單側(cè)穿刺椎體后凸成形術(shù)治療高齡骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

袁 帥,蘇慶軍,劉 鐵,原 威,陳 光,海 涌

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)是骨質(zhì)疏松最常見的并發(fā)癥，OVCF可導(dǎo)致慢性下腰痛、身體高度的丟失、脊柱后凸、活動(dòng)能力的喪失和情緒抑郁，也可能影響肺功能，臥床休息、支具外固定和鎮(zhèn)痛藥雖然有助于緩解疼痛，但是對于那些高齡孱弱的老人，長時(shí)間活動(dòng)喪失可能會(huì)增加肺炎、褥瘡、下肢靜脈血栓和死亡的發(fā)生率[1]。傳統(tǒng)的減壓固定術(shù)式因?yàn)楦啐g老人伴發(fā)多種內(nèi)科疾病難以耐受或因?yàn)楣琴|(zhì)疏松導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)和鄰近節(jié)段椎體骨折。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty， PKP)采用局部麻醉、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后即刻緩解疼痛，恢復(fù)椎體高度、恢復(fù)活動(dòng)快、改善生活質(zhì)量[2]，成為治療OVCF的首選術(shù)式。2011年1月～2013年6月，本院采用單側(cè)PKP治療高齡胸腰椎OVCF 58例共65個(gè)椎體，取得了滿意的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2013年6月采用PKP治療高齡胸腰椎OVCF 58例共65個(gè)椎體,男18例(18個(gè)椎體)，女40例(47個(gè)椎體)，平均年齡78.1歲(75～87歲)；致傷原因均為低能量型損傷，腰背部持續(xù)疼痛,無脊髓、神經(jīng)損傷表現(xiàn)；受傷至手術(shù)時(shí)間3～35 d，平均10.2 d。傷椎分布節(jié)段：T6～L4,其中58個(gè)椎體為T10～L2。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①自行跌倒所致的低能量損傷；②無脊髓或馬尾神經(jīng)損傷表現(xiàn)；③MRI或CT顯示椎體后壁完整或無骨折塊突入椎管；④MRI顯示傷椎T2像及脂肪抑制序列像呈現(xiàn)高信號(hào)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①車禍等所致高能量損傷；②>5周的陳舊性骨折且疼痛已緩解者；③有脊髓或馬尾神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)；④MRI或CT顯示傷椎疑有腫瘤或炎癥改變。所有患者術(shù)前行雙能X線骨密度檢測，記錄腰椎骨密度T值。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位， C形臂X線機(jī)透視定位傷椎椎弓根體表投影并做標(biāo)記，利用手術(shù)床進(jìn)行體位復(fù)位。消毒鋪巾，局部浸潤麻醉后，采用單側(cè)經(jīng)椎弓根入路，C形臂X線機(jī)透視監(jiān)視下，選擇傷椎椎弓根的外上方(左側(cè)10點(diǎn)，右側(cè)2點(diǎn))位置做為穿刺針的骨質(zhì)入針點(diǎn)：在正位像位于椎弓根投影的外上緣，側(cè)位像位于椎弓根投影的后緣；在穿刺針尖端在正位像接近或達(dá)到椎弓根投影的內(nèi)緣、側(cè)位像達(dá)到椎體后緣時(shí)，沿導(dǎo)針植入工作套管，使其前端距椎體后壁5 mm左右，通過工作套管插入鉆頭，其尖端距椎體前壁5 mm左右處停止。置入球囊擴(kuò)張系統(tǒng)，C形臂X線機(jī)透視下擴(kuò)張球囊；在椎體高度恢復(fù)滿意或球囊在椎體內(nèi)成扁平狀時(shí)停止擴(kuò)張。取出球囊，調(diào)制聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate, PMMA)骨水泥近黏稠狀態(tài)前利用推進(jìn)管將PMMA骨水泥注入傷椎。C形臂X線機(jī)透視監(jiān)視骨水泥有無滲漏，在骨水泥填充滿意或出現(xiàn)骨水泥滲漏時(shí)，停止骨水泥注入，詢問和觀察患者下肢運(yùn)動(dòng)、感覺變化。記錄骨水泥注入量，待骨水泥硬化后旋轉(zhuǎn)骨水泥推進(jìn)管后拔出工作套管。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后第1天,拍攝正側(cè)位X線片，觀察骨水泥在椎體內(nèi)的分布和椎體高度恢復(fù)的程度，佩戴支具下地活動(dòng)，對患者使用鈣劑、骨化三醇、阿侖膦酸鈉、鮭魚降鈣素等進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松的治療。

1.4 評價(jià)方法

術(shù)中記錄骨水泥滲漏情況；術(shù)前和術(shù)后第2天進(jìn)行視覺模擬量表(visual analog scale, VAS)評分[3]、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)[4]以及傷椎高度進(jìn)行療效評價(jià)，最后隨訪時(shí)記錄傷椎高度、傷椎有無再骨折和鄰近椎體骨折情況。

椎體相對高度測量方法：椎體相對高度=(實(shí)測高度/參考高度)×100%；參考高度=(傷椎上位椎體高度+傷椎下位椎體高度)/2；所有測量指標(biāo)由兩位脊柱外科醫(yī)師單獨(dú)完成，結(jié)果取平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

本組58例共65個(gè)椎體經(jīng)單側(cè)經(jīng)皮穿刺成功完成椎體后凸成形術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間25 min(20～35 min)，骨水泥注入量平均4.1 mL(2.0～5.5 mL)；術(shù)前腰椎平均骨密度T值為-2.7(-1.8～-3.7)。隨訪時(shí)間平均17.8個(gè)月(6～36個(gè)月)。術(shù)后患者腰背痛得到明顯緩解，脊柱功能和生活年齡得到顯著改善。術(shù)后2 d VAS評分由術(shù)前8.21±0.72下降到2.94±0.83，術(shù)后2 d ODI由術(shù)前(81.02±7.24)%下降到(27.35±6.11)%，術(shù)前和術(shù)后2 d傷椎前緣相對高度分別為(70.75±5.31)%和(82.14±4.90)%，術(shù)前和術(shù)后2 d傷椎中部相對高度分別為(71.72±4.54)%和(84.46 ±4.51)%；術(shù)后2 d各指標(biāo)與術(shù)前對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪傷椎前緣相對高度為(80.83±5.14)%，傷椎中部相對高度為(82.65±6.20)%，與術(shù)后2 d 對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

本組患者無癥狀性骨水泥滲漏5例5個(gè)椎體，滲漏率為7.69%,滲漏部位椎間隙1例、椎弓根內(nèi)2例、椎體側(cè)壁2例。無脊髓神經(jīng)損傷、血管栓塞、費(fèi)栓塞、感染及心腦血管意外等并發(fā)癥發(fā)生，隨訪中發(fā)現(xiàn)傷椎再骨折3例3個(gè)椎體，因患者無明顯腰痛，佩戴支具非手術(shù)治療；鄰近椎體骨折4例4個(gè)椎體,已行PKP治療。

a, b:術(shù)前正側(cè)位X線片 c: CT示L1OVCF d: MRI T2加權(quán)像示L1椎體內(nèi)高信號(hào) e: 術(shù)中球囊擴(kuò)張后正位 f: 術(shù)中球囊擴(kuò)張后側(cè)位 g,h: 術(shù)后2 d正側(cè)位X線片 i,j: 術(shù)后12個(gè)月正側(cè)位X線片

a, b: Preoperative anteroposterioral and lateral X-ray films c: CT shows OVCF of L1d: MRI T2WI shows high-intensity zone of L1e: Intraoperative anteroposterioral view of balloon kyphon kyphoplastyly f: Intraoperative lateral view of balloon kyphon kyphoplastyly g,h: Postoperative 2 d anteroposterioral and lateral X-ray films i,j: Postoperative 12 months anteroposterioral and lateral X-ray films

圖1典型病例影像學(xué)資料(L1OVCF)

Fig.1Radiologic data of a typical patient(L1OVCF)

3 討 論

OVCF是骨質(zhì)疏松的最常見并發(fā)癥之一，隨著年齡的增長，其危險(xiǎn)性也在增加，在美國和歐洲，50～54歲婦女和65～69歲婦女的骨質(zhì)疏松發(fā)生率分別為0.4%～0.6%、1.2%～1.3%；85歲及其以上年齡的婦女骨質(zhì)疏松發(fā)生率高達(dá)2.9%～3.8%[5]。每年全世界大約有150萬新發(fā)病患者受此影響[6]。非手術(shù)治療如鎮(zhèn)痛藥物、佩戴支具、臥床休息等雖然可以緩解疼痛，但是顯著地限制了患者的活動(dòng)范圍，降低了患者的生活質(zhì)量。OVCF除了腰背痛外，還包括椎體壓縮導(dǎo)致脊柱后凸、睡眠障礙、畏懼跌倒導(dǎo)致新發(fā)骨折而有意限制自主活動(dòng)、自信心喪失、甚至出現(xiàn)焦慮乃至抑郁的心理狀態(tài)。上述癥狀加重后，胸腰椎的限制性運(yùn)動(dòng)可能減弱呼吸功能和消化功能進(jìn)而引起體重減輕，簡單的生活運(yùn)動(dòng)越來越困難，最終可能引起孤獨(dú)，OVCF增加了死亡的風(fēng)險(xiǎn)性。PKP在治療胸腰椎OVCF中廣泛應(yīng)用[2,7]。PKP與非手術(shù)治療對比研究結(jié)果表明：PKP術(shù)后2年患者腰背痛和術(shù)后生活功能較對照組有顯著性差異，尤其術(shù)后1年疼痛緩解和生活活動(dòng)能力明顯改善，PKP術(shù)后2年隨訪新發(fā)OVCF與對照組比較沒有顯著性差異[8]。Lau 等[9]回顧性報(bào)告1997～2004年97142例OVCF組與428956例正常對照組死亡率的對比研究，OVCF組的死亡率是對照組的2倍，OVCF組3年、5年、7年隨訪死亡率分別為46%、69%和90%；對照組3年、5年、7年隨訪死亡率分別為22%、36%和48%。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebraplasty, PVP)或PKP對OVCF患者的死亡率又有什么影響呢？Edidin等[10]報(bào)告858978例OVCF患者，其中182946例患者接受PVP、4950例患者接受PKP。4年后隨訪PVP或PKP組患者存活率61%，非手術(shù)組患者存活率50%，差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。對高齡胸腰椎OVCF患者，由于伴發(fā)的內(nèi)科疾病較多，首先選擇非手術(shù)治療，如果患者不能耐受疼痛，應(yīng)該積極選擇PKP治療，迅速緩解疼痛，改善生活功能。

單側(cè)PKP還是雙側(cè)PKP對改善椎體生物力學(xué)特性和恢復(fù)椎體高度無明顯差異[11]；單側(cè)PKP與雙側(cè)PKP的臨床療效相同[12]。單側(cè)PKP即可減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)穿刺的并發(fā)癥，又可降低術(shù)中患者和術(shù)者的輻射量。本組患者均采用單側(cè)入路PKP。高齡患者骨質(zhì)疏松較重，正確的穿刺位置進(jìn)針過程中基本無阻力，若出現(xiàn)阻力，停止穿刺，X線透視仔細(xì)觀察穿刺針的位置進(jìn)行調(diào)整，避免穿透椎弓根內(nèi)壁，進(jìn)而穿破硬脊膜損傷脊髓和神經(jīng)根，同時(shí)在穿刺過程中要緩慢進(jìn)針，密切與患者溝通，詢問患者有無腰痛和下肢痛，如果腰痛較重，停止穿刺，給予適量局部麻醉，因?yàn)楦啐g患者對疼痛不能耐受時(shí)，與術(shù)者的配合不如年齡較輕(<75歲)者，會(huì)自動(dòng)調(diào)整體位，影響穿刺的安全性。穿刺時(shí)適當(dāng)加大穿刺針的外展角度，使穿刺針尖端盡可能接近椎體中線。有利于骨水泥均勻分布。本組患者均采用單側(cè)PKP，順利完成手術(shù)，取得滿意療效。

骨水泥滲漏是PKP手術(shù)的主要并發(fā)癥，常見的滲漏部位為椎旁軟組織、椎間隙、椎弓根內(nèi)、椎管內(nèi)和椎旁靜脈叢等，其中椎管內(nèi)滲漏，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。本組患者無癥狀性骨水泥滲漏5例5個(gè)椎體，滲漏率為7.69%,滲漏部位椎間隙1例、椎弓根內(nèi)2例、椎體側(cè)壁2例。無脊髓神經(jīng)損傷、血管栓塞、費(fèi)栓塞、感染及心腦血管意外等并發(fā)癥發(fā)生。預(yù)防骨水泥滲漏需注意：球囊擴(kuò)張時(shí)不能強(qiáng)求復(fù)位，以免受傷終板裂隙加大；工作套管前端距后壁>5 mm，推注骨水泥時(shí)推桿前端距后壁>10 mm；不要過分強(qiáng)求骨水泥推注量超過球囊擴(kuò)張時(shí)造影劑注入的量，還應(yīng)該考慮推注過程中推桿的壓力和速度，以及停止推注時(shí)有無推桿彈回，如果出現(xiàn)推桿彈回現(xiàn)象，說明骨水泥推注量已經(jīng)足夠，壓力過大和速度過快均可能導(dǎo)致骨水泥滲漏。

椎體PKP術(shù)后再骨折的原因和發(fā)生率尚不明確，Heo等[13]認(rèn)為過度追求骨折椎體恢復(fù)高度是手術(shù)椎體再骨折的重要危險(xiǎn)因素。PKP術(shù)后是否會(huì)導(dǎo)致鄰近椎體發(fā)生骨折一直存在爭議，Tseng等[14]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，高齡、骨質(zhì)疏松及多椎體骨折是引起非手術(shù)椎體骨折的危險(xiǎn)因素。隨訪中發(fā)現(xiàn)傷椎再骨折3例3個(gè)椎體，因患者無明顯腰痛，佩戴支具非手術(shù)治療；鄰近椎體骨折4例4個(gè)椎體,已行PKP治療。預(yù)防椎體再骨折和鄰近椎體骨折需采取相應(yīng)的防治措施：加強(qiáng)防治骨質(zhì)疏松的宣教工作，手術(shù)不是一勞永逸的，強(qiáng)調(diào)長期系統(tǒng)性服用抗骨質(zhì)疏松藥物的重要性和必要性；椎體骨折PKP術(shù)后椎體內(nèi)骨折線和空隙被骨水泥充填，較為手術(shù)椎體有較強(qiáng)的承載能力，但是椎體的上下椎板和椎體壁的皮質(zhì)骨骨折依然存在，需要一定的愈合時(shí)間，因此PKP術(shù)后應(yīng)該堅(jiān)持佩戴支具后下床活動(dòng)，同時(shí)加強(qiáng)功能鍛煉，掌握正確的彎腰姿勢，生活中盡可能利用下蹲替代彎腰活動(dòng)，有助于避免椎體再骨折和鄰近椎體骨折的發(fā)生。

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