成人新鮮齒突骨折的手術(shù)治療策略

楊 軍，倪 斌，謝 寧，王新偉，周許輝，盧旭華，郭 翔，陳 飛

成人齒突骨折在頸椎骨折中占7%～15%[1]，占所有脊柱骨折的1%～2%。而在兒童情況大不一樣，齒突骨折脫位占頸椎損傷高達75%，所幸的是兒童發(fā)生頸椎骨折脫位的比例相對較少。齒突骨折的平均年齡40歲，男女發(fā)生的比例可高達3∶1。這可能是由于男性發(fā)生交通事故的比例相對較高。已有很多文獻報導了齒突骨折的臨床工作和研究，多數(shù)學者主張早期手術(shù)治療，但對于最佳治療方式的選擇一直存在著爭議。

2009年1月～2012年1月，共收治了46例成人齒突骨折患者，根據(jù)患者年齡、骨折穩(wěn)定性以及骨折類型，采用前路齒突螺釘內(nèi)固定術(shù)或后路寰樞椎椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)治療患者，臨床效果滿意，總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

46例成人齒突骨折患者，男29例，女17例；年齡19～68歲，平均40.5歲。致傷原因：交通傷17例，運動傷14例，高處墜落傷8例，擊打傷5例，不明原因損傷2例。傷后未及時作出診斷和治療者2例。患者均有不同程度的枕頸部疼痛和枕頸活動受限等局部癥狀，7例患者有單或雙上肢麻木伴肌力減退，其中2例患者合并有雙下肢肌力減退；術(shù)前日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association, JOA)[2]評分9～14分，平均12.7分。

入院后均常規(guī)攝頸椎張口、正位、側(cè)位X線片，其中8例患者有不同程度寰椎前脫位，術(shù)前寰齒間距(atlanto-dens interval，ADI)3～7 mm，平均4.3 mm。術(shù)前均行CT平掃及三維重建和頸椎MRI檢查，以進一步明確診斷并明確寰樞椎有無結(jié)構(gòu)異常、頸脊髓損傷以及椎動脈的走行情況。根據(jù)Anderson-D’Alonzo骨折分型[3]，Ⅱ型骨折33例(71.7%)，Ⅲ型骨折13例(28.3%)。頸椎MRI檢查未見患者有脊髓損傷和脊髓受壓表現(xiàn)。

1.2 術(shù)前準備

8例有不同程度寰椎前脫位的患者，行顱骨牽引術(shù)，予輕度過伸位持續(xù)牽引，牽引重量根據(jù)不同情況范圍為2～4 kg，寰樞椎均可復位。行后路手術(shù)者預制包括頭頸胸腹的石膏床。

1.3 手術(shù)方法

均在經(jīng)鼻纖維支氣管鏡引導下行氣管插管，全身麻醉下手術(shù)。行前路齒突拉力螺釘內(nèi)固定者，用可透X線的牙墊或繃帶卷使口腔處于張口位，置頸部略后伸位。在C形臂X線機透視下確定寰樞椎的復位情況。于甲狀軟骨水平做橫切口，經(jīng)頸動脈鞘與內(nèi)臟鞘之間入椎前。再次透視定位，樞椎前下緣正中為進針點，在C形臂X線機側(cè)位監(jiān)視下調(diào)整導針進入方向，正側(cè)位透視，導針在冠狀面及矢狀面均位于齒突的中軸線上。透視監(jiān)測下鉆入導針至齒突的頂部。測量導針鉆入的深度。分別以中空鉆頭及絲攻沿導針擴孔、絲攻后，沿導針擰入3.5 mm直徑中空加壓拉力螺釘(樞法模公司)，擰緊螺釘對骨折端加壓，頭端螺紋過骨折線，螺釘尾端進入樞椎體下緣。再次正側(cè)位透視確認骨折復位情況和螺釘位置。常規(guī)安放引流關(guān)閉傷口。術(shù)后24～48 h時拔除引流管。

行后路手術(shù)的患者俯臥于定制的石膏床，術(shù)前調(diào)整頭頸部位置，在C形臂X線機透視下確定寰樞椎的復位情況。寰椎椎弓根進釘點選擇在寰椎后結(jié)節(jié)中點旁18～20 mm與后弓上緣下方3 mm 的交點處；樞椎以下關(guān)節(jié)突根部中點為進釘點，手錐或電鉆開路，攻絲后分別置入雙側(cè)寰樞椎椎弓根螺釘固定(樞法模公司，Vertex)，均為萬向螺釘。在行寰椎椎弓根開路和置釘時，用把持鉗抓住寰椎后弓并適當向后提拉對抗，防止在操作中導致寰椎向前脫位而加重脊髓損傷。據(jù)頸椎生理曲度將連接棒適當預彎，連接各螺釘后鎖緊螺帽。修整寰椎后弓及樞椎棘突及椎板植骨床，將修剪合適的自體髂骨塊植入寰椎后弓與樞椎椎板棘突之間，兩側(cè)加壓后鎖緊，周圍碎骨塊植骨。放置負壓引流，關(guān)閉傷口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后應用抗生素1～2 d，術(shù)后24～48 h拔除引流管，術(shù)后頸托制動12周。術(shù)后復查X線片和CT平掃及三維重建，之后定期(術(shù)后3、6、12個月，之后每年1次)拍攝X線片復查了解齒突骨折端和植骨塊的融合及內(nèi)固定位置情況。

2 結(jié) 果

患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未發(fā)生脊髓、神經(jīng)根、椎動脈等損傷；出血量為30～200 mL, 平均90 mL； 手術(shù)時間50～120 min。共置入25枚齒突螺釘和84枚寰樞椎椎弓根螺釘，術(shù)中觀察所置入的螺釘位置良好，寰樞椎位置滿意。術(shù)后X線片及三維CT檢查顯示，25枚齒突螺釘位置均較好；3枚寰椎椎弓根螺釘內(nèi)傾角不夠，有部分螺釘穿破椎動脈孔內(nèi)側(cè)壁，術(shù)中未見椎動脈出血，術(shù)后通過椎動脈造影亦未見椎動脈損傷；1枚寰椎椎弓根螺釘內(nèi)傾角過大，有部分螺釘穿破椎管內(nèi)側(cè)壁，術(shù)中未見腦脊液漏，術(shù)后亦未出現(xiàn)新的神經(jīng)損傷癥狀；其余螺釘位置滿意。術(shù)后ADI為1～2.5 mm，平均1.6 mm。術(shù)后頸椎CT及MRI顯示：寰樞椎序列重建，齒突區(qū)域腦脊液線清晰，脊髓未見壓迫。1例患者有髂骨取骨區(qū)疼痛，但訴可耐受，未要求治療，3月復診時自訴恢復較好。46例患者均獲得隨訪，隨訪時間8～36個月，平均23個月，術(shù)后6個月隨訪時神經(jīng)功能明顯改善，JOA評分為14～17分，平均16.2分，平均改善率為89.3%。1例行前路齒突螺釘內(nèi)固定術(shù)的患者，在術(shù)后持續(xù)佩戴頸托6個月復診CT檢查顯示齒突骨折端明顯硬化，斷端間隙明顯，診斷為骨不連，但患者無明顯癥狀，目前隨訪已有9月，仍不愿接受后路寰樞椎植骨融合術(shù)治療。其余患者均在術(shù)后6個月隨訪時行CT檢查顯示齒突骨折線消失、骨小梁連續(xù)、外周骨皮質(zhì)連續(xù)；植骨塊與寰椎后弓和樞椎椎板棘突之間有連續(xù)的骨小梁通過，診為骨性融合，融合率為97.8%；隨訪期間未發(fā)現(xiàn)螺釘松動、移位、螺釘斷裂和寰樞椎再移位、失穩(wěn)現(xiàn)象。其中4例Ⅱ型和9例Ⅲ型齒突骨折的患者，在術(shù)后隨訪9～12月時證實骨折愈合良好后，將內(nèi)固定取出，再次復查CT檢查顯示，患者的寰樞椎旋轉(zhuǎn)功能得到不同程度的恢復。典型病例影像學資料見圖1,2。

3 討 論

根據(jù)臨床上最為流行的Anderson-D’Alonzo骨折分型分為3型。其中Ⅰ型骨折極少見，又稱齒突尖骨折，為齒突尖韌帶和一側(cè)翼狀韌帶附著部的斜形骨折。一般認為，Ⅰ型齒突骨折由于周圍多數(shù)韌帶仍保持完整，因而為穩(wěn)定性骨折。除非合并寰枕或寰樞關(guān)節(jié)脫位，采用簡單的局部制動骨折一般均能愈合而無后遺癥，即使骨折不愈合亦不會出現(xiàn)臨床癥狀。Ⅱ型骨折最為常見(約占2/3)并且不穩(wěn)定，又稱基底部骨折，為涉及齒突頸部的骨折，骨折的齒突可前移或后移。Ⅱ型齒突骨折不愈合的發(fā)生率最高，往往需要手術(shù)治療。Ⅲ型骨折為延展到樞椎椎體的骨折，骨折端下方有一大的松質(zhì)骨基底，骨折線常涉及一側(cè)或兩側(cè)的樞椎上關(guān)節(jié)面，約占1/3。Ⅲ型齒突骨折的經(jīng)典治療方法是外固定，骨不連發(fā)生率低，往往通過外固定即可獲得愈合[4]，若Halo支架固定12周后仍不愈合則需要手術(shù)治療[5]。部分Ⅲ型骨折為齒突基底的粉碎骨折并伴有游離骨塊，為不穩(wěn)定骨折，這種骨折的亞型被稱為ⅡA型[6]。此型骨折用外固定治療獲得成功的希望較小，易發(fā)生骨不連。此外，當骨折移位或成角明顯無法復位甚至引起神經(jīng)損害癥狀時也需要手術(shù)治療。

本組Ⅱ型和Ⅲ型齒突骨折的患者均進行了手術(shù)治療，治療策略主要是根據(jù)骨折移位程度和韌帶損傷的程度制定的。有學者研究顯示[7]，Ⅱ型齒突骨折的移位<6 mm時，通常Halo支架可獲得滿意效果，有87%～93%的融合率。Ⅱ型齒突骨折的移位≥6 mm時或齒突基底粉碎性骨折的ⅡA型骨折易于發(fā)生骨不連，即便用堅強外固定也有75%～85%的不愈合發(fā)生率，因而建議盡早內(nèi)固定手術(shù)治療[8]。本組回顧性分析總結(jié)Ⅱ、Ⅲ型齒突骨折手術(shù)治療的適應證，在以下情況應優(yōu)先考慮：①有明顯移位或成角的不穩(wěn)定性齒突骨折；②年齡>50歲者；③ⅡA型骨折；④非手術(shù)方法不能維持骨折穩(wěn)定；⑤陳舊性骨折。

a：術(shù)前開口位X線片 b：術(shù)前側(cè)位X線片 c:術(shù)前冠狀位CT d:術(shù)前矢狀位CT e:術(shù)后側(cè)位X線片 f：術(shù)后4個月隨訪時矢狀位CT顯示，骨折線消失、骨小梁通過、骨皮質(zhì)連續(xù)
a:Preoperative open-mouth X-ray film shows horizontal radiolucent fracture line between odontoid process and body of C2b:Preoperative cervical lateral X-ray film shows anterior atlantoaxial dislocation c:Coronal reformatted CT shows transverse fracture through base of odontoid process d:Sagittal reformatted CT shows anteriorly displaced fracture through base of odontoid process e:Postoperative lateral X-ray shows good insertion of compression screw for odontoid fracture with good reduction of atlantoaxial dislocation f：CT shows good fusion of odontoid fracture 4 months after surgery
圖1典型病例影像學資料(前路)
Fig.1Radiologic data of a typical patient(anterior)

a:術(shù)前開口位X線片 b:術(shù)前側(cè)位X線片 c:術(shù)前冠狀位CT d:術(shù)前矢狀位CT e:術(shù)后側(cè)位X線片 f:術(shù)后隨訪6個月時冠狀位CT顯示，骨折線消失、骨小梁通過、骨皮質(zhì)連續(xù) g:術(shù)后隨訪6個月時矢狀位CT顯示，骨折線消失、骨小梁通過、骨皮質(zhì)連續(xù) h:術(shù)后隨訪6個月時取出內(nèi)固定后側(cè)位X線片
a:Preoperative open-mouth X-ray film shows horizontal radiolucent fracture line between odontoid process and body of C2b:Preoperative cervical lateral X-ray film shows posterior atlantoaxial dislocation c:Coronal reformatted CT shows fracture that passed through superior body and lateral mass of C2d：Sagittal reformatted CT shows posteriorly displaced fracture through base of odontoid process e：Postoperative lateral X-ray shows good insertion of atlantoaxial pedicle screws with good reduction of atlantoaxial dislocation f,g:CT shows good fusion of odontoid fracture 6 months after surgery h：Cervical lateral X-ray film shows no atlantoaxial dislocation after atlantoaxial pedicle screws removed at 6 months follow-up
圖2典型病例影像學資料(后路)
Fig.2Radiologic data of a typical patient(posterior)

手術(shù)治療應盡量選擇前路螺釘內(nèi)固定，避免后路融合治療。前路螺釘內(nèi)固定治療齒突骨折自20世紀80年代初報道后已在臨床逐漸應用，這一技術(shù)顯然具有其獨特的優(yōu)越性，如不需植骨、不需堅強外固定等，更重要的是這一技術(shù)能在最大限度保存寰樞椎正常生理活動范圍的同時直接對骨折進行內(nèi)固定，從而有效地促進骨折愈合。但該技術(shù)也有很高的并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是治療老年患者時[9]，因而對于手術(shù)指征的選擇至關(guān)重要。若Ⅱ型骨折合并有橫韌帶斷裂時，不建議使用齒突螺釘內(nèi)固定治療，而需行后路C1/C2融合術(shù)；年幼及齒突較小的Ⅱ型齒突骨折者置釘困難，不建議采用該法；高齡且有嚴重骨質(zhì)疏松[10]的Ⅱ型齒突骨折者，亦不宜采用，本組前路齒突螺釘固定病例唯一發(fā)生齒突骨不連者為68歲患者，其螺釘內(nèi)固定位置良好，但隨診6個月時骨折端發(fā)生了部分吸收，考慮主要是骨質(zhì)疏松導致。也有學者建議>75歲者宜行后路寰樞椎固定融合術(shù)治療[11]。此外，合并有Jefferson骨折的Ⅱ型齒突骨折者、粉碎性的Ⅱ型齒突骨折者以及合并有桶狀胸、短頸、脊柱側(cè)凸畸形、頸椎強直等情況的Ⅱ型齒突骨折者也不能行前路螺釘內(nèi)固定治療。

寰樞椎后路內(nèi)固定融合術(shù)有很高的植骨融合率(96%～100%)，且并發(fā)癥較少，適用范圍較前路齒突螺釘內(nèi)固定范圍廣泛。正常頸椎50%的軸向旋轉(zhuǎn)活動發(fā)生在寰樞節(jié)段，其活動范圍47°～65°，還有10°左右的旋轉(zhuǎn)發(fā)生在寰枕關(guān)節(jié)，在寰樞及寰枕關(guān)節(jié)還有8°～13°的伸屈和側(cè)屈運動。因此，后路融合術(shù)雖能達到枕頸部的穩(wěn)定，促進骨折的愈合，但對枕頸部的旋轉(zhuǎn)活動影響較大[12]。本組患者中有7例合并有神經(jīng)癥狀，但術(shù)前檢查未見明顯的脊髓受壓表現(xiàn)，考慮其和寰樞椎不穩(wěn)有關(guān)，為了得到即刻的堅強固定，均進行了寰樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。本組中有4例Ⅱ型和9例Ⅲ型齒突骨折的患者，在術(shù)后隨訪9～12個月時證實骨折愈合良好后，將內(nèi)固定取出，再次復查CT顯示其寰樞椎的旋轉(zhuǎn)功能得以恢復。因此，相對于可行非手術(shù)治療的部分Ⅱ型和Ⅲ型齒突骨折患者而言，選擇寰樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)而不植骨的治療方式，其治療相關(guān)并發(fā)癥較少；術(shù)后可早期進行正常的生活和工作，骨折愈合更好；寰樞椎椎弓根螺釘提拉復位作用可以使骨折端移位獲得更佳的復位效果；內(nèi)固定取出后，寰樞關(guān)節(jié)活動功能可得到最大程度地保留。

總之，齒突骨折是一種少見的頸椎損傷，通常，Ⅱ型和淺的Ⅲ型齒突骨折是最常見的，并且通過外科手術(shù)可有很好的療效。對骨骼未成熟的患者應使用非手術(shù)治療。在成人，未經(jīng)治療或治療不當?shù)凝X突骨折不愈合率高達41.7%～72%，且同時存在潛在的寰樞椎不穩(wěn)定，一旦發(fā)生移位就可能導致腦干、脊髓或神經(jīng)根的急性或慢性損傷，引起嚴重的四肢癱瘓、呼吸功能障礙甚至死亡。故對樞椎齒突骨折的患者應積極治療，根據(jù)骨折類型、移位情況、及年齡等因素綜合考慮，采取積極的治療措施。目前，尚缺少齒突骨折的隨機對照研究，應根據(jù)循證醫(yī)學的理論，以進一步規(guī)范治療。

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