緩解骨痛、預(yù)防病理性骨折及降低高鈣血癥的發(fā)生率。但對(duì)已有椎體病理性壓縮性骨折的患者，常須借助外科手術(shù)治療，術(shù)后需要很長(zhǎng)一段時(shí)間的恢復(fù)期。開放性手術(shù)不適用于不相鄰的多個(gè)椎體骨折[7]。以下幾種無神經(jīng)壓迫癥狀的情況可行 PVP：放療/化療前后疼痛嚴(yán)重，影響正常工作和生活，經(jīng)臥床休息和服用止痛藥后疼痛無明顯緩解者；放療/化療前后雖疼痛不嚴(yán)重，但椎體已塌陷，脊柱穩(wěn)定性下降者；需要行內(nèi)固定治療的患者，先行 PVP 可增加椎體的強(qiáng)度，栓塞部分動(dòng)脈，減少術(shù)中出血[8]。

PVP的并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)而言是比較低的，但也可以發(fā)生比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肺栓塞[9]和脂肪栓塞[10]等。在本組研究中,雖然沒有發(fā)生非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，但是也發(fā)生了骨水泥外漏的相關(guān)并發(fā)癥，有7例9個(gè)椎體(13.3%)發(fā)生骨水泥滲漏。大量的臨床報(bào)道證明，骨水泥注射量或填充程度與發(fā)生骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)有直接的線性關(guān)系。MM 患者發(fā)生病理性骨折的椎體往往溶骨破壞較嚴(yán)重，因此在術(shù)前必須依據(jù) CT 或MRI 對(duì)術(shù)椎的破壞程度進(jìn)行全方面的評(píng)估，同時(shí)術(shù)中注入骨水泥的量應(yīng)較一般骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折注入的量少。有學(xué)者報(bào)道，胸椎注射骨水泥<3 mL，腰椎注射骨水泥<5 mL，既可獲得滿意的效果，又未發(fā)生因骨水泥滲漏而引起的嚴(yán)重并發(fā)癥[11-12]。本組胸椎平均為2.5 mL，腰椎平均4.5 mL。骨水泥滲透率為 13.6%，未出現(xiàn)明顯臨床癥狀，止痛效果良好。

綜上所述，對(duì)條件適應(yīng)者在設(shè)備、器械及技術(shù)條件具備的情況下應(yīng)用PVP治療MM不失為一種有效的方法，但需注意PMMA的滲漏問題，避免脊髓損傷和肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。

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