一期后路病灶清除內(nèi)固定椎體間植骨治療脊柱結(jié)核

孫長惠，鄒 靈，陸 炯，韋明秀

結(jié)核病發(fā)生率近年來有上升態(tài)勢，而脊柱結(jié)核在肺外結(jié)核的發(fā)生率中居首位。近年來脊柱內(nèi)固定技術(shù)的進步，使傳統(tǒng)的結(jié)核病灶清除、植骨手術(shù)可聯(lián)合內(nèi)固定技術(shù)[1-2]，即刻獲得脊柱穩(wěn)定性，有助于結(jié)核的治愈，提高植骨融合率，降低復(fù)發(fā)率。但目前對脊柱結(jié)核的手術(shù)策略及內(nèi)固定的應(yīng)用尚有爭議，本文回顧分析了本院2006年7月～2013年9月間行一期后路病灶清除內(nèi)固定椎體間植骨融合術(shù)治療的脊柱結(jié)核患者資料36例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2006年7月～2013年9月共收治脊柱結(jié)核患者36例，男28例，女8例；年齡為20～61歲，平均41.5歲，病程5個月～4年，平均18個月。病變累及T9～L3。受累椎體單節(jié)段33例，雙節(jié)段3例。臨床表現(xiàn)主要為腰背部疼痛，胸腰椎后凸畸形或伴下肢麻木、無力、疼痛。其中47%(17/36)的患者有午后潮熱、盜汗，3例有神經(jīng)損害癥狀，美國脊髓損傷協(xié)會(American spinal injury association, ASIA)分級[3]B級2例，C級1例。術(shù)前X線、CT、MRI檢查均發(fā)現(xiàn)有椎體破壞、塌陷、椎間隙狹窄或者消失。術(shù)前后凸角5°～38°，平均28.4°。術(shù)前C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein,CRP)為20～35 mg/L，平均26.7 mg/L。所有患者術(shù)前均皮膚完整，無竇道形成。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有病例術(shù)前常規(guī)化驗檢查，胸片、血沉、肝腎功能、CT、MRI，有條件者行T-SPOT檢查，除外活動期肺結(jié)核。手術(shù)前至少4周標(biāo)準(zhǔn)4聯(lián)抗結(jié)核治療(鏈霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇)，待結(jié)核中毒癥狀明顯減輕，血沉降到40 mm/h以下后手術(shù)。3例有神經(jīng)癥狀者治療1周內(nèi)手術(shù)。所有病例給予適當(dāng)營養(yǎng)支持，糾正存在的貧血，低蛋白血癥等。

1.3 手術(shù)方式

患者氣管插管麻醉成功后取俯臥位，取后正中切口，以病灶為中心，顯露兩側(cè)椎板、橫突根及肋橫突關(guān)節(jié)，患椎上下節(jié)段置入椎弓根螺釘，在病變嚴(yán)重側(cè)切除椎板，有椎管內(nèi)壓迫者則切除兩側(cè)椎板，從硬膜側(cè)前方暴露椎間隙，切開后縱韌帶、纖維環(huán)，行徹底病灶清除，吸盡寒性膿液，清除死骨、干酪樣壞死組織，雙氧水、碘伏鹽水、異煙肼反復(fù)沖洗病灶，取自體髂骨，病灶破壞小者行自體髂骨骨粒合并椎間融合器植骨，病灶破壞較大者則用大塊自體髂骨植骨，安裝預(yù)彎鈦棒，矯正后凸畸形，適當(dāng)加壓，擰緊內(nèi)固定裝置，單節(jié)段不用橫向連接器，多節(jié)段則使用橫向連接器。徹底止血，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)放置引流管，48 h內(nèi)拔除；抗生素靜滴5～7 d預(yù)防感染；術(shù)后繼續(xù)標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療18個月。年輕患者可使用止血藥物。術(shù)后密切觀察生命體征及神經(jīng)功能恢復(fù)情況，繼續(xù)行護肝治療，復(fù)查X線片，術(shù)后1周至術(shù)后3個月可佩戴支具下床活動，定期復(fù)查血沉、肝腎功能。手術(shù)前后均攝標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線片，了解后凸角改善情況和植骨位置及融合情況；手術(shù)前后化驗血CRP，了解體內(nèi)炎癥活躍程度。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察患者疼痛、低熱、盜汗和神經(jīng)功能恢復(fù)情況，通過X線片了解內(nèi)固定及植骨融合情況，復(fù)查血沉了解結(jié)核病恢復(fù)情況。治愈標(biāo)準(zhǔn)參考郝定均等[4]的脊柱結(jié)核治愈標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后0.5年結(jié)核癥狀無復(fù)發(fā)；血沉正常；X線片顯示病變椎間學(xué)已骨性愈合；恢復(fù)正常生活及輕量工作3～6個月。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)均順利完成，未出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)時間2.5～3.6 h，術(shù)中出血量450～1 100 mL。全部患者得到隨訪，隨訪18～44個月，平均22個月。自體大塊髂骨植骨9例，椎間融合器椎間植骨+自體髂骨骨粒植骨27例，術(shù)后1年所有患者均實現(xiàn)骨性融合，內(nèi)固定器位置良好。末次隨訪時所有患者均無結(jié)核癥狀復(fù)發(fā)，血沉正常，腰背疼痛完全緩解。3例有神經(jīng)癥狀的患者術(shù)后2個月ASIA分級均恢復(fù)至D級。術(shù)后1年后凸Cobb角為5°～21°，平均11.3°。且與術(shù)后即刻矯正度數(shù)相比無明顯丟失；CRP為0～21 mg/L，平均6.7 mg/L。手術(shù)前后后凸Cobb角及CRP值相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

3 討 論

3.1 抗結(jié)核治療

脊柱結(jié)核治療的基本原則是個體化綜合治療，包括休息、制動、加強營養(yǎng)、抗結(jié)核藥物、手術(shù)治療等。脊柱結(jié)核是結(jié)核菌全身感染的局部表現(xiàn)，原則上抗結(jié)核治療貫穿其治療的全程，最新的研究結(jié)果顯示，結(jié)核病復(fù)發(fā)最主要的原因為多重耐藥菌株的出現(xiàn)以及不科學(xué)、不規(guī)律的結(jié)核藥物化療[5-6]。而術(shù)前正規(guī)抗結(jié)核治療可有效控制結(jié)核中毒癥狀，減少體內(nèi)特別是病灶中結(jié)核菌的數(shù)量，是脊柱結(jié)核治愈的重要環(huán)節(jié)之一。同時，筆者強調(diào)脊柱結(jié)核治療療程為18個月。

表1術(shù)前和術(shù)后1年后凸Cobb角和CRP值

評價方法Evaluation術(shù)前Preoperative術(shù)后1年One year postoperative Cobb角 /(°)Cobb’s angle/(°)28.4± 11.611.3± 6.8CRP/(mg·L-1)26.7 ± 5.26.7 ± 14.6

a:術(shù)前正位X線片示T10,11胸椎結(jié)核，椎體破壞 b: 術(shù)前側(cè)位X線片示椎體高度丟失，脊柱弧度改變，Cobb角28° c: 術(shù)后正位X線片示T9～L2內(nèi)固定穩(wěn)定,位置良好 d: 術(shù)后側(cè)位X線片示T10,11椎體融合，椎體高度恢復(fù)，脊柱曲度恢復(fù)，Cobb角6°

a:Preoperative anteroposterior roentgenograph shows thoracic tuberculosis in T10,11b: Preoperative lateral roentgenograph shows vertebral height is loss and lumbar curvature has been changed, Cobb’s angle is 28° c: Postoperative anteroposterior roentgenograph shows internal fixation system between T9-L2is stable d: Postoperative lateral roentgenograph shows T10,11interbody fusion could be noticed and the vertebral height and lumbar curvature is restored, Cobb’s angle is 6°

圖1典型病例影像學(xué)資料

Fig.1Radiologic data of a typical patient

3.2 手術(shù)方式選擇

脊柱結(jié)核傳統(tǒng)手術(shù)治療方式為病灶清除、植骨，石膏床臥床3個月。隨著脊柱內(nèi)固定技術(shù)的進步，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可一期行內(nèi)固定術(shù)，可選擇前路手術(shù)、后路手術(shù)及前后路聯(lián)合手術(shù)[7-8]，筆者認(rèn)為行內(nèi)固定手術(shù)可即刻獲得脊柱穩(wěn)定性，有效矯正畸形，提高植骨融合率，降低脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)率。本組病例觀察發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定手術(shù)后可即刻獲得穩(wěn)定性，為脊柱融合及結(jié)核病灶的靜止提供了一個良好的力學(xué)環(huán)境。輔助支具的使用可使患者早期下床活動，生活自理，縮短了術(shù)后臥床時間，簡化了術(shù)后的護理，利于患者全身情況的恢復(fù)及肢體功能的康復(fù)。

對于手術(shù)入路的選擇，筆者認(rèn)為具體要看患者病灶節(jié)段數(shù)、畸形嚴(yán)重程度，特別是醫(yī)生臨床操作技能優(yōu)劣，是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。劉鵬等[9]的研究表明所有脊柱結(jié)核內(nèi)固定手術(shù)入路在后凸畸形的矯形角度上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明現(xiàn)代的內(nèi)固定器械在矯正畸形這方面已足以勝任，均能達(dá)到矯形的能力。

腰椎前路手術(shù)對前方病變部位顯露清晰，可直視下徹底清除病灶，解除脊髓及神經(jīng)根的壓迫。前路手術(shù)的解剖較后路復(fù)雜，尤其在L4，5更為明顯，并發(fā)癥相對較多，手術(shù)操作及內(nèi)固定物的置入有一定的難度。后路手術(shù)克服了前路置釘?shù)睦щy，能避免后凸畸形加重，加強融合區(qū)的穩(wěn)定性，融合率較高，手術(shù)簡單，暴露清楚，并發(fā)癥少。一期前后路聯(lián)合手術(shù)存在2個切口，創(chuàng)傷大，出血多。因此筆者認(rèn)為腰椎結(jié)核手術(shù)治療方案應(yīng)根據(jù)患者病灶部位、特點以及術(shù)者的技術(shù)熟練程度等條件制定，不應(yīng)千篇一律。而后路一期病灶清除融合術(shù)具有以下優(yōu)點：首先，腰椎結(jié)核以椎體結(jié)核為主，膿腫位于椎體兩側(cè)，椎板減壓后，在去除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)基礎(chǔ)上，有足夠空間可以經(jīng)椎間隙進行徹底的膿腫和病灶清除，而且文獻[10-13]報道經(jīng)椎間孔入路對胸腰椎結(jié)核進行一期后路病灶清除內(nèi)固定可取得良好療效。其次，經(jīng)椎間隙入路對椎旁局限膿腫等組織可進行徹底清除，小心充分的搔刮及大量生理鹽水的沖洗十分必要，同時輔以藥物放入來控制結(jié)核，且明膠海綿的局部填塞也可保持藥物在局部的濃度。相對于側(cè)前方手術(shù)，該術(shù)式對肌肉、血管的影響較小，而且脊柱外科醫(yī)生對后路術(shù)式更為熟悉。第三，單純后路一期病灶清除術(shù)避免了腰椎前路手術(shù)對椎旁大血管的騷擾，有效降低了術(shù)中大出血的風(fēng)險，并且患者手術(shù)時間、住院時間均縮短，術(shù)后可以較早進行功能鍛煉。需要指出的是：雖然前路病灶清除術(shù)對于腰椎結(jié)核手術(shù)更加直接，但是隨著脊柱外科技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)后路截骨矯形術(shù)已經(jīng)被越來越多的脊柱外科醫(yī)生所掌握，且后路結(jié)核病灶清除術(shù)同樣可以達(dá)到前路病灶清除術(shù)的效果。

總之，在規(guī)則應(yīng)用有效的抗結(jié)核藥物前提下，一期后路經(jīng)椎間隙病灶清除內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核可以取得滿意的療效，術(shù)后患者的腰背疼痛得到明顯改善，臨床實踐也證明了其有效性。本研究病例數(shù)較少、隨訪時間較短，遠(yuǎn)期療效仍有待進一步觀察。

參考文獻

[1] Moon MS, Woo YK, Lee KS, et al. Posterior instrumentation and anterior interbody fusion for tuberculous kyphosis of dorsal and lumbar spines[J]. Spine (Phila Pa 1976), 1995, 20(17):1910-1916.

[2] Yilmaz C, Selek HY, Gürkan I, et al. Anterior instrumentation for the treatment of spinal tuberculosis[J]. J Bone Jiont Surg(Am), 1999, 81(9):1261-1267.

[3] American Spinal Injury Association. Standards for neurological classification of spinal injury patients[M]. Chicago: American Spinal Injury Association,1992.

[4] 郝定均, 溫世明, 何思敏, 等. 前路一期病灶清除植骨內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核的療效觀察[J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2003, 13(11):652-655.

[6] McGreevy J, Jean Juste MA, Severe P, et al. Outcomes of HIV-infected patients treated for recurrent tuberculosis with the standard retreatment regimen[J]. Int J Tuberc Lung Dis, 2012, 16(6):841-845.

[7] 王文軍, 姚女兆. 脊柱結(jié)核手術(shù)治療個體化選擇內(nèi)固定節(jié)段[J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2011, 21(10):796.

[8] Lee TC, Lu K, Yang LC, et al. Transpedicular instrumentation as an adjunct in the treatment of thoracolumbar and lumbar spine tuberculosis with early stage bone destruction[J]. J Neurosurg, 1999, 91(2 Suppl):163-169.

[9] 劉鵬, 蔣暉, 瞿東濱, 等. 胸椎和腰椎脊柱結(jié)核手術(shù)入路術(shù)式選擇研究[J]. 中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2013, 42(3):253-256.

[10] Zhang H, Sheng B, Tang M, et al.One stage surgical treatment for upper thoracic spinal tuberculosis by internal fixation, debridement, and combined interbody and posterior fusion via posterioronly approach [J]. Eur Spine J, 2013, 22(3):616-623.

[11] Zhang HQ, Lin MZ, Ge L, et al. Surgical management by one-stage posterior transforaminal lumbar debridement, interbody fusion, and posterior instrumentation for lumbo-sacral tuberculosis in the aged[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2012, 132(12):1677-1683.

[12] Garg B, Kandwal P, Nagaraja UB, et al. Anterior versus posterior procedure for surgical treatment of thoracolumbar tuberculosis: A retrospective analysis[J]. Indian J Orthop, 2012, 46(2):165-170.

[13] Pang X, Wu P, Shen X, et al. One stage posterior transforaminal lumbar debridement, 360° interbody fusion, and posterior instrumentation in treating lumbosaeral spinal tuberculosis [J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2013, 133(8):1033-1039.