上海市某醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)生眼科學(xué)臨床思維能力培養(yǎng)途徑探討

沈 煒 吳晉暉 秦海峰 趙世紅 仲 明

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院眼科，上海，200433

眼科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的必修課程，其課程學(xué)習(xí)不僅要具備一定的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的基本理論，而且還需要熟悉眼科檢查儀器的操作規(guī)范。因?yàn)檠鄄考膊〉脑\斷往往需要借助一些特殊的儀器設(shè)備，診斷方法也有別于內(nèi)、外科，加之，醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生在眼科的臨床實(shí)習(xí)時(shí)間一般只有2周左右。所以如何在有限的時(shí)間內(nèi)，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的眼科臨床思維能力是眼科教學(xué)面臨的主要問題。為此，本文通過對(duì)上海市某醫(yī)學(xué)院校眼科臨床教學(xué)中存在的問題進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。

1 眼科教學(xué)中存在的問題

眼科臨床實(shí)習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)中的一個(gè)重要組成部分。眼科實(shí)習(xí)不僅有助于鞏固、補(bǔ)充教師在課堂上講授的眼科學(xué)理論知識(shí)，使課堂理性的知識(shí)更感性化，同時(shí)也是訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生掌握眼科臨床技能的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。但是，目前眼科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中還存在諸如：人的眼部解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)復(fù)雜、患者眼部病癥不容易直接觀察，教學(xué)難度大；實(shí)習(xí)生在眼科的臨床實(shí)習(xí)時(shí)間短，實(shí)踐和技能訓(xùn)練的機(jī)會(huì)少；實(shí)習(xí)生在思想上不重視眼科、耳鼻喉科等?？茖?shí)習(xí)；眼科實(shí)習(xí)一般安排在內(nèi)、外科實(shí)習(xí)之后，學(xué)生在實(shí)習(xí)的同時(shí)，還要兼顧考研，無法全身心地投入臨床實(shí)習(xí)；眼科醫(yī)生人數(shù)少，實(shí)習(xí)生人數(shù)眾多，教師在教學(xué)時(shí)往往感到力不從心等問題，已嚴(yán)重影響了醫(yī)學(xué)生眼科實(shí)習(xí)工作質(zhì)量。

2 眼科臨床教學(xué)存在問題的原因分析

2.1 教學(xué)方式的影響

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)均為4年理論課和1年臨床實(shí)習(xí)，醫(yī)學(xué)生眼科臨床實(shí)習(xí)時(shí)間較短，即在眼科、耳鼻喉科等?？频膶?shí)習(xí)時(shí)間只有2周，而眼科疾病的檢查診斷大多需要借助特殊的檢查工具，如裂隙燈、眼底鏡等，這些檢查設(shè)備的學(xué)習(xí)和掌握都需要一定的時(shí)間。另外，在新型的醫(yī)患關(guān)系中，由于患者的維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，拒絕實(shí)習(xí)生和帶教教師對(duì)其進(jìn)行臨床示教和操作，從而使得實(shí)習(xí)生缺乏眼科的臨床技能訓(xùn)練。

2.2 課程安排的影響

由于眼科實(shí)習(xí)安排在內(nèi)、外科實(shí)習(xí)之后，即學(xué)生實(shí)習(xí)的后半階段，而目前醫(yī)學(xué)生就業(yè)壓力，使得學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的后半期，均將臨床實(shí)習(xí)放在次要的位置，而將主要精力放在考研、考托福、找工作上，甚至極個(gè)別學(xué)生根本就沒在眼科進(jìn)行實(shí)習(xí)，到實(shí)習(xí)結(jié)束對(duì)其考核時(shí)，連眼科最基本的裂隙燈使用都不會(huì)。

2.3 眼部疾病診斷對(duì)?？苾x器依賴性的影響

眼科的專業(yè)性強(qiáng)，在實(shí)習(xí)生剛進(jìn)入眼科臨床實(shí)習(xí)的階段，大多數(shù)學(xué)生都會(huì)覺得課堂所學(xué)的理論知識(shí)呈相對(duì)獨(dú)立的狀態(tài)，無法將其很好地與臨床的問題互相融會(huì)貫通，而且眼科臨床問診、查體的內(nèi)容與內(nèi)、外科之間有很大的區(qū)別，加之，眼科存在臨床帶教教師少的問題，致使教師在教學(xué)時(shí)常常無法兼顧到所有的學(xué)生；另外，眼科疾病的診斷大多需要借助?？苾x器設(shè)備。因此，正確使用眼科基本儀器設(shè)備，是眼科臨床教學(xué)的重點(diǎn)，也是難點(diǎn)。

3 提高眼科學(xué)臨床思維能力的途徑

3.1 入科前應(yīng)提高學(xué)生對(duì)眼科實(shí)習(xí)重要性的認(rèn)識(shí)

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生進(jìn)入眼科臨床實(shí)習(xí)之前，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)不斷強(qiáng)調(diào)眼科臨床實(shí)習(xí)的重要性，要使醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)到實(shí)習(xí)是從課堂走向工作的重要過渡期，沒有經(jīng)歷過臨床實(shí)習(xí)階段，就無法將課本上的理論知識(shí)與臨床遇到的問題相驗(yàn)證，更不會(huì)形成很好的臨床思維；重視引導(dǎo)學(xué)生正確處理好考研和眼科臨床實(shí)習(xí)之間的關(guān)系，在加強(qiáng)眼科臨床實(shí)習(xí)的考勤管理的同時(shí)，要安排學(xué)生學(xué)會(huì)合理分配時(shí)間，提高考研復(fù)習(xí)的效率；在實(shí)習(xí)期間還要加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的醫(yī)德和心理素質(zhì)的培養(yǎng)，使其正確處理好與患者之間的關(guān)系，加強(qiáng)與患者之間的交流，尋求患者的理解，使其能夠獲得更多的臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)[1]。

3.2 加強(qiáng)實(shí)習(xí)生的實(shí)踐操作訓(xùn)練力度

學(xué)生進(jìn)入眼科臨床實(shí)習(xí)時(shí)，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)先對(duì)其進(jìn)行眼科理論知識(shí)的摸底測(cè)驗(yàn)，考核內(nèi)容為眼科的常見病、多發(fā)病，以了解學(xué)生對(duì)眼科基本理論知識(shí)的掌握程度。另外，在實(shí)習(xí)過程中，帶教教師還應(yīng)促使學(xué)生掌握視力表、裂隙燈、眼底鏡等檢查診斷設(shè)備的操作規(guī)范，從而使學(xué)生初步掌握眼科一些常見病、多發(fā)病的臨床診斷方法。同時(shí)，為提高學(xué)生的主觀能動(dòng)性和學(xué)習(xí)興趣，帶教教師可指導(dǎo)學(xué)生完成一些眼科基本的治療操作，如結(jié)膜下注射、淚道沖洗、眼瞼皮膚清創(chuàng)縫合等，有意識(shí)地培養(yǎng)和鍛煉學(xué)生的眼科臨床動(dòng)手能力。實(shí)習(xí)結(jié)束后教學(xué)醫(yī)院還應(yīng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行理論和操作出科考試，以便學(xué)生了解到自己的臨床實(shí)習(xí)成果，以及讓學(xué)校及帶教教師量化評(píng)價(jià)臨床實(shí)習(xí)帶教的質(zhì)量[2]。

3.3 充分發(fā)揮多媒體教學(xué)的作用

對(duì)于眼科疾病來說，大部分的陽性體征需要借助裂隙燈、眼底鏡等檢查儀器進(jìn)行診斷。如果讓每個(gè)學(xué)生都來檢查同一名患者，必然會(huì)增加患者的負(fù)擔(dān)，甚至引起其反感。因此，利用眼科裂隙燈顯微鏡采集分析系統(tǒng)收集典型的病例資料，再通過圖像資料對(duì)學(xué)生進(jìn)行直觀教學(xué)，可明顯提高學(xué)生對(duì)眼科常見、多發(fā)性疾病的感性認(rèn)識(shí)。同時(shí)，眼科手術(shù)顯微鏡的錄像系統(tǒng)通過顯微鏡錄像與電腦相連接，可以讓更多的學(xué)生一起實(shí)時(shí)觀看，如白內(nèi)障、青光眼等顯微手術(shù)的全過程，以提高實(shí)習(xí)生的眼科臨床思維能力[3]。另外，還可嘗試在臨床教學(xué)中讓學(xué)生輪流扮演醫(yī)生與患者的角色，使學(xué)生在較為真實(shí)的環(huán)境中掌握眼科的常規(guī)檢查，以提高學(xué)生在實(shí)際檢查操作中的成功率。例如，使用眼底鏡的檢查是眼科臨床中的一個(gè)常規(guī)檢查，可以讓學(xué)生散瞳后互相檢查眼底，這一方面能使學(xué)生快速掌握眼底鏡操作，另一方面也讓學(xué)生能直觀的感受到患者在做眼底檢查時(shí)的感覺，從患者的角度去理解病人。有關(guān)研究表明，角色扮演也是培養(yǎng)和提高實(shí)習(xí)生眼科臨床思維能力的一個(gè)重要途徑[4]。

3.4 加強(qiáng)眼科典型病例和床邊教學(xué)的力度

醫(yī)學(xué)生在眼科臨床實(shí)習(xí)中遇到的最主要問題是眼科臨床思維的能力不足，不知道如何診斷眼科疾病，而典型病例的床邊教學(xué)則是解決這個(gè)問題的一個(gè)重要手段[5]。將床邊教學(xué)與典型病例進(jìn)行有機(jī)地結(jié)合，讓學(xué)生直接面對(duì)患者，親身經(jīng)歷整個(gè)病史采集、專科檢查及診斷的相關(guān)流程，可使學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)掌握眼科疾病的基本臨床診治思維，提高他們獨(dú)立思考及分析問題的能力。實(shí)踐表明，學(xué)生能夠獨(dú)立地使用視力表、裂隙燈及眼底鏡等眼科常用的診療檢查儀器，對(duì)患者進(jìn)行全面的眼科?？茩z查，有利于提高學(xué)生的臨床操作能力，培養(yǎng)其臨床思維能力。而帶教教師也可通過實(shí)習(xí)生的表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生在整個(gè)診療過程中存在的臨床思維能力不足和眼科檢查儀器操作不規(guī)范的問題并加以改進(jìn)。

眼科臨床實(shí)習(xí)是整個(gè)眼科學(xué)教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，針對(duì)學(xué)生在眼科實(shí)習(xí)過程中存在的問題，采取一系列的應(yīng)對(duì)措施，如入科前加強(qiáng)眼科實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)前培訓(xùn)學(xué)習(xí)，以利于其合理安排實(shí)習(xí)時(shí)間；加強(qiáng)專科檢查儀器的練習(xí)，提高學(xué)生的動(dòng)手能力；合理應(yīng)用多媒體技術(shù)，以解決學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)間不足的問題。加強(qiáng)床邊典型病例學(xué)習(xí)，讓學(xué)生接觸患者，采集病史的過程中，將課本上的理論知識(shí)，靈活地運(yùn)用于臨床實(shí)踐?？傊谡麄€(gè)臨床實(shí)習(xí)過程中，臨床思維能力的培養(yǎng)，應(yīng)促使學(xué)生從患者的癥狀、體征和陽性檢查結(jié)果中得出正確診斷結(jié)果，這樣才能提高學(xué)生分析和解決臨床問題的能力。

[1]于雙成，張平，沈涌，等. 吉林省某醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新能力培養(yǎng)的實(shí)踐探索[J]. 醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2013，26(6): 93-94.

[2]楊文卓，程黎明，楊長青，等，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)和考核的實(shí)踐[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志， 2012，11(4):412-414.

[3]車成業(yè)，趙桂秋，王青等，數(shù)字化醫(yī)院模式下眼科數(shù)字化建設(shè)的思考[J]. 重慶醫(yī)學(xué)， 2013， 42(2):233-234.

[4]張文彬，彭燕一，丁芝祥，等，眼科臨床見習(xí)中循證醫(yī)學(xué)思維培養(yǎng)的探討[J].國際眼科雜志，2011，11(2): 299-300.

[5]查屹，蔡劍秋，淺談眼科教學(xué)工作中存在的問題[J].理論與實(shí)踐， 2012，25(20):2583-2584.