個體化后路寰樞椎融合內(nèi)固定治療寰樞椎不穩(wěn)

周鳳金，倪 斌，謝 寧，盧旭華，郭 翔，郭群峰，陳金水，楊 軍

隨著醫(yī)療診治水平的不斷提高，寰樞椎不穩(wěn)在臨床上已經(jīng)不再少見，此類患者多數(shù)需要外科手術(shù)干預(yù)[1-3]，目前的手術(shù)方法是行有效復(fù)位后局部植骨融合術(shù)，為了提高植骨融合率及提供術(shù)后即刻穩(wěn)定性，臨床上多輔以有效的內(nèi)固定，雖然目前可獲得的內(nèi)固定種類和方法繁多，但由于枕頸部位置特殊，解剖結(jié)構(gòu)多變，同時由于患病年齡、病史及臨床差異，單一內(nèi)固定及植骨種類往往無法解決所有病例。本文回顧性分析了2006年10月～2011年6月各種原因?qū)е碌腻緲凶挡环€(wěn)行寰樞椎植骨融合術(shù)的所有病例，并對其內(nèi)固定及植骨方法進(jìn)行分析總結(jié)，探討個體化后路寰樞椎固定融合在治療寰樞椎不穩(wěn)中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共98例，男57例，女41例。年齡4～71歲，平均37.2歲。其中，其中，先天發(fā)育性34例，外傷性51例，椎管內(nèi)腫瘤2例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎6例，強(qiáng)直性脊柱炎5例。寰椎前脫位62例(63.3%)，寰椎后脫位36例(36.7%)，其中合并寰椎旋轉(zhuǎn)脫位6例。

所有病例均存在一定的頭頸部癥狀，其中枕頸部疼痛91例，頸部僵硬21例，頸部無力9例，斜頸7例，頭暈8例，頸部活動受限60例。有89例存在不同程度的脊髓壓迫癥狀。

術(shù)前常規(guī)拍攝頸椎正側(cè)位、開口位及側(cè)位動力位X線片，常規(guī)行頸椎MRI掃描了解脊髓神經(jīng)情況，并行頸椎CT薄層掃描加增強(qiáng)及三維重建，了解骨質(zhì)結(jié)構(gòu)及椎動脈大致走形情況。合并解剖異常共17例，其中齒突游離小骨14例，寰椎后弓發(fā)育不良11例，其中后弓細(xì)小3例，后弓缺如2例，單純后弓閉合不全5例，前、后弓閉合不全1例；C2/C3融合5例，C2椎動脈高弓9例11側(cè)；C2椎弓根細(xì)小5例6側(cè)。合并下頸椎病8例，合并腰椎椎間盤突出癥6例。

寰樞椎不穩(wěn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：寰齒前間隙(atlas-dens interval，ADI) >5 mm，若齒突發(fā)育不良，用改良ADI(modified atlas-dens interval, MADI)[4]來評價寰樞椎間的穩(wěn)定性，即測量樞椎椎體前緣與寰椎前弓后緣的間距，若MADI>5 mm表示寰樞椎不穩(wěn)。樞椎椎弓根峽部高度<4 mm為C2椎動脈高弓，樞椎椎弓根峽部寬度<4 mm為C2椎弓根細(xì)小。

89例存在不同程度的脊髓壓迫癥狀。治療前美國脊髓損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association, ASIA)脊髓神經(jīng)功能分級[5]：B級12例；C級48例；D級29例；E級9例。

1.2 治療

患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或強(qiáng)直性脊柱炎的患者術(shù)前控制血沉<30 mm/h。術(shù)前根據(jù)寰樞椎不穩(wěn)的復(fù)位情況決定是否行顱骨牽引，對寰樞椎脫位能夠在屈位或伸位完全復(fù)位者，僅給予頸托制動, 對部分復(fù)位或不能復(fù)位者，行顱骨牽引3～7 d，根據(jù)脫位類型調(diào)整牽引角度及重量，定期拍攝X線片了解復(fù)位效果，直至解剖復(fù)位或者接近解剖復(fù)位。對仍不能復(fù)位者，在全麻下再試行復(fù)位，復(fù)位困難者行前路經(jīng)口松解后再行后路融合術(shù)。本組行前路經(jīng)口減壓術(shù)7例，再行后路內(nèi)固定融合術(shù)，其中一期5例，二期2例。

所有病例均行后路寰樞椎內(nèi)固定、自體髂骨移植植骨融合術(shù)，其中，采用雙側(cè)寰椎椎板鉤及樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定24例，采用雙側(cè)C1/C2關(guān)節(jié)間隙螺釘及C1椎板鉤28例，雙側(cè)C1/C2關(guān)節(jié)間隙螺釘加改良Gallie法5例。雙側(cè)C1側(cè)塊螺釘加C2椎弓根螺釘內(nèi)固定16例，雙側(cè)C1側(cè)塊螺釘加C2椎板螺釘7例，組合內(nèi)固定18例：包括單側(cè)或雙側(cè)固定，內(nèi)固定方式為C1椎板鉤、C2椎弓根螺釘、C2椎板螺釘或C1/C2關(guān)節(jié)間隙螺釘。C1后弓與C2棘突或椎板間植骨91例，C1/C2關(guān)節(jié)間隙植骨7例。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5 d，對脊髓受壓嚴(yán)重者術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用激素及脫水藥物，對脊髓受壓嚴(yán)重者或脊髓信號改變者給予行門診高壓氧治療。術(shù)后根據(jù)內(nèi)固定的類型及穩(wěn)定情況決定是否行外固定及固定時間。術(shù)后復(fù)查X線片及CT掃描及三維重建，之后定期(術(shù)后3、6、12個月，之后每年1次)拍攝X線片復(fù)查了解植骨融合及內(nèi)固定位置情況。

2 結(jié) 果

本組98例均獲得臨床隨訪，隨訪時間12～60個月，平均32個月。術(shù)中椎動脈損傷2例，無因手術(shù)操作導(dǎo)致脊髓損傷病例。所有病例枕頸部癥狀得到很大改善。術(shù)后有3例出現(xiàn)枕部皮膚麻木，2例切口皮膚淺表感染，經(jīng)換藥及靜滴抗生素5～8 d后痊愈，2例髂骨取骨區(qū)疼痛。術(shù)后經(jīng)頸椎伸屈側(cè)位X線片及CT掃描檢查證實(shí)，91例獲得骨性融合，7例發(fā)生延遲愈合。無內(nèi)固定脫落、斷裂、退釘?shù)炔l(fā)癥。沒有術(shù)后脊髓神經(jīng)功能減退病例。術(shù)后最后一次隨訪脊髓神經(jīng)功能評價按ASIA分級：B級1例，C級12例，D級32例，E級53例(見表1)。典型病例影像學(xué)資料見圖1,2。

3 討 論

由于螺釘技術(shù)能夠提供很強(qiáng)的穩(wěn)定性，使得短節(jié)段固定成為可能，從而避免了長節(jié)段固定所導(dǎo)致鄰近關(guān)節(jié)功能的喪失，并出現(xiàn)更為明顯的應(yīng)力集中。故近年來所報道的寰樞椎不穩(wěn)的外科干預(yù)病例大多

表1 寰樞椎不穩(wěn)患者手術(shù)前后ASIA分級Tab.1 Pre- and postoperative ASIA classification of patients with atlantoaxial instability

數(shù)采用螺釘技術(shù)進(jìn)行短節(jié)段固定，即行寰樞椎間固定融合術(shù)，既可提供術(shù)后較強(qiáng)的即刻穩(wěn)定性，同時提高后植骨融合率，取得了良好的臨床療效[6-8]。 并避免行枕頸融合導(dǎo)致的寰枕關(guān)節(jié)功能的丟失，或行寰椎至樞椎以下的椎節(jié)融合所導(dǎo)致頸椎椎節(jié)活動功能喪失，并有可能出現(xiàn)遠(yuǎn)期頸椎后凸畸形。

目前，后路寰樞椎間的螺釘固定方法主要有C1/C2關(guān)節(jié)間隙螺釘固定技術(shù)，C1側(cè)塊螺釘及C2椎弓根螺釘技術(shù)，C1側(cè)塊螺釘及C2椎板螺釘技術(shù)。生物力學(xué)的研究表明，C1/C2關(guān)節(jié)間隙螺釘固定技術(shù)加后路線纜固定與后兩種內(nèi)固定的力學(xué)穩(wěn)定性相當(dāng)，均可提供很強(qiáng)的即刻穩(wěn)定性[9]。本研究中在此基礎(chǔ)上設(shè)計的C1椎板鉤聯(lián)合C1/C2關(guān)節(jié)間隙螺釘?shù)乃峁┑纳锪W(xué)強(qiáng)度與其相當(dāng)[10]，取得良好的臨床療效。

但是，由于寰樞椎位置特殊，解剖結(jié)構(gòu)易發(fā)生變異，進(jìn)而影響到固定及植骨融合方法的選擇。Ludwig等[11]認(rèn)為樞椎椎弓根峽部外徑<4.5 mm，置釘破壁的發(fā)生率大大提高。Karaikovic等[12]對120側(cè)椎弓根研究發(fā)現(xiàn)椎弓根寬度<2 mm有7側(cè)(占5.8%)，對其余113側(cè)椎弓根行置釘，破壁及神經(jīng)血管損傷的概率達(dá)16.8%。目前認(rèn)為樞椎椎弓根峽部寬度<4mm不適宜行椎弓根螺釘固定，而椎弓根峽部高度<4 mm則不適宜行C1/C2關(guān)節(jié)間隙螺釘固定。本組有5例6側(cè)樞椎椎弓根峽部寬度<4 mm，9例11側(cè)樞椎椎弓根高度<4 mm，故改用其他更適宜的固定方式，有效降低術(shù)中手術(shù)風(fēng)險。影響寰椎螺釘置入主要是椎動脈溝的類型和椎動脈走形，因此，Harms等[13]的寰椎側(cè)塊螺釘技術(shù)應(yīng)該相對安全。最新的研究表明，寰椎椎弓根螺釘同樣可行，并能提供更強(qiáng)的把持力[7,14]。行線纜或寰椎后弓掛鉤固定，對寰椎后弓的結(jié)構(gòu)有一定的要求，如寰椎后弓的完整性、強(qiáng)度及脊髓的有效容積。本組有寰椎后弓發(fā)育不良11例，均行術(shù)前評估后選擇合適的內(nèi)固定方式。雖然目前組合式內(nèi)固定的力學(xué)研究較少，但從多點(diǎn)固定的理論分析及術(shù)中內(nèi)固定后穩(wěn)定性初步檢測，其穩(wěn)定性好于傳統(tǒng)的Gallie法和Brooks法。本組18例組合式內(nèi)固定，術(shù)后長期穩(wěn)定性和植骨融合率與同期行3種內(nèi)固定相比無明顯差異。

a～c：術(shù)前頸椎動力位X線片及CT示寰樞椎不穩(wěn) d：MRI示脊髓受壓 e：術(shù)后X線片示行C1/C2關(guān)節(jié)間隙螺釘加改良Gallie法寰樞椎融合后內(nèi)固定及植骨位置良好
a-c:Preoperative flexion-extension radiographs and CT scan show instability of C1/C2d:MRI shows spinal cord compression by the posterior arch of C1e:Postoperative lateral X-ray film shows good placement of fixation and bone graft after a fusion with bilateral transarticular screws and modified Gallie cable fixation
圖1典型病例影像學(xué)資料(類風(fēng)濕性寰樞椎不穩(wěn)伴有脊髓神經(jīng)壓迫，行改良Gallie法)
Fig.1Radiologic data of a typical patient(atlantoaxial instability with rheumatoid arthritis and spinal cord compression at posterior arch of C1, and treatment by modified Gallie cable fixation)

a,b:術(shù)前CT重建示齒突游離小骨及寰椎前脫位，同時伴有左側(cè)寰椎后弓缺如 c:MRI示脊髓明顯受壓 d,e:行雙側(cè)C1/C2關(guān)節(jié)間隙螺釘及右側(cè)C1椎板鉤+C1/C2棘突間植骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中透視及術(shù)后CT重建示內(nèi)固定及植骨位置良好
a,b:Preoperative CT scan and sagittal reconstruction show atlantoaxial dislocation with os odontoideum, and defect on left side of posterior arch of atlas c:MRI shows significant spinal cord compression at C1level d,e:Fluoroscopy and postoperative CT construction show a good placement of fixation and bone graft after operation (fixation with bilateral transarticular screws and a C1laminar hook at right side, and fusion between C1and C2spinous process)
圖2典型病例影像學(xué)資料(齒突游離小骨并寰椎前脫位)
Fig.2Radiologic data of a typical patient(os odontoideum and forward atlantoaxial dislocation)

寰樞椎間植骨融合多數(shù)行后結(jié)構(gòu)植骨，如寰樞椎椎板間植骨或寰椎后弓與樞椎棘突間植骨，因此要保證寰樞椎椎板有一定的完整性和強(qiáng)度，本組對于寰椎后弓閉合不全，根據(jù)后弓情況采取單側(cè)或雙側(cè)寰樞椎椎板間植骨，輔以寰椎掛鉤固定，術(shù)后植骨融合良好。對于需要行寰椎后弓切除或寰椎后弓缺如，則需要行C1/C2關(guān)節(jié)間隙植骨，本組有7例行C1/C2關(guān)節(jié)間隙植骨并輔以C1側(cè)塊螺釘及C2椎弓根螺釘內(nèi)固定，術(shù)后植骨融合良好。

年齡因素也是影響較大的因素之一，兒童，尤其是幼兒的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)發(fā)育尚不完全，雖然有成功的置釘和可行性的解剖分析報道[15-17]，但其操作風(fēng)險性更高。本組多數(shù)行C1/C2關(guān)節(jié)間隙螺釘固定并輔以C1椎板掛鉤或改良Gallie法進(jìn)行植骨融合。同時，由于術(shù)后患兒可能發(fā)生不配合，良好的外固定支具是必備的。對高齡或患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等內(nèi)科疾病的患者，存在骨質(zhì)質(zhì)量下降或骨質(zhì)疏松的可能，行短節(jié)段固定術(shù)后需要適當(dāng)延長外固定支具佩戴時間，必要時輔以鈣劑或抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

病程和臨床表現(xiàn)也影響寰樞椎融合方式，寰樞椎融合的目的是解除脊髓神經(jīng)壓迫和恢復(fù)寰樞椎間的穩(wěn)定性。對于僅有局部不穩(wěn)癥狀，恢復(fù)穩(wěn)定性是首要目的；而對有明顯脊髓受壓表現(xiàn)，則同時需要去除脊髓壓迫，并考慮寰樞椎間的穩(wěn)定性，而不能單純追求植骨融合率。本組對無明顯脊髓壓迫或復(fù)位后椎管容積較大的病例采用寰椎椎板掛鉤，而對寰樞椎不穩(wěn)或伴有輕度脊髓受壓，行復(fù)位后椎管容積較小的病例則行后路線纜固定，以避免使用椎板鉤對椎管容積的侵占。對軟組織增生明顯，前后均有壓迫，復(fù)位后仍可能存在壓迫，則采取寰椎后弓切除以徹底解除脊髓壓迫。

總之，個體化治療應(yīng)不違背寰樞椎不穩(wěn)的治療原則，即脊髓減壓，短節(jié)段固定融合，恢復(fù)寰樞椎的遠(yuǎn)期穩(wěn)定性。應(yīng)處理好規(guī)范化與個體化治療的關(guān)系。在選擇個體化治療時，應(yīng)該基于對具體患者病情全面了解分析的基礎(chǔ)上，掌握病情特點(diǎn)，術(shù)中力求一次操作成功，最大限度降低手術(shù)并發(fā)癥。但由于個體化治療方案靈活性強(qiáng)，應(yīng)根據(jù)手術(shù)醫(yī)生操作習(xí)慣和臨床經(jīng)驗(yàn)決定方案，而不追求統(tǒng)一的固定融合方法。同時，應(yīng)注重圍手術(shù)期管理，追求遠(yuǎn)期療效。

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