北京市M縣鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任制管理存在的問題與思考

陳秉喆 王曉燕 王 玉 周慧姊

首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京，100069

我國是農(nóng)業(yè)人口占47.4%的農(nóng)業(yè)大國，讓6.56億農(nóng)民分享醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革帶來的“紅利”，是我國2009年起推行“新醫(yī)改”的重要目標(biāo)之一。健全農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是實現(xiàn)該目標(biāo)的主要手段，應(yīng)以科學(xué)合理的農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置為有力支撐。聘任衛(wèi)生人員是衛(wèi)生人力資源配置的重要環(huán)節(jié)，鄉(xiāng)村醫(yī)生又是最基層的農(nóng)村衛(wèi)生人才，故而鄉(xiāng)村醫(yī)生的聘任管理值得特別關(guān)注。2012年7月，課題組在北京市遠(yuǎn)郊區(qū)縣中選取M縣作為研究現(xiàn)場，通過目的抽樣選取X、S、J 3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，對村干部、村醫(yī)、村民、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府管理者、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者、醫(yī)務(wù)人員、患者等7類人群共112人進(jìn)行了實地觀察與深入訪談。本文著重從管理學(xué)視角審視鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任管理的現(xiàn)狀，分析村醫(yī)聘任中存在的問題并探討對策。

1 鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任管理存在的主要問題

對鄉(xiāng)村醫(yī)生實行聘任制管理，是農(nóng)村衛(wèi)生人事管理體制改革的重大突破，是優(yōu)化村級衛(wèi)生人力資源的有效途徑，是提高鄉(xiāng)村醫(yī)生整體素質(zhì)的重要舉措，也是提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重要手段。然而，在實際工作中，鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任制度的執(zhí)行不盡規(guī)范，預(yù)期效果往往大打折扣，亟待進(jìn)一步規(guī)制和調(diào)整。從本次實地觀察研究情況來看，北京市M縣現(xiàn)行鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任主要存在如下問題。

1.1 衛(wèi)生人力供給短缺

對鄉(xiāng)村醫(yī)生實施科學(xué)化、制度化聘任管理，一個重要的前提條件是農(nóng)村衛(wèi)生人力資源的充足、穩(wěn)定、可持續(xù)供給。如果村級衛(wèi)生人力資源供給短缺，則會出現(xiàn)“欲聘而無人可聘”的局面，鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任管理制度也將被懸置而無用武之地。

通過前期兜底調(diào)查和本次實地觀察發(fā)現(xiàn)，M縣村級衛(wèi)生人力資源供給存在總量不足、分布不均等問題。M縣共有17個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，常住人口28.15萬，鄉(xiāng)村醫(yī)生473人，332個行政村中有41個行政村(12.35%)屬于未設(shè)置村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的“空白村”。實地觀察的3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中，S鎮(zhèn)有15個行政村，其中有6個“空白村”(40.00%)；J鎮(zhèn)有26個行政村，其中有4個“空白村”(15.39%)；僅X鎮(zhèn)所轄18個行政村全都設(shè)置有村衛(wèi)生室。同時，從村級衛(wèi)生人力資源分布來看，既有未設(shè)置村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的“空白村”，又有設(shè)置多所村衛(wèi)生室的行政村。實地觀察發(fā)現(xiàn)年輕人幾乎都不愿意擔(dān)任村醫(yī)，而醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生也都首選各級醫(yī)院就業(yè)[1]?？梢?，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍面臨人力供給短缺、人才接續(xù)斷檔的問題，將嚴(yán)重制約鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任工作的有力實施。

1.2 聘任程序不夠健全

M縣衛(wèi)生局制定的實施意見中關(guān)于鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任程序的規(guī)定是：①鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府按行政村人口數(shù)量提出鄉(xiāng)村醫(yī)生聘用計劃；②有受聘意向的衛(wèi)生人員向村民委員會(以下簡稱“村委會”)提出書面申請，村委會將名單上報鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府匯總后上報衛(wèi)生局；③衛(wèi)生局進(jìn)行鄉(xiāng)村醫(yī)生任職資格審核，并將符合條件人員名單發(fā)至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府，由其通知各村委會；④經(jīng)村委會同意，村委會與擬聘鄉(xiāng)村醫(yī)生簽訂聘用協(xié)議(一式4份，衛(wèi)生局、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村委會、鄉(xiāng)村醫(yī)生各持1份)，另附鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份證復(fù)印件、《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》復(fù)印件分別報縣衛(wèi)生局和鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府備案。

與較為健全的衛(wèi)生人才聘任程序相比，M縣鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任程序不夠健全，聘任過程中缺少公開招聘、競聘上崗兩個環(huán)節(jié)[2]。實地觀察發(fā)現(xiàn)，每年鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任之前，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院鄉(xiāng)村醫(yī)生管理辦公室會開會宣講新一年鄉(xiāng)村醫(yī)生聘用政策，對象是本鄉(xiāng)鎮(zhèn)現(xiàn)任鄉(xiāng)村醫(yī)生，并未面向社會公開發(fā)布招聘公告，影響了其他優(yōu)秀衛(wèi)生人才到基層農(nóng)村提供服務(wù)，不利于農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的提高，也不利于農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍的擴充與優(yōu)化。

此外，實地觀察還發(fā)現(xiàn)，目前鄉(xiāng)村醫(yī)生的聘任主要是現(xiàn)有在職鄉(xiāng)村醫(yī)生的續(xù)聘，且聘用政府購買服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生的計劃名額有限，若某個行政村有多名符合條件的衛(wèi)生人員申請擔(dān)任村醫(yī)，則一般會實行輪流聘任，而不是綜合考量其醫(yī)療技術(shù)、績效考核、患者滿意度等因素后實行擇優(yōu)競聘上崗，無法保證聘任到更優(yōu)秀的衛(wèi)生人才，這不僅阻礙農(nóng)村衛(wèi)生人才素質(zhì)的提升，還會影響到農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。

1.3 制度執(zhí)行有失規(guī)范

在鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任過程中，根據(jù)縣衛(wèi)生局實施意見規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)提出鄉(xiāng)村醫(yī)生聘用計劃，匯總上報申請者名單，通知資格審核通過者名單，備案存檔聘用材料；村委會應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)上報申請者名單，決定本村村醫(yī)人選，與其簽訂聘任協(xié)議書，上報備案聘用材料；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村委會應(yīng)當(dāng)聯(lián)合負(fù)責(zé)鄉(xiāng)村醫(yī)生的績效考核。實地觀察發(fā)現(xiàn)，主管衛(wèi)生工作的3位鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府管理者均未提及鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府在村醫(yī)聘用中承擔(dān)的具體職責(zé)；在設(shè)有衛(wèi)生室行政村的28名村干部中，24人(85.7%)表示村委會負(fù)責(zé)決定鄉(xiāng)村醫(yī)生人選，21人(75.0%)表示村委會與鄉(xiāng)村醫(yī)生簽訂聘任協(xié)議書，5人(僅17.9%)表示村委會將申請受聘鄉(xiāng)村醫(yī)生名單上報給鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府，15人(占53.6%)表示村委會不參與對鄉(xiāng)村醫(yī)生的考核，績效考核全部由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施。

從實地觀察情況來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府衛(wèi)生主管領(lǐng)導(dǎo)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府在村醫(yī)聘任中的具體職責(zé)不夠清楚；村委會對所負(fù)責(zé)的村醫(yī)聘任各項工作落實欠佳；村醫(yī)績效考核名義上是由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)合村委會負(fù)責(zé)，實際幾乎全部由衛(wèi)生院實施[3]，出現(xiàn)村委會“聘而不考”、衛(wèi)生院“考而不聘”的現(xiàn)象?？梢姡卩l(xiāng)村醫(yī)生聘任過程中，制度規(guī)定與制度落實存在差距，影響了鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任制度的預(yù)期效果，鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任制度的執(zhí)行落實有待進(jìn)一步規(guī)范。

1.4 職責(zé)設(shè)置割裂分散

根據(jù)北京市衛(wèi)生局、財政局等部門發(fā)布的《關(guān)于建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)生社會養(yǎng)老保險制度與基本待遇保障機制的意見》，鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任管理職責(zé)涉及多級政府和多個部門、單位、組織。具體而言，聘任村衛(wèi)生室中鄉(xiāng)村醫(yī)生等崗位人員由村委會負(fù)責(zé)；對村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)實行“一體化”管理由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)；對鄉(xiāng)村醫(yī)生工作進(jìn)行績效考核由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)合村委會負(fù)責(zé)；對鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)村級公共衛(wèi)生服務(wù)和防治常見病、提供零差價藥品的兩項職能，由政府采取“購買服務(wù)”的方式給予適當(dāng)補助，補助經(jīng)費列入市級及區(qū)縣政府財政預(yù)算。

在農(nóng)村衛(wèi)生人力資源管理中，人員聘任、業(yè)務(wù)管理、績效考核、經(jīng)濟補助本應(yīng)當(dāng)是相互影響、關(guān)系密切、最為重要的4項職能[4]，但是由于相關(guān)管理主體的職責(zé)設(shè)置不盡合理，上述職能趨于割裂分散。政府財政部門無法保證向合格鄉(xiāng)村醫(yī)生購買到優(yōu)質(zhì)高效的公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務(wù)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村醫(yī)進(jìn)行業(yè)務(wù)管理與績效考核卻無權(quán)決定村醫(yī)的聘用，村委會雖負(fù)責(zé)聘任村醫(yī)，卻不負(fù)責(zé)支付經(jīng)濟補助；不對村醫(yī)進(jìn)行業(yè)務(wù)管理，幾乎不參與村醫(yī)的績效考核。這種相關(guān)管理主體各自為政、相關(guān)管理職能缺乏有機統(tǒng)一、協(xié)調(diào)聯(lián)動的局面，將嚴(yán)重制約農(nóng)村衛(wèi)生人力資源管理的效能。

2 原因探析

2.1 “鄉(xiāng)政村治”治理失調(diào)

20世紀(jì)80年代，中國農(nóng)村地區(qū)興起了以家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制為主要內(nèi)容的經(jīng)濟體制改革，人民公社“一大二公、高度集中”的經(jīng)濟組織基礎(chǔ)受到根本沖擊和動搖。為了適應(yīng)農(nóng)村經(jīng)濟體制改革帶來的巨大變化，黨和國家決定對農(nóng)村基層治理結(jié)構(gòu)進(jìn)行重大調(diào)整，廢除人民公社體制，重建鄉(xiāng)鎮(zhèn)政權(quán)，實行政社分開，推行村民自治。1982年12月4日，第五屆全國人民代表大會第五次會議通過了新修改的《中華人民共和國憲法》，其中第九十五條規(guī)定鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)是我國最基層的行政區(qū)域，設(shè)立人民代表大會和人民政府；第一百一十一條規(guī)定農(nóng)村按居民居住地區(qū)設(shè)立的村民委員會是基層群眾性自治組織，村民委員會辦理本居住地區(qū)的公共事務(wù)和公益事業(yè)。此后，推進(jìn)政社分開、建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村民委員會和村民小組等工作迅速展開，中國農(nóng)村社會由此步入“鄉(xiāng)政村治”的新時期[5]。所謂“鄉(xiāng)政村治”治理模式，即國家基層政權(quán)設(shè)立在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下的村莊實行村民自治。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府作為國家的基層政權(quán)機關(guān)，其組織設(shè)置與縣級政府相一致，采取“上下對口、條塊結(jié)合”的組織原則。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下的村莊不設(shè)政權(quán)組織，依法設(shè)立“村委會”并由村民直選村委會組成人員。

聘任鄉(xiāng)村醫(yī)生、支持村衛(wèi)生室是村委會應(yīng)當(dāng)主辦的公共事務(wù)與公益事業(yè)，提出聘任計劃、審核任職資格、制定聘任政策則是政府部門應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的衛(wèi)生行政管理職責(zé)，若要做好鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任工作，需要“鄉(xiāng)政”與“村治”兩個方面協(xié)調(diào)配合[6]。然而，受到親情鄉(xiāng)情、村干部素質(zhì)能力、重視程度等因素影響，村委會的鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任工作開展不夠規(guī)范，政策規(guī)定未能全部落實。衛(wèi)生行政管理部門制定的聘任政策缺少公開招聘、競聘上崗等重要環(huán)節(jié)，村醫(yī)聘任中各組織機構(gòu)的職責(zé)設(shè)置不盡合理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府對于村委會工作不規(guī)范之處未能加以有效指導(dǎo)。可見，鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任中，“鄉(xiāng)政”與“村治”兩方面均有不同程度的失范之處，且衛(wèi)生行政與村民自治未能有機協(xié)調(diào)，一定程度上導(dǎo)致村醫(yī)聘任工作未能取得預(yù)期效果。

2.2 “鄉(xiāng)土社會”影響深刻

社會學(xué)家費孝通指出中國社會的基層是鄉(xiāng)土性的，以農(nóng)為生的人聚村而居，世代定居是常態(tài)，流動遷移是變態(tài)。囿于地方性的限制，中國的鄉(xiāng)土社會形成了“生于斯、死于斯”的禮俗性“熟人社會”，社會格局以差序格局為主，其社會關(guān)系如同以自己為中心推出去的一輪輪差序“波紋”。同一村落鄉(xiāng)民在親緣地緣上彼此熟悉，又從熟悉得到信任，可見鄉(xiāng)土社會的信用并非出于對契約的重視，而是源于對一種行為的規(guī)矩熟悉到不假思索時的可靠性[7]。

而人事聘用制度提出的背景是以團體格局為主的現(xiàn)代法理社會，人們彼此之間不熟悉，人員流動較為頻繁，可謂是“固定的崗位、流動的人才”。在人力資源管理中建立聘任制度，是為了實現(xiàn)由固定用人向合同用人、由身份管理向崗位管理的轉(zhuǎn)變，故受聘方與招聘方通過簽訂聘任協(xié)議(契約)來界定其受雇于某個用人單位(團體)，約定雙方權(quán)利義務(wù)以獲得法律認(rèn)可并保障的信賴?yán)妗?/p>

具體到鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任制度，鄉(xiāng)村醫(yī)生有著“差序格局”的深刻烙印，而聘任制度則是“團體格局”的典型產(chǎn)物，鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任管理必然會受到“鄉(xiāng)土社會”親情鄉(xiāng)情的影響?，F(xiàn)行鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任政策一方面在制定時未充分考慮“鄉(xiāng)土社會”的特殊性，對于政策在農(nóng)村實際運行的可行性、親緣地緣環(huán)境對政策執(zhí)行的重要影響等認(rèn)識不足[8]；另一方面對于“法理社會”公平公正意識的強調(diào)不足，缺少對于親情鄉(xiāng)情可能導(dǎo)致負(fù)面影響的規(guī)避引導(dǎo)，造成現(xiàn)代“法理社會”背景下制定的鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任制度，在農(nóng)村“鄉(xiāng)土社會”中的實際落實多少顯得水土不服，影響了農(nóng)村衛(wèi)生人力資源的合理配置和有效利用。

2.3 體制機制不配套

鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任工作是農(nóng)村衛(wèi)生人力資源管理的一個環(huán)節(jié)，它的良好運行也需要相應(yīng)的體制機制與之配套。如果相關(guān)的體制機制缺位或缺陷，無法與村醫(yī)聘任工作相配套、相協(xié)調(diào)，勢必會給鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任工作帶來不良影響。

由于農(nóng)村衛(wèi)生工作具有特殊性，加之針對“村來村去”的村級適宜衛(wèi)生人才培養(yǎng)體制不完善、新進(jìn)入衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)(取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師或執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格)過高、鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇補助水平低、激勵政策力度弱、村衛(wèi)生室管理體制與運行機制不適宜等配套體制機制缺陷[9]，實地觀察發(fā)現(xiàn)村中年輕人幾乎都不愿意擔(dān)任村醫(yī)，而醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生也都首選各級醫(yī)院工作，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍面臨超齡執(zhí)業(yè)與人力供給短缺的問題，使得聘任工作無法持續(xù)有效進(jìn)行。相比之下，現(xiàn)行衛(wèi)生事業(yè)單位人員公開招聘的體制機制較為成熟，而鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份仍在衛(wèi)生事業(yè)體制編制外，使得其聘任管理無法與其他衛(wèi)生事業(yè)單位聘任管理相規(guī)范統(tǒng)一[10]。

3 對策建議

針對實地觀察中發(fā)現(xiàn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任管理存在的主要問題，結(jié)合其背后的政治、社會、體制機制等方面原因，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)充分考慮農(nóng)村地區(qū)所處的“鄉(xiāng)政村治”治理模式和“鄉(xiāng)土社會”獨特性質(zhì)，從政策制定、職責(zé)設(shè)置、制度執(zhí)行、管理意識、體制機制配套等方面著手，進(jìn)一步推進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生的聘任管理工作。

3.1 科學(xué)制定聘任政策，合理設(shè)置管理職責(zé)

在制定村醫(yī)聘任政策時，政府有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)借鑒衛(wèi)生事業(yè)單位招聘人員的成熟經(jīng)驗，考慮農(nóng)村衛(wèi)生工作實際，科學(xué)規(guī)定各項聘任程序，以甄選聘任到優(yōu)秀鄉(xiāng)村醫(yī)生為村民提供高質(zhì)量的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)。在設(shè)置、調(diào)整聘任管理主體職責(zé)時，政府有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)考量有關(guān)單位組織的工作內(nèi)容與能力水平，合理設(shè)置各管理主體在村醫(yī)聘任中的職責(zé)，既要避免職責(zé)不清、多頭管理，又要防止管理缺位、人為割裂，進(jìn)一步提高鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任管理的效能。

3.2 加強規(guī)范和指導(dǎo)，嚴(yán)格落實聘任制度

推行政社分開、鄉(xiāng)政村治后，村委會并不擅長于規(guī)范的村醫(yī)聘任管理工作，加之村干部行為很容易受到“鄉(xiāng)土社會”中親緣地緣環(huán)境影響，因此對村委會負(fù)責(zé)的村醫(yī)聘任工作應(yīng)著重加以規(guī)范引導(dǎo)，培養(yǎng)村干部樹立規(guī)范、公正的管理意識，使其明確工作權(quán)限和職責(zé)，本著對村民健康高度負(fù)責(zé)的態(tài)度確定聘任村醫(yī)人選。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村委會等主體都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行聘任政策制度，確保各項工作落實到位，避免不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)/村莊對同一制度執(zhí)行不同的情況，行政機關(guān)也要強化對下級組織機構(gòu)的指導(dǎo)督促[11]。

3.3 完善配套體制機制，培養(yǎng)農(nóng)村衛(wèi)生人才

政府部門要關(guān)注鄉(xiāng)村醫(yī)生的培養(yǎng)體系、準(zhǔn)入門檻、配置標(biāo)準(zhǔn)、身份編制、激勵機制、績效考核等體制機制建設(shè)[12]，使之與鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任制度配套協(xié)調(diào)、相輔相成，保障村級衛(wèi)生人才隊伍的良性、可持續(xù)發(fā)展。

[1]首都醫(yī)科大學(xué)“醫(yī)改背景下的首都農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置研究”課題組.北京市村級衛(wèi)生人力資源配置標(biāo)圖信息兜底調(diào)查報告[M].北京：北京出版社，2012.

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[4]肖云昌.完善鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化勢在必行[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2001，21(12):24.

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[7]費孝通.鄉(xiāng)土中國[M].北京：北京出版社，2011.

[8]高清，王曉燕，呂兆豐，等.基于“格局”理論的村級衛(wèi)生人力資源配置策略研究——基于北京市M縣的實地觀察分析[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012(4):33-35.

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