寰樞椎后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療陳舊性齒突骨折伴C1,2不穩(wěn)癥

胡 勇,徐榮明,董偉鑫,袁振山,馬維虎,孫肖陽

齒突骨折占頸椎骨折的9%～18 %[1-3]，對(duì)于移位不明顯的齒突骨折較易漏診，繼而發(fā)展成為陳舊性齒突骨折。此外，對(duì)齒突骨折，尤其是對(duì)Anderson-D’Alonzo分型[4]中Ⅱ型骨折的認(rèn)識(shí)不深入或治療措施選擇不合理都會(huì)錯(cuò)失早期實(shí)現(xiàn)骨愈合的時(shí)機(jī)從而轉(zhuǎn)變?yōu)殛惻f性齒突骨折。齒突骨折造成C1,2不穩(wěn)，由此引起的C1,2不穩(wěn)癥輕者影響患者生活質(zhì)量，重者引發(fā)高位截癱甚至危及生命，故對(duì)于陳舊性齒突骨折一旦確診應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。2008年5月～2012年5月，采用寰樞椎后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療陳舊性齒突骨折伴C1,2不穩(wěn)癥患者32例，分析其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

32例陳舊性齒突骨折患者，男24例，女8例，年齡21～55歲，平均41歲。致傷原因：交通事故傷15例，高墜傷14例，運(yùn)動(dòng)損傷3例。術(shù)前日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association， JOA)評(píng)分[5]12.5±2.2。按Frankel脊髓損傷分級(jí)[6]：D級(jí)3例，E級(jí)29例。影像學(xué)檢查：32例患者均行頸椎正側(cè)位X線片、開口位X線片、頸椎三維CT掃描及頸椎MRI檢查。根據(jù)Anderson-D’Alonzo分型，其中Ⅱ型23例，Ⅲ型9例，均伴有不同程度C1,2脫位，寰齒前間距(atlanto-dens interval, ADI)為7～9.5 mm,平均7.5 mm，均有不同程度C1,2不穩(wěn)，MRI顯示脊髓均有不同程度的受壓表現(xiàn)。從受傷開始到手術(shù)時(shí)間為6個(gè)月～3年，平均19個(gè)月。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

32例患者術(shù)前均行顱骨牽引，牽引重量3.0～10.0 kg,根據(jù)患者C1,2復(fù)位情況不斷的調(diào)整牽引方向和重量。每2天行床旁X線檢查，以便及時(shí)做出合理的調(diào)整。若牽引2周后仍未復(fù)位則手術(shù)中麻醉后，術(shù)者與助手對(duì)患者進(jìn)行對(duì)抗?fàn)坷瓘?fù)位(見圖1)。術(shù)前需對(duì)頭部和頸部皮膚備皮，清洗、消毒術(shù)區(qū)周圍的皮膚，盡可能降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。影像學(xué)主要觀察C1后弓和C2峽部的高度、走行方向，仔細(xì)觀察C1側(cè)塊、后弓和C2峽部軸線與椎動(dòng)脈和椎管的關(guān)系以確定進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針方向；仔細(xì)測(cè)量C1側(cè)塊、后弓和C2峽部的前后徑以確定進(jìn)針深度。對(duì)難復(fù)性寰樞椎脫位需行前路松解手術(shù)者，術(shù)前1周需行口咽部凈化護(hù)理準(zhǔn)備[4]。術(shù)前0.5 h應(yīng)用抗生素，對(duì)于需要行前路松解術(shù)的患者，應(yīng)將甲硝唑和廣譜抗生素聯(lián)用。

圖1術(shù)前麻醉后牽拉復(fù)位
Fig.1Skull countertraction after preoperative anesthesia

1.3 手術(shù)方法

32例患者均在氣管插管全麻下進(jìn)行寰樞椎后路內(nèi)固定術(shù)，取俯臥位，采用頭顱牽引架固定頭部，保持顱骨牽引，為了使枕頸相對(duì)分離，術(shù)者使頸椎適度前屈。從枕外隆突向下作一長8～10 cm的頸部后正中切口至C3棘突，將皮膚、皮下筋膜及項(xiàng)韌帶逐層切開，在C2部位用剝離子將椎旁肌肉向兩側(cè)剝離，骨膜下剝離至后結(jié)節(jié)旁開18～20 mm，從而使得C1后弓和C2側(cè)塊及下關(guān)節(jié)突顯露[8]。

C1椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)為C1后結(jié)節(jié)中點(diǎn)旁開20 mm與后弓后下緣以上3 mm的交點(diǎn)。用咬骨鉗咬除部分后弓皮質(zhì)骨，在冠狀面上進(jìn)釘方向保持內(nèi)傾10°～15°，在矢狀面上進(jìn)釘方向保持向頭側(cè)傾斜5°～10°[9]。 C1側(cè)塊螺釘進(jìn)釘點(diǎn)為C1后弓與C1側(cè)塊連接處下方中點(diǎn)，用咬骨鉗咬除少量皮質(zhì)骨，在冠狀面上進(jìn)釘方向向上與橫斷面成10°夾角，向內(nèi)與矢狀面成10°夾角[9]。 C2椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)為椎管外緣外側(cè)7 mm，椎板上緣下方5 mm處，用咬骨鉗咬除少量皮質(zhì)骨，在水平面上進(jìn)釘方向保持內(nèi)傾20°，在矢狀面上進(jìn)釘方向保持向頭側(cè)傾斜25°～30°[10-11]。 C2上位椎板螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)距樞椎棘突中線和樞椎椎板上緣各5 mm；下位椎板螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)位于上位螺釘對(duì)側(cè)，距樞椎棘突中線5 mm，距樞椎椎板上緣9 mm；螺釘均由對(duì)側(cè)的下關(guān)節(jié)突中心點(diǎn)出釘。上位椎板螺釘前斜和下斜角度平均分別為25.6°和7.3°，下位椎板螺釘前斜和上斜角度平均分別為30.3°和2.1°[12-13]。

確定進(jìn)釘點(diǎn)后，用手錐慢慢鉆入，將克氏針置入相應(yīng)管孔內(nèi)，在C形臂X線機(jī)透視下監(jiān)測(cè)鉆入位置，確認(rèn)進(jìn)針位置和方向無誤后，按導(dǎo)針方向用擴(kuò)孔錐擴(kuò)孔，攻絲，選擇適當(dāng)大小螺釘置入。螺釘置入完成后，在安裝固定過程中，可通過調(diào)整螺釘或牽引架進(jìn)行寰樞椎的復(fù)位，復(fù)位過程中需要對(duì)患者的生命體征及體感誘發(fā)電位的變化嚴(yán)密觀察，如有異常須立即停止復(fù)位，復(fù)位滿意后，鎖定固定棒。用磨鉆在寰椎后弓和樞椎椎板處制備出粗糙面，取3 cm×4 cm 大小的髂骨，制備成適當(dāng)形狀后嵌于寰樞椎后方，將松質(zhì)骨顆粒植入在骨塊與植骨床之間，并用絲線固定骨塊，傷口內(nèi)放置引流管，關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后除嚴(yán)密觀察患者生命體征外，根據(jù)情況適當(dāng)給予激素、脫水、預(yù)防感染等藥物治療。手術(shù)切口負(fù)壓引流1～2 d，記錄引流量。術(shù)后患者臥床3 d，可行軸位翻身、四肢鍛煉。3 d后可帶頸圍下床鍛煉，3個(gè)月后可行去除頸圍進(jìn)行頸部功能鍛煉。術(shù)后3、6、8、12、18個(gè)月復(fù)查X線或CT，從而掌握植骨融合和內(nèi)固定的情況。

2 結(jié) 果

32例患者均順利完成手術(shù)，共置入螺釘128枚，其中有9例因寰椎后弓細(xì)小，選用寰椎側(cè)塊固定，置入C1椎弓根螺釘46枚，C1側(cè)塊螺釘18枚，C2椎弓根螺釘54枚，C2椎板螺釘10枚。手術(shù)時(shí)間80～220 min，平均100 min；術(shù)中出血量80～450 mL，平均290 mL。術(shù)中無一例患者傷及椎動(dòng)脈和脊髓，有1例患者在剝離寰椎后弓下緣時(shí)靜脈叢受損，用明膠海綿壓迫后出血停止。術(shù)后CT顯示3例患者一側(cè)樞椎椎弓根螺釘部分進(jìn)入椎動(dòng)脈孔，5例患者一側(cè)寰椎椎弓根螺釘內(nèi)傾角過大，螺釘部分穿破椎管內(nèi)側(cè)壁，但無癥狀，其他螺釘位置良好?；颊咂骄@18個(gè)月(13～32個(gè)月)隨訪，在術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，患者均獲得骨性融合，隨訪中未出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、移位、斷釘?shù)惹闆r(見圖2)。寰樞椎復(fù)位滿意， ADI由術(shù)前平均7.5 mm(4.5～9.5 mm)縮小至術(shù)后平均2.8 mm(1.0～6.0 mm，P<0．05)。JOA評(píng)分由術(shù)前12.5±2.2改善至術(shù)后15.4±1.4(P<0.05)。在末次隨訪中，3例患者Frankel分級(jí)從D級(jí)提高到E級(jí)。

3 討 論

3.1 陳舊性齒突骨折發(fā)生原因

齒突骨折發(fā)展為陳舊性齒突骨折的主要是未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，加上治療方故而使得體征和影像學(xué)表現(xiàn)不明顯的式的選擇不恰當(dāng)及各治療方式本身有一定的不愈合率。其主要原因如下：①車禍及高墜等高能量損傷常合并有其他臟器的損傷，在早期處理過程中往往先處理有生命危險(xiǎn)的顱腦或胸腹部損傷，齒突骨折未被發(fā)現(xiàn)或得不到及時(shí)治療，從而演變?yōu)殛惻f性齒突骨折。 ②其中Ⅰ型齒突尖骨折，約占4%；Ⅱ型齒突腰部骨折，約占65%～74%，Ⅲ型齒突骨折線累及樞椎椎體，骨折線常涉及一側(cè)或兩側(cè)的樞椎上關(guān)節(jié)面，約占31%[14]。既往文獻(xiàn)報(bào)道Ⅱ型齒突骨折不愈合率較高，但差別很大(5%～63%)[15-16]，治療結(jié)果相差甚遠(yuǎn)．可能與骨折局部損傷病理復(fù)雜程度不同和選擇治療方法各異等因素有關(guān)。③上頸椎部位脊髓的緩沖空間相對(duì)較大，齒突骨折一般不會(huì)引起脊髓損傷，往往僅僅表現(xiàn)為局部癥狀，容易造成漏診。 ④由于患者就醫(yī)不便、經(jīng)濟(jì)條件受限或本身不重視使得齒突骨折發(fā)展為陳舊性齒突骨折。 ⑤齒突Ⅱ型、淺Ⅲ型骨折因直接損傷基底部營養(yǎng)動(dòng)脈或其上升支，引起齒突的血供嚴(yán)重不足，易出現(xiàn)延遲愈合或骨不連[17]。 ⑥由于不同醫(yī)師對(duì)齒突骨折的認(rèn)識(shí)程度、醫(yī)療水平差異較大，使得部分患者的治療手段選擇不佳、骨折復(fù)位不當(dāng)，骨折部位固定不充分，致使骨折不能早期愈合而發(fā)展為陳舊性齒突骨折。

a:術(shù)前頸椎CT示陳舊性齒突骨折，AndersonⅡ骨折 b:術(shù)前頸椎側(cè)位X線示寰樞關(guān)節(jié)前脫位，成角畸形明顯 c:顱骨牽引2周后復(fù)查頸椎CT示寰樞關(guān)節(jié)前脫位無明顯復(fù)位，存在成角畸形 d:術(shù)前頸椎MRI示齒突骨折處脊髓腹側(cè)受壓較輕 e:術(shù)前透視示寰椎前脫位得到復(fù)位，成角畸形得到糾正 f,g:術(shù)后3個(gè)月復(fù)查頸椎張口位與側(cè)位X線片示內(nèi)固定位置良好，寰樞椎復(fù)位良好
a:Preoperative CT shows old odontoid fracture, AndersonⅡfracture b:Preoperative lateral X-ray film shows irreducible anterior atlantoaxial dislocation and angulation abnormal c:CT shows no reduction of atlanto-axial joint dislocation and angulation abnormal after skull traction for 2 week d:Preoperative MRI shows ventral spinal cord is compressed significantly e:Intraoperative fluoroscopy shows full reduction of atlantoaxial dislocation and angulation abnormal f,g:Three months postoperative X-ray films show good position of internal fixation and reposition of atlantoaxial
圖2典型病例影像學(xué)資料
Fig.2Radiologic data of a typical patient

3.2 陳舊性齒突骨折的特點(diǎn)

對(duì)齒突進(jìn)行組織形態(tài)學(xué)三維分析表明，齒突基底部的骨小梁結(jié)構(gòu)最少，僅為樞椎和齒突的55%，且皮質(zhì)厚度為齒突的1/3，因而齒突基底為骨折好發(fā)區(qū)[18]。另外一個(gè)此處骨折好發(fā)的原因是寰椎橫韌帶大約能覆蓋齒突約69%面積，且位于齒突的中下部，多數(shù)齒突的腰部有比較明顯的狹窄帶，屬于齒突骨折易發(fā)在腰部原因中的一個(gè)。齒突的血供主要來自中央動(dòng)脈與經(jīng)齒突尖韌帶、翼狀韌帶及副韌帶進(jìn)入的動(dòng)脈，上述解剖特點(diǎn)導(dǎo)致發(fā)生在齒突腰部的Ⅱ型骨折多因血運(yùn)不佳而影響愈合，進(jìn)而易發(fā)展成為陳舊性齒突骨折。

C1側(cè)塊與C2椎弓根鋼板內(nèi)固定術(shù)最早由Goel等[19]在1994年提出，后來由Harms等[20]將鋼板改為通過萬向螺釘連接到固定棒上來達(dá)到穩(wěn)定的作用。Resnick等[21]在Harms的基礎(chǔ)上提出C1椎弓根與C2椎弓根螺釘棒或板內(nèi)固定術(shù)。Goel等[22]在一個(gè)為期14年的周期里，用C1側(cè)塊螺釘與C2椎弓根螺釘鋼板內(nèi)固定術(shù)治療了160位患者，骨融合率為100%。Harms等[20]也報(bào)道了用C1側(cè)塊螺釘與C2椎弓根螺釘釘棒內(nèi)固定術(shù)治療了37位患者，其骨融合率也為100%。且都沒有報(bào)道發(fā)生椎動(dòng)脈損傷或者脊髓損傷。Claybrooks等[23]通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明C1側(cè)塊-C2椎弓根螺釘固定和C1側(cè)塊-C2椎板交叉螺釘固定在屈伸和水平移動(dòng)方向具有相近的穩(wěn)定性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在軸向旋轉(zhuǎn)和側(cè)屈方向上前者優(yōu)于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胡勇等[24]通過對(duì)樞椎的椎弓根和側(cè)塊進(jìn)行解剖學(xué)研究和螺釘固定術(shù)的生物力學(xué)研究，證實(shí)可以將樞椎側(cè)塊螺釘作為樞椎椎弓根螺釘?shù)奶嫜a(bǔ)螺釘固定技術(shù)，其還通過觀察和測(cè)量國人樞椎椎板，證實(shí)樞椎后路椎板螺釘固定技術(shù)在國人解剖學(xué)上具有可行性，樞椎椎板螺釘固定可作為樞椎后路固定技術(shù)的補(bǔ)充[25]。寰樞椎后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在陳舊性齒突骨折伴難復(fù)性寰樞椎脫位時(shí)也可以進(jìn)行，而且在術(shù)中可以進(jìn)行再次復(fù)位，這是術(shù)者選擇此術(shù)式的重要原因。

3.3 臨床療效分析

本組32例患者共置入螺釘128枚，有1例患者在剝離寰椎后弓下緣時(shí)靜脈叢受損，用明膠海綿壓迫后出血停止。術(shù)后CT顯示3例患者一側(cè)樞椎椎弓根螺釘部分進(jìn)入椎動(dòng)脈孔，5例患者一側(cè)寰椎椎弓根螺釘內(nèi)傾角過大，螺釘部分穿破椎管內(nèi)側(cè)壁，但無癥狀，其他螺釘位置良好。術(shù)中未出現(xiàn)因手術(shù)操作失誤而引起的脊髓和椎動(dòng)脈損傷、術(shù)后觀察無腦脊液漏等相關(guān)并發(fā)癥。32例患者在術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)均獲得骨性愈合。隨訪過程中無患者出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、斷釘?shù)惹闆r，亦無骨折部位再移位發(fā)生。ADI由術(shù)前平均7.5 mm縮小至術(shù)后平均2.8 mm，說明寰樞椎后路切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)對(duì)寰樞椎脫位的復(fù)位作用效果明顯。本組32例患者通過改變連接棒與C2椎弓根釘尾的相對(duì)角度，實(shí)現(xiàn)調(diào)控連接棒與C1椎弓根螺釘?shù)奈恢?，提拉C1后復(fù)位效果較為理想。患者JOA評(píng)分由術(shù)前的12.5±2.2改善至術(shù)后的15.4±1.4 (P<0.05)，充分說明寰樞椎后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)于患者的神經(jīng)功能恢復(fù)具有十分積極的作用。本組32例患者在末次隨訪時(shí)術(shù)前Frankel分級(jí)為D級(jí)的3例患者均提高到E級(jí)。無論是JOA評(píng)分還是Frankel分級(jí)，這2項(xiàng)指標(biāo)都能說明寰樞椎后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療陳舊性齒突骨折伴C1,2不穩(wěn)癥具有較好的療效。

總之，寰樞椎后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療陳舊性齒突骨折伴C1，2不穩(wěn)癥能即刻恢復(fù)寰樞椎節(jié)段的穩(wěn)定性，防止脊髓再次損傷。在陳舊性齒突骨折伴難復(fù)性寰樞椎脫位時(shí)，可以在術(shù)中進(jìn)行提拉復(fù)位，從而使得復(fù)位更接近生理狀態(tài)，使脊髓的減壓效果更加充分。

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