吻合器痔上粘膜環(huán)形切除術(shù)與Milligan術(shù)治療痔瘡的療效比較

四川省宜賓市第四人民醫(yī)院，四川 宜賓 644000

痔瘡作為普外科常見疾病，對(duì)患者的日常生活和工作造成嚴(yán)重的影響，痔瘡的本質(zhì)是由于各種不同原因造成的肛墊下移和突出性的靜脈團(tuán)[1]。對(duì)于重度痔瘡，手術(shù)治療是最為常用的方法，筆者通過對(duì)本院收治的痔瘡患者進(jìn)行分析，擬探討有效治療痔瘡的方法，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年11月至2014年2月外科收治的痔瘡患者50例進(jìn)行觀察和分析，50例患者參照2002年《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》中的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)痔瘡進(jìn)行確診[2]。依據(jù)手術(shù)治療措施不同進(jìn)行臨床隨機(jī)分組，治療A組(吻合器痔上粘膜環(huán)形切除術(shù)組)30例，其中男17例，女13例，年齡23～74歲，平均年齡(53.8±11.7)歲，臨床分度：Ⅲ度16例，Ⅳ度14例;治療B組(Milligan術(shù)組)20例，其中男12例，女8例，年齡25～76歲，平均年齡(54.5±12.3)歲，臨床分度：Ⅲ度11例，Ⅳ度9例。兩組患者有大便帶血、痔塊脫出和嵌頓等臨床癥狀。兩組患者一般資料經(jīng)過比較分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用吻合器痔上粘膜環(huán)形切除術(shù)治療，患者硬膜外麻醉，取膀胱截石位，對(duì)會(huì)陰部的皮膚和肛管直腸內(nèi)常規(guī)性消毒，鋪巾，女性患者要對(duì)陰道進(jìn)行消毒。適度的擴(kuò)肛后，放入肛管擴(kuò)張器(CAD)，在會(huì)陰部四個(gè)方向各縫1針對(duì)CAD進(jìn)行固定，將內(nèi)芯取出，觀察完整的齒狀線。肛管內(nèi)進(jìn)行再次消毒，充分暴露痔上的黏膜。通過無齒鑷在齒狀線上做輕微的牽拉，使直腸黏膜充分顯露，進(jìn)行荷包縫合，注意避免對(duì)黏膜的漏縫。通過左右手指對(duì)縫合的荷包進(jìn)行探查，達(dá)到理想效果后，將吻合器旋轉(zhuǎn)到最大位置，將傘狀砧頭置入荷包線的上段，將荷包線收緊并且進(jìn)行打結(jié)固定。通過吻合器兩側(cè)孔道牽拉縫合線尾端使其會(huì)合。將吻合器完全導(dǎo)入到肛管上，適當(dāng)?shù)膶?duì)縫合線進(jìn)行牽拉，使脫垂的黏膜層放置到吻合器空腔，將吻合器旋緊，并使吻合器縱軸和肛管縱軸保持一條直線。打開保險(xiǎn)，激活吻合器，聽到清脆咔嚓聲響保持閉合狀態(tài)30s后松開手柄，然后旋松吻合器1周，使吻合器退出肛內(nèi)。

1.2.2 對(duì)照組 采用Milligan術(shù)治療，同A組進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，對(duì)肛管進(jìn)行擴(kuò)張，將痔核全部暴露出，根據(jù)手術(shù)特點(diǎn)設(shè)計(jì)手術(shù)切口和切除的范圍。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組痔瘡患者臨床療效，主要包括肛門疼痛、肛門或者會(huì)陰的墜脹感、肛門不適感、肛緣腫物突出、肛門潮濕、肛門瘙癢、大便情況、便血情況。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]對(duì)兩組痔瘡患者臨床癥狀進(jìn)行評(píng)分，按照治療前后臨床癥狀評(píng)分情況計(jì)算療效指數(shù)。療效指數(shù)=(治療前臨床癥狀評(píng)分-治療后3個(gè)月臨床癥狀評(píng)分)/治療前臨床癥狀評(píng)分×100%。治愈:療效指數(shù)≥95%，臨床癥狀消失；顯效：療效指數(shù)(95%～70%)，臨床癥狀基本消失；有效：療效指數(shù)(70%～30%)，臨床癥狀得到緩解；無效：臨床癥狀基本沒有變化，甚至有所增加?？傆行?治愈+顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0建立數(shù)據(jù)庫，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料通過卡方檢驗(yàn)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者臨床療效情況 觀察組痔瘡患者臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組痔瘡患者臨床療效情況[例(%)]

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05。

3 討論

Milligan-morgan手術(shù)到目前為止仍被認(rèn)為是治療痔最經(jīng)典的術(shù)式之一，但如同其他傳統(tǒng)術(shù)式一樣，術(shù)后疼痛是限制其應(yīng)用的最主要問題[4]。有資料顯示[5]，吻合器痔上粘膜環(huán)形切除術(shù)將3cm的直腸末端黏膜和黏膜下層組織切除，能有效的使痔向上提拉，使其回復(fù)到原來的位置，并且將直腸下方動(dòng)脈切斷，減少了痔的血液供應(yīng)，使其有效縮小。向上提拉復(fù)位肛墊，促使肛管區(qū)解剖層次和結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常狀態(tài)，有效改善肛門控便功能，降低肛管內(nèi)壓力，恢復(fù)盆底肌群功能。吻合器痔上粘膜環(huán)形切除術(shù)是利用吻合器，通過將齒狀線上直腸黏膜和黏膜下層組織進(jìn)行環(huán)形切除，促使肛墊、肛管的組織向上懸吊，進(jìn)而達(dá)到改善臨床癥狀的效果。與此同時(shí)本術(shù)式還將齒狀線上方黏膜和黏膜下層為肛墊供血的血管切斷，使術(shù)后肛墊的供血明顯減少，痔核發(fā)生萎縮，沒有切除的痔會(huì)自行消失[6]。吻合器痔上粘膜環(huán)形切除術(shù)不需要切除肛墊，患者術(shù)后的控便功能不會(huì)受到影響;同時(shí)肛門的皮膚和痔瘡周圍的黏膜不需要切除，肛管和肛門皮膚無創(chuàng)面，術(shù)后疼痛明顯減少，水腫、肛門狹窄的發(fā)生較低[7]。但是吻合器痔上粘膜環(huán)形切除術(shù)仍然要注意以下幾點(diǎn)：①擴(kuò)肛要適度，過度擴(kuò)肛會(huì)造成患者的肛門括約肌彈力降低，影響術(shù)后控便，擴(kuò)肛程度主要以CAD導(dǎo)入即可。②荷包縫合技術(shù)作為吻合器痔上粘膜環(huán)形切除術(shù)核心技術(shù)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其縫合時(shí)要自始至終連貫穿進(jìn)針，保持針距均勻，深度均勻?yàn)橐薣8]。③在放置吻合器之前，要對(duì)荷包縫線進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓恳?，左手手指向肛管深入檢測(cè)荷包縫合的效果，如果縫合過淺，懸吊的直腸黏膜會(huì)達(dá)不到理想的切除寬度，可以通過點(diǎn)狀加縫線來提高縫合深度，增加斷流和懸吊的效果。④吻合器在旋緊前，要連同肛管擴(kuò)張器一并向上推送脫垂的肛墊，促使肛墊能夠更好的上移，從而達(dá)到理想的旋切效果。⑤吻合完成之后要注意檢查吻合口，如果發(fā)現(xiàn)有出血點(diǎn)，通過8字縫合進(jìn)行止血。手術(shù)結(jié)束之后，將CAD取出再對(duì)吻合口進(jìn)行檢查，看其放松狀態(tài)下是否仍然有出血點(diǎn)。由于CAD對(duì)血管內(nèi)血液有一定的靜壓作用，吻合口部分細(xì)小血管在完成吻合時(shí)往往處于閉合的狀態(tài)，在放松肛管之后可能會(huì)繼續(xù)出血，因而對(duì)于吻合口檢查顯得尤為重要。

綜上所述，吻合器痔上粘膜環(huán)形切除術(shù)治療痔瘡可以明顯改善患者臨床癥狀，提高治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]成川江，王啟，吳韜,等.TST手術(shù)治療痔病的臨床觀察[J].結(jié)直腸肛門外科，2010，(4)240-243.

[2]管建國，吳本傳，王剛,等.Milligan-Morgan術(shù)聯(lián)合PPH治療重度混合痔46例評(píng)價(jià)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012,33(18)：2470-2471.

[3]董青軍，郭修田，甄金霞,等.開環(huán)式痔上黏膜吻合術(shù)與Milligan-Morgan術(shù)治療混合痔的臨床療效評(píng)價(jià)[J].上海中醫(yī)藥雜志，2011,45(9)：51-53.

[4]劉安文,陳小嵐,鄭凱,等.開環(huán)式微創(chuàng)痔上粘膜切除吻合術(shù)(TST術(shù))與Milligan-Morgan術(shù)治療痔病療效及術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012,9(4)：36-39.

[5]郭劍華.痔的診治體會(huì)(附53例報(bào)道)[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2010,17(2):113.

[6]黃俊明,李錚宇,鄺永龍,等.PPH與MilliganOMorgan術(shù)式治療環(huán)狀混合痔的臨床效果觀察[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2012,12(12):2349.

[7]顧新華，譚紀(jì)伏，袁政,等.改良單荷包縫合在吻合器痔上粘膜環(huán)形切除術(shù)中的應(yīng)用[J].四川醫(yī)學(xué)，2013,34(12)：1939-1940.

[8]楊向東，賀平，龔文敬,等.外痔切剝輔助PPH術(shù)治療混合痔的臨床研究[J].結(jié)直腸肛門外科，2010,16(3)：140-145.