應(yīng)用改良方法氣管內(nèi)滴入肺表面活性物質(zhì)治療新生兒肺透明膜病的療效觀察*

王長浦方敬劉征輝王華彬劉雅清

應(yīng)用改良方法氣管內(nèi)滴入肺表面活性物質(zhì)治療新生兒肺透明膜病的療效觀察*

王長浦①方敬①劉征輝①王華彬①劉雅清①

目的：觀察改良方法氣管內(nèi)滴入肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）治療新生兒肺透明膜病（Neonatal Hyaline Membrane Disease，HMD）的療效。方法：選取96例新生兒肺透明膜病患兒，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組（n=48）和對照組（n=48），對照組采用傳統(tǒng)的多體位間斷非密閉式氣管內(nèi)滴入PS；治療組應(yīng)用經(jīng)頭皮針氣管導(dǎo)管側(cè)壁刺入持續(xù)氣管內(nèi)滴入PS，觀察比較兩組的各觀察指標(biāo)及臨床轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果：治療組的平均操作時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且滴藥過程中脫管率、管口溢藥率、脈搏氧飽和度下降率及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：應(yīng)用改良方法即經(jīng)頭皮針氣管導(dǎo)管側(cè)壁刺入持續(xù)氣管內(nèi)滴入PS成功率高，操作簡單、快速，注藥過程平緩，減少了脫管、藥液噴出浪費、一過性缺氧及VAP的發(fā)生，是一種更快捷、方便、安全、經(jīng)濟(jì)、有效的給藥方法，值得推廣。

氣管內(nèi)滴入； 肺表面活性物質(zhì)； 新生兒肺透明膜??； 改良方法

新生兒肺透明膜?。∟eonatal Hyaline Membrane Disease，HMD）是早產(chǎn)兒的常見危重癥，病死率高，肺泡缺乏表面活性物質(zhì)是發(fā)病的主因。自從早期氣管內(nèi)應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)（PS）后，該病預(yù)后大為改善。傳統(tǒng)的氣管內(nèi)滴入PS的方法是用小號硅膠吸痰管伸入氣管導(dǎo)管達(dá)內(nèi)口，或直接經(jīng)氣管導(dǎo)管外口分4體位注入牛肺表面活性劑。但此兩種方法繁瑣、費時，占用了醫(yī)生的寶貴時間。過程中易引起早產(chǎn)兒窒息、心血管功能紊亂，翻身時氣管插管易脫管，易造成污染，增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率，從而增加對早產(chǎn)兒的損害，并可能增加后繼治療難度。為了尋找一種更快捷、方便、安全、經(jīng)濟(jì)、有效的給藥方法，對2011年2月-2014年2月本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）收治的重癥HMD患兒，采用兩種不同方法氣管內(nèi)滴入PS，并對治療效果進(jìn)行觀察、研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年2月-2014年2月本院NICU收治的HMD小早產(chǎn)兒96例，均符合HMD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，均為Ⅱ型呼吸衰竭，排除嚴(yán)重先天性畸形包括先天性心臟病。其中男54例，女42例；出生體重≤2200 g；生后日齡10～60 min；分娩情況：自然分娩31例，剖宮產(chǎn)65例；1 min Apgar評分≤3分28例，4～7分54例，＞7分14例；圍生因素：母親患妊娠高血壓綜合征57例，多胎26例，妊娠期糖尿病21例，前置胎盤12例，甲狀腺功能低下征5例，胎兒宮內(nèi)窘迫43例，臍帶繞頸2周以上19例；動脈血氣分析結(jié)果：PaO2＜50 mm Hg者66例，50～70 mm Hg 者30例；PaCO240～50 mm Hg者41例，＞50 mm Hg 者55例；pH 7.45～7.30者38例，＜7.30者58例；X線表現(xiàn)：Ⅰ級18例，Ⅱ級35例，Ⅲ級26例，Ⅳ級17例。將患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組48例和對照組48例。兩組患兒出生胎齡、體重、入院日齡、出生1 min Apgar評分、應(yīng)用PS次數(shù)及X線分級情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 所有患兒入科后均置于輻射搶救臺，在完成氣管內(nèi)插管及吸痰。（1）對照組采用小號硅膠吸痰管伸入氣管導(dǎo)管達(dá)內(nèi)口，或直接經(jīng)氣管導(dǎo)管外口，依次取平臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位及平臥位4種體位，每個體位氣管內(nèi)滴入1/4劑量PS（珂立蘇，北京雙鶴藥業(yè)，主要成分是牛肺磷脂），劑量70 mg/kg，每個體位注入PS后均用復(fù)蘇囊加壓給氧約1 min；（2）治療組先用細(xì)頭皮針斜刺入氣管導(dǎo)管管腔，然后經(jīng)頭皮針硅膠管分4體位緩慢注入同品牌、同劑量PS，注射過程中持續(xù)用復(fù)蘇囊加壓給氧，全注射過程約4 min。全過程均嚴(yán)格無菌操作，注射PS后兩組患兒均接西門子呼吸機(jī)（MAQUET-Servoi、Servos）輔助通氣，持續(xù)的血氧飽和度監(jiān)測，根據(jù)患兒血氧情況及血氣分析結(jié)果設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，盡量維持血氧飽和度在88%～95%之間。（3）視病情每12小時原劑量重復(fù)用藥一次，最多不超過3次，兩組患兒共滴入PS 153次。同時均給予3代頭孢菌素抗感染，糾酸，限液，維持血糖、血壓穩(wěn)定等常規(guī)治療。（4）在研究中嚴(yán)格把握對象的入選條件，使各組資料具有可比性；其中的主要技術(shù)操作由同一人執(zhí)行，使不同研究對象組的給藥操作處于同一技術(shù)熟練程度。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 滴入PS過程中的觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒滴入PS過程的操作時間、脫管、管口溢藥、脈搏氧飽和度下降至80%以下的次數(shù)等指標(biāo)。

1.3.2 臨床轉(zhuǎn)歸 觀察兩組患兒呼吸機(jī)使用時間、住院天數(shù)、平均住院費用、VAP的發(fā)生率、好轉(zhuǎn)、治愈率及病死率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組滴入PS過程中觀察指標(biāo)的比較 治療組滴入PS 80次，對照組滴入PS 73次。治療組的操作時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且滴藥過程中脫管率、管口溢藥率及脈搏氧飽和度下降率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組臨床轉(zhuǎn)歸情況的比較 治療組VAP的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組的呼吸機(jī)使用時間、住院天數(shù)、平均住院費用、好轉(zhuǎn)、治愈率及病死率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組滴入PS過程中觀察指標(biāo)的比較

表3 兩組臨床轉(zhuǎn)歸情況的比較

3 討論

HMD為PS缺乏所致，多見于小早產(chǎn)兒，生后數(shù)小時出現(xiàn)呻吟、進(jìn)行性呼吸困難、青紫和呼吸衰竭。HMD的發(fā)生主要與胎兒肺合成分泌PS量不足有關(guān)。近幾十年數(shù)萬例臨床試用表明，外源性PS氣管內(nèi)滴入對HMD的治療作用顯著，能降低肺泡表面張力，提高肺的順應(yīng)性，改善患兒的氧合和通氣效率，已經(jīng)成為該病的常規(guī)治療手段[1-4]。傳統(tǒng)的氣管內(nèi)滴入PS的方法有多體位間斷非密閉式給藥法，是用小號硅膠吸痰管伸入氣管導(dǎo)管達(dá)內(nèi)口，或直接經(jīng)氣管導(dǎo)管外口分4體位滴入PS[5-6]。但此兩種方法繁瑣、費時，占用了醫(yī)生的寶貴時間。頻繁地開放氣管導(dǎo)管接口，插入細(xì)硅膠管注藥需停止輔助通氣及供氧，易堵塞氣道，造成一過性青紫。反復(fù)接球囊加壓通氣造成氣管導(dǎo)管滑動移位，嚴(yán)重時造成脫管，本研究中對照組有13例脫管，明顯高于治療組，重新氣管插管對患兒喉頭造成不小損傷。反復(fù)開放氣道及插管易造成污染，增加VAP發(fā)病率，造成撤機(jī)困難，增加了后續(xù)治療難度，延長了住院時間，增加了住院費用，甚至危及患兒生命。多項研究表明，機(jī)械通氣時間、氣管插管次數(shù)等因素與VAP的發(fā)生密切相關(guān)，尤其是機(jī)械通氣時間最重要[7-8]。馮星[9]、劉敏[10]認(rèn)為，頻繁地開放氣道，進(jìn)行不潔操作是引起VAP的重要原因，應(yīng)盡量減少呼吸環(huán)路的開放次數(shù)及開放時間。間斷注藥易引起早產(chǎn)兒一過性青紫、心血管功能紊亂、藥液噴出氣管導(dǎo)管外，造成浪費。

潘小玲等[11]從血氣結(jié)果、胸片改變、氧療時間及不良反應(yīng)等方面比較了不同給藥方法的區(qū)別。本項目通過比較兩種滴入方法的耗時長短、方便性、安全性、經(jīng)濟(jì)性、無菌操作的規(guī)范性以及治療效果等方面比較不同的給藥方法的優(yōu)缺點。

本研究治療組采用經(jīng)頭皮針氣管導(dǎo)管側(cè)壁插入持續(xù)給藥法，成功率高、操作簡單、用時較傳統(tǒng)方法短，注藥過程平緩，減少了藥液噴出浪費及發(fā)生脫管的機(jī)會。整個過程中不需停止通氣及供氧支持，明顯減少了血氧飽和度下降事件的發(fā)生。反復(fù)的開放氣管導(dǎo)管口及插入硅膠吸痰管易導(dǎo)致VAP，陳霞靜[12]針對HMD的臨床分析表明，該病VAP的發(fā)生率高達(dá)44.9%，其中死亡率達(dá)13.55%，直接影響預(yù)后。本研究提示相較傳統(tǒng)方法，采用改良方法氣管內(nèi)滴入PS能降低VAP的發(fā)生率（P＜0.05），無疑對改善HMD的預(yù)后具有重要意義。

經(jīng)過研究，筆者認(rèn)為應(yīng)用改良方法即經(jīng)頭皮針氣管導(dǎo)管側(cè)壁刺入持續(xù)氣管內(nèi)滴入PS是一種快捷、方便、安全、經(jīng)濟(jì)、有效的給藥方法，使臨床醫(yī)生能更快、更方便、經(jīng)濟(jì)的完成氣管內(nèi)滴入PS，迅速改善HMD患兒的肺氧合功能，節(jié)省醫(yī)生的寶貴時間，提高工作效率，減少醫(yī)院內(nèi)感染，改善早產(chǎn)兒預(yù)后，提高國民身體素質(zhì)，是一種值得推廣的方法。

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Observation of Curative Effect of Improved Intratracheal Injection Method of Pulmonary Surfactants in Treatment of HMD/

WANG Chang-pu，F(xiàn)ANG Jing，LIU Zheng-hui，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（15）：069-071

Objective：To evaluate the efficacy of improved intratracheal injection method of pulmonary surfactants in treatment of neonatal pulmonary hyaline membrane disease（HMD）.Method：96 newborn with HMD were divided into the treatment group（n=48）and the control group（n=48）according to random number table method. The control group was given pulmonary surfactants via traditional， multi-position， intermittently ，open intracheal instillation and those in the treatment group was given pulmonary surfactants continuously via the scalp needle piercing into the side wall of endotracheal tube.The observed indexes and clinical outcomes of the two groups were observed and compared.Result：The average operation time of the treatment group was significantly shorter than the control group （P＜0.05）. The incidences of tube escaping， drug out spurting， pulse oxygen desaturation during the dosing process and ventilator associated pneumonia （VAP） of the treatment group were significantly lower than the control group（P＜0.05）.Conclusion：The application of improved method of pulmonary surfactants intratracheal injection through the scalp needle piercing into the endotracheal tube has a high success rate that the operation is simple， rapid and smoothly administrated，it also can reduce the incidences of tube escaping ，drug ejecting waste ， transient hypoxia and the occurrence of VAP. So it is a more quick， convenient， safe， economic and effective method and thus worthy of promotion.

Intratracheal injection； Pulmonary surfactant； Neonatal pulmonary hyaline membrane disease；Improved method

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.15.025

2014-02-26） （本文編輯：蔡元元）

2012年贛州市科技局指導(dǎo)性科技計劃項目（38）

①贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 江西 贛州 341000

王長浦

First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Gannan Medical College，Ganzhou 341000，China.