糖尿病足修復(fù)的治療體會(huì)

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院燒傷整形外科,湖南衡陽421001)

一項(xiàng)來自國際糖尿病聯(lián)盟的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,中國糖尿病患病率近10年翻了近兩倍。2010年,中國成人糖尿病患病率為9.7%,患者總數(shù)已超過9 000萬,成為世界第一糖尿病大國[1]。以上事實(shí)說明,隨著人們社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活水平的提高,糖尿病(特別是2型)病人有迅速增加的勢頭且不容忽視。糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝性疾病,而糖尿病足是威脅糖尿病患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,給患者和家庭以及社會(huì)造成嚴(yán)重影響和負(fù)擔(dān)。本科室收治87例糖尿病足患者,在基礎(chǔ)治療上行負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)和(或)植皮等手術(shù)封閉創(chuàng)面,能提高糖尿病足的創(chuàng)面治愈率。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2007年1月～2013年1月期間糖尿病足患者87例,男39例,女48例,年齡28～76歲,病程1～23年,1型糖尿病11例,2型糖尿病76例。根據(jù)Wagner糖尿病足分級(jí)法,糖尿病足損傷程度:1級(jí)24例,2級(jí)48例,3級(jí)12例,4級(jí)1例,5級(jí)2例。

1.2 方法

87例糖尿病足患者,從下述第1～8種方法中,根據(jù)患者不同的病情及糖尿病足不同的分級(jí),選擇合理治療方案的基礎(chǔ)上,予以行VSD和(或)手術(shù)治療封閉創(chuàng)面。(1)囑患者嚴(yán)格糖尿病飲食,并宣傳教育糖尿病相關(guān)知識(shí)[2];(2)口服降糖藥或胰島素皮下注射控制血糖,依據(jù)空腹及三餐后2 h血糖及時(shí)調(diào)整降糖藥物或胰島素劑量,嚴(yán)重或依從性差病人使用胰島素泵控制血糖,將血糖控制在空腹6～9 mmol/L,餐后2 h血糖9～12 mmol/L;(3)復(fù)合維生素B片、維生素B1、B6、B12片、甲鈷胺膠囊、腺苷鈷胺等改善周圍神經(jīng)癥狀及維生素C、維生素E清除氧自由基[3];(4)應(yīng)用活血化瘀藥物:丹參、川芎、紅花、銀杏達(dá)莫等;擴(kuò)張血管藥物:鹽酸法舒地爾、前列地爾等;改善末梢循環(huán)藥物:B-七葉皂苷鈉、654-2、血塞通等;(5)患者入院后予以廣譜抗生素抗感染,后根據(jù)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果選用有效、足量抗生素;(6)局部處理:所有患者行VSD術(shù)前,將其變性壞死組織及時(shí)清除,創(chuàng)面反復(fù)用雙氧水及無菌慶大霉素生理鹽水沖洗;(7)合并高血壓病的患者血壓控制在130～150/80～90 mmHg,有糖尿病腎病的患者,除血壓控制在130/80 mmHg以下,同時(shí)予以護(hù)腎(金水寶膠囊、百令膠囊等)、降低蛋白尿等治療,并予以調(diào)脂治療(氟伐他汀、阿托伐他汀等);(8)表皮生長因子或成纖維細(xì)胞生長因子促進(jìn)創(chuàng)面愈合;(9)VSD術(shù):將負(fù)壓控制在0.04～0.06 MPa,根據(jù)創(chuàng)面愈合情況,約7～10天更換VSD裝置一次,且術(shù)中絕對(duì)無菌操作。行VSD術(shù)治療中,每次均予以0.9%生理鹽水100 mL加慶大霉素注射液16萬IU,進(jìn)行沖洗,每日沖洗3次,每次沖洗確保引流管通暢[4];(10)手術(shù)治療:對(duì)于創(chuàng)面大的糖尿病足患者,創(chuàng)面無法靠自身修復(fù)時(shí),均采用手術(shù)治療:植皮和(或)皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)封閉創(chuàng)面,甚至個(gè)別患者,行肢體截肢(趾)術(shù)。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈:創(chuàng)面完全封閉愈合。有效:創(chuàng)面縮小,無分泌物,創(chuàng)周紅腫減退。無效:創(chuàng)面無縮小,分泌物多,創(chuàng)周紅腫無變化[5]。

2 結(jié) 果

根據(jù)患者實(shí)際病情,選擇具體方案治療后,87例糖尿病足患者中,76例痊愈,8例好轉(zhuǎn)(因經(jīng)濟(jì)困難出院),3例放棄治療出院,有效84例,總有效率96.1%。見表1。

表1 糖尿病足Wagner分級(jí)療效(例,%)

3 討 論

隨著我國生活水平的不斷提高,糖尿病患者發(fā)病率有增無減,其并發(fā)癥多,尤其患者合并高血壓病、冠心病、腦梗塞、腦出血后遺癥、脊柱外傷、脊髓疾病、截癱等,給臨床治療帶來了巨大的困難。目前為了能治愈糖尿病足,有效又可行治療方法迫在眉睫。從本科6年來對(duì)糖尿病足患者的治療效果看,在糖尿病基礎(chǔ)治療上,行VSD術(shù)和(或)手術(shù)治療,能有效封閉創(chuàng)面,進(jìn)一步降低致殘率,從而提高患者的生存質(zhì)量,療效肯定。

糖尿病足是因糖尿病血管病變和(或)神經(jīng)病變和感染等因素作用下,導(dǎo)致糖尿病患者足部皮膚或皮下或深部組織破壞的一種慢性、進(jìn)行性損傷且致病環(huán)節(jié)復(fù)雜的疾病[6]。多與下列因素有關(guān):(1)局部皮膚瘙癢而搔抓皮膚;(2)皮膚潰破、水泡破裂、燙傷;(3)外傷:如碰撞傷、新鞋磨傷等。其可能的發(fā)病機(jī)制有:(1)細(xì)胞功能異常;(2)外周神經(jīng)病變;(3)外周血管病變;(4)組織供血供氧不足等[7]。為了有效治療此病,糖尿病基礎(chǔ)治療是治療糖尿病足的關(guān)鍵之一。囑患者嚴(yán)格要求糖尿病飲食、積極控制患者血糖及防治局部和全身感染,以及營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)和活血化瘀等治療尤為重要,這也是直接影響患者VSD術(shù)和手術(shù)能否成功的關(guān)鍵因素。同時(shí),醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者及家屬的及時(shí)有效溝通,對(duì)平穩(wěn)控制血糖方面也能取得良好效果。不僅有效降低患者的焦慮情緒,而且樹立患者積極的人生態(tài)度,使患者生活質(zhì)量提高[8]。

在基礎(chǔ)治療的同時(shí),大部分患者行VSD,它是由生物海綿、生物半透薄膜、帶有側(cè)孔的引流管、負(fù)壓裝置組成,以生物海綿為中介,選擇生物半透薄膜為密封材料,接負(fù)壓后,形成一個(gè)全密閉負(fù)壓引流環(huán)境,從而封閉創(chuàng)面,使創(chuàng)面壞死組織及滲液及時(shí)得到引流,排出體外的一項(xiàng)技術(shù)[9]。其適應(yīng)癥:用于開放性外傷、嚴(yán)重軟組織損傷、燒傷創(chuàng)面感染、化膿性關(guān)節(jié)炎、化膿性骨髓炎及糖尿病足等。其主要作用機(jī)制有:(1)加速局部組織血液循環(huán),減輕組織水腫:通過增加局部創(chuàng)緣毛細(xì)血管數(shù)目,使組織血流加快,同時(shí)刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增生,降低其通透性,從而減輕組織水腫[10]。(2)負(fù)壓環(huán)境:引流高效,同時(shí)抑制細(xì)菌生長。因與外界隔離,能有效阻止細(xì)菌入侵,而負(fù)壓環(huán)境,又能及時(shí)將壞死組織引流體外,從而抑制細(xì)菌生長[11]。(3)創(chuàng)造濕潤環(huán)境:在此環(huán)境下,失活組織不易存活,且利于新生血管的合成和成纖維細(xì)胞的生成,從而促進(jìn)肉芽組織生長,促進(jìn)創(chuàng)面愈合[12]。(4)機(jī)械牽拉:負(fù)壓所形成的自然牽引力,通過變形扭曲的細(xì)胞膜將其信號(hào)傳給細(xì)胞核,使其指導(dǎo)細(xì)胞合成分泌創(chuàng)面愈合所需的各種細(xì)胞因子,如:表皮細(xì)胞生長因子、成纖維細(xì)胞生長因子等,使創(chuàng)面加速愈合[13]。因此,VSD術(shù)能有效治療創(chuàng)面,不僅為創(chuàng)面愈合提供良好環(huán)境,還為手術(shù)創(chuàng)造一個(gè)優(yōu)越的術(shù)前條件。

部分患者創(chuàng)面經(jīng)負(fù)壓治療后,創(chuàng)面小的糖尿病足自行愈合,部分患者因創(chuàng)面大,靠自身難以愈合,待其創(chuàng)面新鮮、肉芽組織生長良好后,取自體刃厚皮片或中厚和全厚皮片移植,封閉創(chuàng)面。部分患者有骨外露或局部組織缺損嚴(yán)重或關(guān)節(jié)部位或負(fù)重區(qū)域,靠植皮無法修復(fù)創(chuàng)面,則行帶蒂皮瓣或游離皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)封閉創(chuàng)面。因皮瓣不僅能有效封閉創(chuàng)面,而且能修復(fù)深層組織的缺損,術(shù)后還能增強(qiáng)愈合創(chuàng)面的耐磨能力,同時(shí)在關(guān)節(jié)部位,還可以改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能,有效提高患者生活質(zhì)量[14]?；颊咝g(shù)后仍需積極控制血糖和血壓,嚴(yán)格糖尿病飲食,糾正低蛋白血癥等,預(yù)防皮片或皮瓣壞死,以提高手術(shù)成功率和創(chuàng)面愈合率。

糖尿病足Wagner分級(jí)越輕,發(fā)現(xiàn)越早,治療越早,療效越好,尤其1～2級(jí)糖尿病足,可能與局部組織病變輕、波及范圍小、病情發(fā)現(xiàn)早及糖尿病教育意識(shí)水平高等因素有關(guān)。有部分病例Wagner分級(jí)重,病變組織侵犯深且范圍廣,基礎(chǔ)疾病多,病史長,效果欠佳,不僅增加患者截肢風(fēng)險(xiǎn)的可能,而且可能延長患者住院時(shí)間,增加住院費(fèi)用[15]。

綜上所訴,采取綜合措施治療糖尿病足,尤其在VSD術(shù)治療基礎(chǔ)上,不僅療效好,還減輕患者換藥痛苦,為治療糖尿病足提供了一個(gè)合理又有效的方案。同時(shí),強(qiáng)調(diào)糖尿病足要及時(shí)有效治療,能降低致殘率,提高患者日后的生活質(zhì)量。

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