吸入麻醉藥七氟烷復(fù)合丙泊酚用于動脈瘤介入栓塞手術(shù)控制性降壓的效果評價

馬占菊

吸入麻醉藥七氟烷復(fù)合丙泊酚用于動脈瘤介入栓塞手術(shù)控制性降壓的效果評價

馬占菊①

目的：探討吸入麻醉藥七氟烷復(fù)合丙泊酚用于動脈瘤介入栓塞手術(shù)控制性降壓的應(yīng)用效果。方法：選擇擇期行動脈瘤實施介入栓塞手術(shù)的患者55例，分為單純使用七氟烷組（S組35例）和七氟烷復(fù)合丙泊酚組（SP 組20例）。控制性降壓過程中，平均動脈壓（MAP）控制在65 mm Hg左右。監(jiān)測并記錄達到目標血壓的時間以及麻醉前﹑麻醉中﹑控制性降壓中﹑手術(shù)結(jié)束后的HR﹑MAP﹑SpO2；觀察控制性降壓過程中心電圖的變化；記錄控制性降壓過程中意識恢復(fù)時間﹑拔管時間以及術(shù)后躁動發(fā)生率。同步采集橈動脈血和頸內(nèi)靜脈血行血氣分析，測定動脈血氧分壓（PaO2）﹑動脈血氧飽和度（SaO2）﹑頸內(nèi)靜脈血氧分壓（PjvO2）﹑頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（SjvO2）﹑血紅蛋白（Hb），并計算動脈血氧含量（CaO2）﹑頸內(nèi)靜脈血氧含量（CjvO2）﹑動靜脈血氧含量差（Da-jvO2）及腦氧攝取率（CERO2）。結(jié)果：兩組在麻醉及手術(shù)各時點的HR﹑MAP和SpO2比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但SP組吸入七氟烷濃度低于S組（P＜0.05）。兩組均未有患者出現(xiàn)心電圖改變及心率失常發(fā)生。兩組意識恢復(fù)時間及拔管時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。S組拔除喉罩后出現(xiàn)心動過緩﹑躁動情況均明顯高于SP組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組中PaO2﹑SaO2和SjvO2在降壓前﹑降壓中﹑降壓后均明顯高于麻醉前（P＜0.05），但兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；降壓前﹑降壓中﹑降壓后的CjvO2均顯著低于麻醉前（P＜0.05），但兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；降壓前﹑降壓中﹑降壓后的Da-jvO2和CERO2均顯著低于麻醉前（P＜0.05），且SP組明顯低于S組（P＜0.05）。結(jié)論：七氟烷復(fù)合丙泊酚麻醉在需控制血壓的動脈瘤介入栓塞手術(shù)中優(yōu)于單純七氟烷吸入麻醉，七氟烷用量減少，停藥后不會出現(xiàn)血壓反跳，對心臟影響小，意識恢復(fù)和拔管快，清醒平穩(wěn)未出現(xiàn)術(shù)后躁動等不良反應(yīng)，能夠更好地控制性降壓和腦氧代謝，同時減少腦血流量；能夠安全﹑有效地應(yīng)用于介入手術(shù)控制性降壓過程中。

七氟烷； 丙泊酚； 動脈瘤介入栓塞手術(shù)； 控制性降壓

烷作為新型吸入性麻醉藥，具有很明顯的降壓效果，且降壓效果與濃度呈一定的相關(guān)性[1]。七氟烷目前最主要的問題是手術(shù)后患者易出現(xiàn)低血壓以及不可控制的躁動，極易造成患者術(shù)后一些危害因素的發(fā)生[2-3]。本研究經(jīng)患者同意后，分別采用單純應(yīng)用吸入麻醉藥七氟烷與七氟烷聯(lián)合丙泊酚兩種麻醉方法，對動脈瘤介入栓塞手術(shù)患者實施麻醉，對七氟烷控制性降壓效果﹑拔管時間﹑清醒時間﹑術(shù)后躁動的發(fā)生情況以及腦氧代謝等指標進行對比觀察，旨在比較兩種麻醉方法的安全性﹑可控性以及聯(lián)合用藥的合理性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇來本院行動脈瘤實施介入栓塞手術(shù)的患者55例，男30例，女25例，年齡25～70歲，所有患者按美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）分級分為II﹑III級：（1）無嚴重蛛網(wǎng)膜下腔出血，患者的意識清醒；（2）患者高血壓Ⅱ級以下且患者并無肝腎功能嚴重異常以及冠心病病史。將患者隨機分為單純七氟烷組（S組，n=35）和七氟烷復(fù)合丙泊酚組（SP組，n=20）。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g和阿托品0.5 mg。患者入手術(shù)室后監(jiān)測血壓﹑心率（HR）﹑脈搏血氧飽和度（SpO2）。患者在局部麻醉下行橈動脈穿刺置管直接監(jiān)測平均動脈壓（MAP），頸內(nèi)靜脈逆行穿刺置管至頸內(nèi)靜脈球處以備采血。麻醉誘導(dǎo)均為：依次靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg﹑丙泊酚靶控輸注（TCI）濃度為4.0 μg/mL，舒芬太尼0.5～1.0 μg/kg，維庫溴銨0.1～0.15 mg/kg。氣管插入后，S組術(shù)中持續(xù)吸入七氟烷；SP組持續(xù)吸入七氟烷聯(lián)合丙泊酚（丙泊酚TCI濃度為4.0 μg/mL）。維庫溴銨間斷追加，彈簧圈將要到達動脈瘤位置時開始加深麻醉實施控制性降壓直至手術(shù)結(jié)束，MAP控制在正常范圍內(nèi)。

1.3 觀察指標 研究過程中檢測麻醉及手術(shù)各時段檢測瞬時的HR﹑MAP﹑SpO2，隨時觀察控制性降壓過程中心電圖變化；記錄該過程中七氟烷的濃度﹑停藥后自主呼吸恢復(fù)時間﹑拔管時間﹑定向力恢復(fù)時間﹑以及術(shù)后不良情況。同步采集橈動脈血和頸內(nèi)靜脈血行血氣分析，測定動脈血氧分壓（PaO2）﹑動脈血氧飽和度（SaO2）﹑頸內(nèi)靜脈血氧分壓（PjvO2）﹑頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（SjvO2）﹑血紅蛋白（Hb）。按Fick公式計算動脈血氧含量（CaO2）﹑頸內(nèi)靜脈血氧含量（CjvO2）﹑動靜脈血氧含量差（Da-jvO2）及腦氧攝取率（CERO2）：CaO2=（Hb×1.38×SaO2）+（0.003×PaO2）；CjvO2= （Hb×1.38×SjvO2）+（0.003×PjvO2）；Da-jvO2=CaO2-CjvO2；CREO2= Da-jvO2/CaO2。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時段HR﹑MAP﹑SpO2及七氟烷吸入濃度比較 麻醉過程中﹑控制性降壓中及手術(shù)結(jié)束后，兩組各時點的HR﹑MAP和SpO2比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但SP組吸入的七氟烷的濃度低于S組，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.12﹑2.74，P＜0.05），見表2；監(jiān)測動脈血氣在拔管后均在正常范圍內(nèi)，兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組均未有患者在控制性降壓過程中發(fā)生心電圖改變及心率失常。

表2 兩組各時段HR、MAP、SpO2及七氟烷吸入濃度比較（±s）

表2 兩組各時段HR、MAP、SpO2及七氟烷吸入濃度比較（±s）

*與S組比較，P＜0.05

組別 時間 HR（次/min） MAP（mm Hg） SpO2（%） 吸入七氟烷濃度（%）S組（n=35） 麻醉前 76.98±7.73 83.78±4.78 98.29±1.43 -麻醉中 64.54±5.98 75.09±5.59 99.72±1.03 2.4±0.3控制性降壓中 62.45±6.72 68.06±4.42 99.47±1.13 3.6±0.9手術(shù)結(jié)束后 78.89±7.45 88.98±3.17 96.62±1.31 -SP組（n=20） 麻醉前 74.99±10.98 84.21±4.43 98.79±1.86 -麻醉中 69.05±6.87 73.31±5.98 99.78±0.08 1.1±0.3*控制性降壓中 66.12±5.83 66.44±3.92 99.49±1.10 1.6±0.2*手術(shù)結(jié)束后 77.02±7.97 83.22±5.12 97.87±1.13 -

2.2 兩組術(shù)后蘇醒情況比較 SP組自主呼吸恢復(fù)時間，拔管時間均快于S組，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），呼之睜眼時間，定向力恢復(fù)時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），在蘇醒時間上SP組比S組短，見表3。

表3 兩組各蘇醒指標比較（±s） min

表3 兩組各蘇醒指標比較（±s） min

定向力恢復(fù)時間S組（n=35） 7.8±2.3 8.5±4.7 9.5±2.7 11.5±6.9 SP組（n=20） 6.9±1.8 7.8±3.0 7.4±1.9 9.3±4.5 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 自主呼吸恢復(fù)時間拔管時間呼之睜眼時間

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 S組拔除喉罩后出現(xiàn)心動過緩﹑躁動情況均明顯高于SP組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

2.4 控制性降壓對腦氧代謝的影響 兩組中PaO2和SaO2在降壓前﹑降壓中﹑降壓后均顯著高于麻醉前（P＜0.05），但兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；SjvO2在降壓前﹑降壓中﹑降壓后均顯著高于麻醉前（P＜0.05），降壓中顯著高于降壓前（P＜0.05），兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；CjvO2在降壓前﹑降壓中﹑降壓后均顯著低于麻醉前（P＜0.05），降壓中顯著高于降壓前（P＜0.05），兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；Da-jvO2和CERO2在降壓前﹑降壓中﹑降壓后均顯著低于麻醉前（P＜0.05），且SP組明顯低于S組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例

表5 兩組各時間點動脈及頸內(nèi)靜脈球部血氣分析值、氧代謝指標的變化（±s）

表5 兩組各時間點動脈及頸內(nèi)靜脈球部血氣分析值、氧代謝指標的變化（±s）

*與麻醉前比較，P＜0.05；△與S組比較，P＜0.05

CERO2（%）S組（n=35） 麻醉前 13.3±1.5 96±2.0 4.9±0.7 51±4 170±31 96±16 59±21 43±6降壓前 58.6±4.7* 99±1.3* 4.9±0.4 57±9 139±26* 81±20* 58±11 42±13降壓中 63.5±4.5* 99±1.1* 5.3±0.2 68±9 134±23* 89±23* 46±10 32±10降壓后 62.1±3.7* 99±1.4* 4.7±1.7 59±10 131±21* 86±20* 49±14 41±15 SP組（n=20） 麻醉前 11.8±1.2 96±2.0 4.7±0.7 52±6 170±27 96±18 60±22 42±9降壓前 57.7±3.9* 100±0* 4.8±0.6 59±11* 138±24* 81±22* 56±10*△ 39±11*△降壓中 62.6±6.7* 100±0* 5.1±0.3 69±10* 133±25* 88±21* 44±11*△ 30±12*△降壓后 61.1±5.4* 100±0* 4.5±1.4 61±13* 132±23* 85±22* 47±12*△ 39±10*△組別 時間 PaO2（mm Hg）SaO2（%）PjvO2（mm Hg）SjvO2（%）CaO2（mL/L）CjvO2（mL/L）Da-jvO2（mL/L）

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤死亡率高，手術(shù)風險極大，后遺癥多，屬于出血性腦血管病，腫瘤破裂出血是患者最大的風險[4-5]。近幾年廣泛開展的微創(chuàng)治療動脈瘤的手段——動脈瘤介入栓塞手術(shù)，具有安全性高﹑術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，且對患者創(chuàng)傷小。但在手術(shù)中需進行控制性降壓，尤其是在放置彈簧圈的過程中，使MAP穩(wěn)定在65 mm Hg左右是至關(guān)重要的；這個過程不僅僅要求保證患者安全，防止麻醉藥物抑制患者心血管功能，降低插管﹑拔管及手術(shù)刺激可能引起的應(yīng)激反應(yīng)，還要求患者手術(shù)完成后立即蘇醒，恢復(fù)各種條件反射。

3.1 控制性降壓 控制性降壓是顱內(nèi)動脈瘤介入治療手術(shù)中麻醉處理的重要措施，硝普鈉﹑硝酸甘油等是常用于控制性降壓的藥物，但它們都有明顯缺點，如反射性心率加速﹑用量較大有產(chǎn)生過多氰化物導(dǎo)致中毒的顧慮，以及停藥后血壓反跳等現(xiàn)象，并且可產(chǎn)生輕度的高碳酸血癥和酸中毒[6-8]。若在手術(shù)中能夠合理使用控制性降壓，不僅可以減少出血量，使術(shù)野清晰，減少對神經(jīng)血管的誤傷，而且還可以降低血管內(nèi)張力，減少瘤體破裂的風險；使用控制性降壓有利于手術(shù)操作和提高手術(shù)精確性。然而，在麻醉未平穩(wěn)的情況下采用降壓，很可能會造成嚴重的循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂，所以只有在麻醉充分起效后再運用控制性降壓才是安全可靠的[9-10]。采用控制性降壓可以大大提高手術(shù)的安全性，在低血壓狀態(tài)下，動脈瘤和載瘤動脈內(nèi)的張力會降低，從而變得松弛，有利于術(shù)者的介入操作[11]。

3.2 控制性降壓與七氟烷 七氟烷是一種新型吸入麻醉藥，臨床使用中安全有效，使用后起效快﹑蘇醒快，具有一定降壓作用，且降壓效果與藥物濃度相關(guān)，血壓下降平穩(wěn)，術(shù)中可控性強，操作方便。有研究顯示，患者可以在停藥2 min后恢復(fù)至原基礎(chǔ)血壓，且無反跳現(xiàn)象出現(xiàn)，但在高濃度時也可對循環(huán)出現(xiàn)明顯的抑制作用[12]。丙泊酚（propofol，2，6-二異丙基苯酚）是一種用來誘導(dǎo)和維持麻醉的速效短效靜脈麻醉藥，因為其起效迅速﹑可控性強﹑作用時間短﹑清醒快而完全﹑副作用少在臨床廣泛應(yīng)用[13]。但對心血管系統(tǒng)抑制較明顯，將兩種藥物聯(lián)合使用，可以達到較好的麻醉效果。

本研究比較了七氟烷和七氟烷聯(lián)合丙泊酚在動脈瘤介入栓塞手術(shù)控制性降壓過程中的療效。筆者的實驗結(jié)果顯示：使用七氟烷或七氟烷復(fù)合丙泊酚麻醉，大部分患者均可平穩(wěn)完成麻醉，可以達到目標血壓。兩組患者各時間點的HR﹑SpO2﹑MAP比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在拔管時間﹑自主呼吸恢復(fù)時間上，兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但是在意識恢復(fù)時間上比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明在蘇醒時間上七氟烷復(fù)合丙泊酚比單純七氟烷組要快；但在七氟烷的用量及術(shù)后躁動﹑心動過緩及寒戰(zhàn)的發(fā)生率上，單純七氟烷組明顯高于七氟烷復(fù)合丙泊酚組。因此，七氟烷與丙泊酚的聯(lián)合使用不僅可以縮短患者蘇醒時間，還可以減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.3 腦氧代謝和控制性降壓的關(guān)系 控制性低血壓是減少手術(shù)出血常用的有效措施，一般認為體溫正常的患者控制MAP安全低限為50～55 mm Hg，此范圍仍然能保持內(nèi)腦血流量（CBF）的自身調(diào)節(jié)能力，一旦MAP下降到50～55 mm Hg以下，CBF將隨動脈血壓的下降而下降；另一方面，降壓有可能造成腦缺血而影響腦功能。因此，術(shù)中維持氧代謝與腦血流的平衡是減少術(shù)后腦損傷的有效措施?？刂菩越祲菏筂AP維持在65 mm Hg左右，一般情況下加深麻醉即可達到目標血壓，無需使用降壓藥。有研究顯示，七氟烷可降低腦組織代謝，加強對腦組織的保護作用，是一種腦代謝強效抑制劑，降壓過程中可以降低腦代謝率[14]。另外，七氟烷對腦血流的影響較小，隨著吸入濃度的增多，動靜脈血氧分壓差和腦氧攝取率明顯降低，腦組織氧供和灌注良好，有利于提高大腦對缺氧的耐受性[15]。筆者的研究結(jié)果也顯示，七氟烷聯(lián)合丙泊酚比單獨使用七氟烷具有更好的控制性降壓和腦氧代謝的作用。

總之，在動脈瘤介入栓塞手術(shù)中，七氟烷與丙泊酚聯(lián)合使用于控制性降壓的過程是安全有效的，對患者心血管系統(tǒng)影響小，手術(shù)后拔管快﹑患者蘇醒快，無術(shù)后躁動和顯著不良反應(yīng)發(fā)生，是外科手術(shù)中較理想的麻醉方案之一。

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The Effects of Controlled Decompression by Inhalation Anesthetics Sevoflurane Combined with Propofol in Patients with Aneurysm Interventional Embolization Operation

/MA Zhan-ju.//Medical Innovation of China，2014，11（16）：007-011

Objective：To investigate the effects of controlled decompression by inhalation anesthetics sevoflurane combined with propofol in patients with aneurysm interventional embolization operation.Method：55 patients with aneurysm implementation of interventional embolization were selected and divided into sevoflurane group （group S） and propofol combined with sevoflurane group（group SP）.The mean arterial pressure （MAP） in the process control were controlled in 65 mm Hg.The time， and reach the target blood pressure before anesthesia were monitored and recorded； after anesthesia， the step-down， operation in HR， MAP， SpO2were controlled. And the changes of electrocardiogram （ECG），in the process of controlling step-down presence of arrhythmia were observed， control step-down sevoflurane concentration was record； in the process of consciousness recovery time and extubation time and the incidence of postoperative agitation were compared. Synchronous collection and radial artery blood and internal jugular venous blood on blood gas analysis，the arterial blood oxygen partial pressure （PaO2）， arterial blood oxygen saturation （SaO2）， internal jugular venous blood oxygen partial pressure （PjvO2）， internal jugular venous blood oxygen saturation （SjvO2）， hemoglobin （Hb） were determined， and the artery blood oxygen content （CaO2）， internal jugular venous blood oxygen content （CjvO2）， arteriovenous difference of oxygen content （Da - jvO2） and cerebral oxygen uptake rate （CERO2） were calculated.Result：Compared with the group SP and the group S before anesthesia， anesthesia， controlling hypertension and surgery after the end of each point in HR， MAP， SpO2and there were no significant difference （P＞0.05）， but the group SP inhaled sevoflurane concentration was lower than the group S （P＜0.05）. Two group were not electrocardiogram changed and arrhythmia. In the consciousness recovery time and extubation time， there were no significant difference between the two groups （P＞0.05）.After pulling a laryngeal mask， the bradycardia， agitation of the group S were significantly higher than the SP group， the difference were statistically significant （P＜0.05）. Two groups’ PaO2， SaO2and SjvO2before step-down， step-down during and after decompression were significantly higher than that of before anesthesia（P＜0.05）， but no statistical difference between the two groups （P＞0.05）； Buck， step-down before during and after decompression CjvO2were significantly lower than before anesthesia（P＜0.05）， but no statistical difference between the two groups （P＞0.05）； Step-down before and after decompression， step-down Da-jvO2and CERO2anesthesia were significantly lower than before， and the SP group were lower than that in the group S （P＜0.05）， and the difference were statistically significant （P＜0.05）.Conclusion：Sevoflurane composite propofol anesthesia on the control of blood pressure of the aneurysms interventional embolization is better than that of pure sevoflurane inhalation anesthesia in the operation， the dosage of sevoflurane reduced， there will be no blood pressure rebound after the drug was stopped， small effects on the heart， consciousness recovery and extubation fast， clear smooth and does not appear adverse reactions such as postoperative agitation， to better the effect of controlling hypertension and cerebral oxygen metabolism， and also reduce cerebral blood flow， whice can be applied to a safe and effective in controlling in the process of decompression surgery.

Sevoflurane； Propofol； Aneurysm interventional embolization operation； Controlled decompression

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.16.003

2014-03-18） （本文編輯：蔡元元）

①山東省菏澤市第三人民醫(yī)院 山東 菏澤 274000

馬占菊

First-author’s address：The Third People's Hospital of Heze City， Heze 274000，China