新醫(yī)改背景下我國醫(yī)療腐敗的新動向及其防治策略

程 誠 閆東玲

天津大學管理學院，天津，300072

從全球來看，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域都是腐敗的高發(fā)領(lǐng)域，嚴重侵蝕了醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的影響是廣泛而嚴重的。近年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域成為腐敗的“重災區(qū)”，腐敗問題日益嚴重，成為當前社會“看病難、看病貴”的推手之一。2009年以來，我國新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革開始進行。新醫(yī)改的實施，對于遏制醫(yī)療領(lǐng)域的腐敗問題頗有成效，但是由于制度和政策的不完善以及執(zhí)行的偏差，醫(yī)療腐敗問題呈現(xiàn)新的動向，出現(xiàn)了新的風險。在醫(yī)改的過程中，如何積極預防和控制醫(yī)療腐敗，避免重蹈肯尼亞等發(fā)展中國家因醫(yī)療腐敗而導致醫(yī)改失敗的覆轍，是推進醫(yī)改過程中必須重點關(guān)注的問題。

1 醫(yī)療腐敗與新醫(yī)改

1.1 醫(yī)療腐敗的內(nèi)涵

對于腐敗的定義，學術(shù)界至今未達成共識。其中得到學術(shù)界廣泛認可的是世界銀行給出的定義，即濫用公共權(quán)力謀取私利。濫用公共權(quán)力包括兩個方面：一是利用公共權(quán)力實施謀私行為；二是擁有公共權(quán)力卻不作為[1]。醫(yī)療腐敗作為腐敗的一種，則是指醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域公共權(quán)力的濫用。具體來說，醫(yī)療腐敗就是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的各參與主體濫用手中權(quán)力謀取個人或他人私利的行為。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的參與主體主要有6個：醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)(包括生產(chǎn)、研發(fā)藥品、醫(yī)療器械的各類企業(yè)公司)、患者、保險機構(gòu)、其他企業(yè)(為醫(yī)療機構(gòu)提供除醫(yī)療器械和藥品之外的其他各種產(chǎn)品或服務的企業(yè)，如建筑承包商)、政府機構(gòu)。

醫(yī)療腐敗的主要類型：①發(fā)生在醫(yī)務人員與患者之間的腐敗，如紅包、大處方、大檢查、濫用醫(yī)療器械、曠工等；②發(fā)生在醫(yī)院與醫(yī)藥企業(yè)之間的腐敗，主要是藥品和醫(yī)療器械采購過程中產(chǎn)生的各種各樣的回扣和賄賂；③發(fā)生在政府機構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)之間以及政府機構(gòu)內(nèi)部的腐敗，如因藥品的注冊、審批、進入基本藥物目錄等而產(chǎn)生的尋租式腐敗，醫(yī)保資金、醫(yī)療建設資金的挪用貪污等；④發(fā)生在醫(yī)保公司、醫(yī)療機構(gòu)和患者之間的腐敗，主要是各種醫(yī)療欺詐、騙保；⑤發(fā)生在醫(yī)療機構(gòu)和其他企業(yè)之間的腐敗，主要是醫(yī)療基建工程中的賄賂腐敗[2]。

1.2 新醫(yī)改與醫(yī)療腐敗密切相關(guān)

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的近期目標是有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解“看病難、看病貴”的問題；長遠目標是建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。新醫(yī)改方案為醫(yī)療腐敗的治理提供了諸多制度支持，如建立國家基本藥物制度，推進公立醫(yī)院改革，規(guī)范藥品生產(chǎn)流通和招標采購，實行醫(yī)藥收支分開管理，取消藥品加成政策，實行藥品零差率銷售等。

新醫(yī)改的推進有助于破解“看病難”、“看病貴”等難題，但實施數(shù)年來，腐敗現(xiàn)象依舊突出。一些人利用政策漏洞謀取私利，導致新的腐敗現(xiàn)象產(chǎn)生。從近期曝出的轟動國內(nèi)外的“深圳醫(yī)療腐敗系列案”、“葛蘭素史克跨國藥企商業(yè)賄賂事件”以及福建漳州醫(yī)療腐敗大案等來看，醫(yī)療腐敗問題屢禁不止，甚至呈現(xiàn)出了新特點、新動向，這對于深化醫(yī)療體制改革，切實解決“看病難、看病貴”的問題是非常危險的信號。

總之，我國醫(yī)療腐敗的治理與醫(yī)療體制改革密切相關(guān)。醫(yī)療腐敗能否治理好決定著我國醫(yī)療服務水平能否提高，新醫(yī)改能否順利進行；而醫(yī)療體制改革反過來也影響和決定著醫(yī)療腐敗的治理程度。因此，有必要關(guān)注新醫(yī)改實施以來我國醫(yī)療腐敗的新動向，思考相應的防治對策，以期為我國新醫(yī)改的順利推進保駕護航。

2 醫(yī)療腐敗的新動向

2.1 醫(yī)療腐敗向基層醫(yī)療機構(gòu)延伸

隨著新醫(yī)改的逐步深入，特別是國家對廣大農(nóng)民“看病難”、“看病貴”問題的重視，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院得到了快速發(fā)展?！笆晃濉逼陂g，衛(wèi)生部累計安排貧困地區(qū)衛(wèi)生專項資金1754億元，年均增長73%；在貧困地區(qū)農(nóng)村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡建設中，包括了2.7萬所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務用房建設和基本醫(yī)療設備的配備[3]。同時，隨著新醫(yī)改實施后全民醫(yī)保政策逐漸落實推廣，基層民眾就醫(yī)需求得到釋放。在這種背景下，許多基層醫(yī)療機構(gòu)開始大規(guī)模更換硬件設施，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成為醫(yī)療器械業(yè)務員新的公關(guān)對象。

新醫(yī)改提出建立國家基本藥物制度，要求所有的基本藥物統(tǒng)一招標、統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送，實行零差率銷售，并將這一政策率先在基層醫(yī)療機構(gòu)推行。這就意味著基層醫(yī)療機構(gòu)無法再通過銷售藥品獲得收益來補償其收入。然而，在當前我國財政能力有限，還未建立起對基層醫(yī)療機構(gòu)的有效補償機制的情況下，貿(mào)然實行基本藥物零差率制度，必然會導致基層醫(yī)療機構(gòu)收入銳減，基層醫(yī)務人員收入下降。在這種情況下，藥品購銷過程中的返點、回扣等商業(yè)賄賂行為也開始大量出現(xiàn)在基層醫(yī)療機構(gòu)中。有學者在浙江、福建、北京、湖南、湖北等地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，基本藥物零差率制度實行后，藥品價格不但沒有降低，而且還使盛行于二三級醫(yī)院的商業(yè)賄賂行為蔓延到基層醫(yī)療機構(gòu)[4]。

2.2 醫(yī)療腐敗轉(zhuǎn)向地方政府部門

2.2.1 基本藥物目錄的制定滋生腐敗。新醫(yī)改要求初步建立國家基本藥物制度，其中基本藥物目錄的制定是核心。藥品入選基本藥物目錄后，產(chǎn)品市場將大幅擴大。許多藥企為了能獲得進入基本藥物目錄的資格而向相關(guān)權(quán)力部門尋租，基本藥物目錄制定中的腐敗問題凸顯。2009年8月，衛(wèi)生部等九部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》，規(guī)定各省可以在2009年版《國家基本藥物目錄》的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身的實際需要增加藥物品種。在這種地方增補基本藥物目錄的模式下，地方政府擁有廣闊的自由權(quán)力空間，如增補藥物遴選標準的制定、藥物目錄的制定等，導致腐敗發(fā)生的可能性大大增加[5]。

2.2.2 政府統(tǒng)一采購中腐敗嚴重。為了遏制藥品購銷領(lǐng)域中的不正之風，消除醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)藥公司之間的腐敗問題，降低虛高藥價，2009年1月，六部委聯(lián)合出臺了《關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購工作的意見》，指出要全面實行政府主導、以省(自治區(qū)、直轄市)為單位的網(wǎng)上藥品集中采購工作。然而由于現(xiàn)行省級藥品集中招標采購制度存在漏洞，以及對擁有招標采購權(quán)的相關(guān)行政部門疏于監(jiān)管，該意見實施數(shù)年來并未帶來藥價的實質(zhì)性降低，反而導致醫(yī)藥企業(yè)負責政府公關(guān)的部門越來越龐大，投入到政府公關(guān)的精力和資金越來越多，購銷中的不正之風并未得到糾正。再加上新醫(yī)改規(guī)定所有基本藥物均實行省級統(tǒng)一集中招標采購，這大大增加了腐敗尋租的機會，政府統(tǒng)一采購成為腐敗的重災區(qū)。

此外，新醫(yī)改方案要求基本藥物實行公開招標采購，統(tǒng)一配送。在基本藥物“統(tǒng)一招標、定點生產(chǎn)、統(tǒng)一配送”制度實施過程中，衛(wèi)生行政部門掌握確定生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)、確定配送價格和配送費用的權(quán)力，可能導致更多的尋租和腐敗現(xiàn)象。

2.3 醫(yī)療腐敗由藥物領(lǐng)域轉(zhuǎn)向設備檢查等領(lǐng)域

為了解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”和藥價虛高的問題，衛(wèi)生部門要求降低藥品收入比重，在新醫(yī)改推進的過程中陸續(xù)出臺了醫(yī)藥分家、取消藥品加成、基本藥物制度等政策。但在醫(yī)院補償機制不健全、醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督缺位的情況下，醫(yī)生并不愿意使用基本藥物，回扣也很難禁止，醫(yī)院還很可能從“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變成“以技養(yǎng)醫(yī)”。在這種情況下，一些公立醫(yī)院提高設備檢查收入比重，授意醫(yī)生多開大型設備檢查，導致核磁共振、CT等各種檢查大幅度增加。此外，大型醫(yī)療器械也成為濫用的對象。支架、瓣膜、鋼板等植入性醫(yī)療器械是目前常被濫用的醫(yī)療器械。

2.4 醫(yī)療建設資金腐敗問題突出

新醫(yī)改實施后，國家在2009-2011年3年內(nèi)新增投入12409億元，用于抓好基本醫(yī)療保障制度等5項制度的改革[6]。2012年最新醫(yī)改方案出臺，表示要繼續(xù)加大對醫(yī)改的財政投入。然而，這些巨額的醫(yī)改資金是否真正地落到了實處是關(guān)鍵。眾多的腐敗案例表明，每當政府為某一領(lǐng)域投入巨額財政資金時，總會有一些不法之徒，特別是那些資金分配使用權(quán)力的掌權(quán)者，更容易濫用手中權(quán)力侵吞挪用公款。審計署2012年4月6日發(fā)布的45個縣農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設專項審計調(diào)查結(jié)果顯示，新醫(yī)改實施以來盡管基層醫(yī)療機構(gòu)建設不足，但依然有近8000萬元建設資金被挪用[7]。因此，如何在醫(yī)改試點中摸索出一條確保醫(yī)改資金的效益和安全的路徑非常重要。

2.5 基層醫(yī)院醫(yī)生消極怠工

國外學者在研究醫(yī)療腐敗時，把曠工當作一種很重要的醫(yī)療腐敗類型。他們指出，醫(yī)務人員得到工資報酬，卻不提供醫(yī)療服務或者提供很少的服務，實際上是一種腐敗，即“以公共權(quán)力謀取私利”。醫(yī)務人員曠工會導致醫(yī)療衛(wèi)生服務減少、質(zhì)量降低，甚至可能因誤工而導致患者死亡，嚴重威脅患者的生命健康[8-9]。新醫(yī)改實施以來，我國部分地區(qū)醫(yī)生消極怠工情況日益嚴重。 比如在實行藥品零差率銷售之后，安徽省一些基層醫(yī)療機構(gòu)就出現(xiàn)了消極怠工的情況，有的基層醫(yī)療機構(gòu)一度成為擺設，醫(yī)生“走穴”去私人診所和醫(yī)院上班。而且，在其他許多地方的基層醫(yī)療機構(gòu)乃至二級、三級醫(yī)院也都出現(xiàn)了不同程度的醫(yī)生消極怠工情況[10]。

醫(yī)生消極怠工和新醫(yī)改相關(guān)政策制度的不完善有關(guān)。新醫(yī)改要求破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，打破了醫(yī)院原來的生存格局，但是與此同時，國家對醫(yī)院的財政投入和補貼的力度沒有跟上，醫(yī)生的工資收入制度沒有徹底改革，醫(yī)生的收入與工作付出不成正比，嚴重打擊了醫(yī)生工作的積極性。部分鄉(xiāng)村醫(yī)生因收入銳減而改行。

3 防治醫(yī)療腐敗的對策

3.1 深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

近年來，隨著基本醫(yī)保制度的全面覆蓋、基本藥物制度的初步建立等，群眾“看病貴、看病難”的問題得到了一定程度的緩解。同時，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也一直矢志不渝地打擊、治理醫(yī)療腐敗，規(guī)范醫(yī)療行為。然而，醫(yī)療腐敗問題始終難以遏制。究其根源，主要在于我國醫(yī)療衛(wèi)生體制上的漏洞以及制度上的不完善。因此，必須加快改革的步伐，從根本上鏟除醫(yī)療腐敗滋生的土壤。

在深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程中必須著眼于整體的制度設計，解決制度安排方面的錯位和缺位問題，通過優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，創(chuàng)建一個與我國經(jīng)濟發(fā)展水平相適應，與人民承受能力相吻合，與醫(yī)療保障制度改革、藥品流通體制改革、政府管理體制改革相配套的醫(yī)療衛(wèi)生體制。具體來說，要逐步落實取消以藥補醫(yī)相關(guān)政策，建立對醫(yī)療機構(gòu)的長效補償機制，大力推進醫(yī)藥流通體制和藥品招標制度改革，完善體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值的收入分配機制，逐步提高醫(yī)務人員總體收入水平。

3.2 完善醫(yī)療體制改革的相關(guān)配套措施

為確保將改革落到實處，還應進一步細化改革措施，針對醫(yī)療體制改革過程中已經(jīng)出現(xiàn)和可能出現(xiàn)的新情況、新問題，加快完善醫(yī)療體制改革的相關(guān)配套措施。否則，即使以往的醫(yī)療腐敗問題在醫(yī)改過程中得到遏制，也難免不會出現(xiàn)新的醫(yī)療腐敗情況。如在取消藥品加成的同時，就應提高醫(yī)療服務的價格，完善績效工資制度等。如果不能建立起一種科學、合理的對醫(yī)療機構(gòu)的補償機制，就不可能從根本上解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題，僅通過行政命令、藥品集中招標等手段是難以真正解決藥價虛高問題的。因而，建立并完善相關(guān)配套措施，對于我國醫(yī)療體制改革的順利推進至關(guān)重要。

3.3 加強對醫(yī)改政策執(zhí)行的監(jiān)督

我國新醫(yī)改方案出臺以來，受到多方好評，然而，能否在實踐中有效執(zhí)行和落實這些方案是新醫(yī)改成功與否的關(guān)鍵。美國政策科學家艾利森曾稱，“在實現(xiàn)政策目標的過程中，方案確定的功能只占10%，而其余的90%取決于有效地執(zhí)行”[11]。由此可見，即使醫(yī)改的方案、制度及其相關(guān)配套措施都很完善，如果不能在實踐中真正地貫徹落實，也難以有效遏制腐敗，反而會導致新的腐敗問題出現(xiàn)。因此，在新醫(yī)改實施的過程中必須加強對醫(yī)改政策執(zhí)行的監(jiān)督，避免執(zhí)行偏差行為的發(fā)生，確保各項政策制度準確無誤的落實。

3.4 加大對醫(yī)療腐敗行為的查處和懲罰力度

在我國醫(yī)療腐敗現(xiàn)象屢禁不止的情況下，治理醫(yī)療腐敗應嚴刑重罰。嚴刑重罰可以提高醫(yī)療腐敗的成本，降低腐敗動機，警示來者，是反醫(yī)療腐敗的有力措施。事實證明，要實現(xiàn)醫(yī)療體制改革的目標，就必須大張旗鼓地懲治其中的腐敗，這樣在懲治不法分子的同時也震懾了潛在的腐化者，使其不敢腐敗。建議司法機關(guān)針對我國醫(yī)藥行業(yè)存在的問題進行專項打擊，必要的時候可以提出司法建議，由國務院出臺專門治理辦法，解決各種腐敗問題。

3.5 將反醫(yī)療腐敗的策略納入到醫(yī)療體制改革中

醫(yī)療腐敗與醫(yī)療體制改革關(guān)系密切，一方面醫(yī)療體制的不完善是醫(yī)療腐敗產(chǎn)生的根源，另一方面如果在醫(yī)療體制改革的過程中不能切實地對醫(yī)療腐敗加以限制，則可能導致醫(yī)改難以順利推進甚至失敗。因此，醫(yī)療腐敗的防治是醫(yī)改的一部分。任何分析或者解決醫(yī)療腐敗的策略必須在醫(yī)療體制改革甚至整個國家治理改革的大背景下進行，否則就無法從根本上鏟除醫(yī)療腐敗。應該把醫(yī)療腐敗的防治作為醫(yī)療體制改革的重要組成部分，將反醫(yī)療腐敗策略系統(tǒng)地納入醫(yī)療體制改革和衛(wèi)生部門的整體計劃中。

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