Pentacam測(cè)量LASIK術(shù)后角膜前表面變化的研究

柯紅琴 劉磊 栗靜 李新宇 王虎杰 朱愛(ài)斌

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis，LASIK)是當(dāng)今治療近視眼的主要方法之一，術(shù)后醫(yī)源性角膜擴(kuò)張(iatrogenic keratectasia)是其罕見(jiàn)卻很?chē)?yán)重的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)外學(xué)者大多熱衷于對(duì)術(shù)后角膜后表面的研究［1-2］，對(duì)術(shù)后角膜前表面形態(tài)的恢復(fù)情況研究匱乏，本研究應(yīng)用Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)測(cè)量LASIK手術(shù)前后角膜前表面形態(tài)的變化情況，觀察手術(shù)的安全性和可預(yù)測(cè)性，以指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2011年1月至4月在我中心行LASIK的52例(102眼)近視或近視散光患者作為研究對(duì)象。其中男24例(46眼)，女28例(56眼)，年齡18～39(25.67±5.63)歲，等效球鏡－1.75～－12.88(－5.84±2.02)D。按照承載因子(loading fator，LF;LF=術(shù)前中央角膜厚度/術(shù)后剩余基質(zhì)床厚度)不同分為A、B、C 3組，LF＜1.6者為A組(50眼)，1.6≤LF＜1.7者為B組(25眼)，1.7≤LF≤2.0者為C組(27眼)，術(shù)前矯正視力均在1.0以上，均無(wú)配戴硬性角膜接觸鏡史，停戴軟性角膜接觸鏡2周以上，2 a內(nèi)屈光度數(shù)穩(wěn)定(變化不足0.50 D)，裂隙燈檢查無(wú)眼表疾病，全身無(wú)特殊病史。

1.2 術(shù)前常規(guī)檢查 術(shù)前常規(guī)進(jìn)行視力、裂隙燈顯微鏡檢查、綜合驗(yàn)光儀驗(yàn)光、直接眼底鏡檢查等，排除合并圓錐角膜、青光眼等其他眼部疾病者。

1.3 Pentacam檢查 用Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)(Oculus，Wetzlar，德國(guó))于LASIK術(shù)前和術(shù)后2 d、7 d、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)測(cè)量角膜表面變異指數(shù)(index of surface variance，ISV)、垂直不對(duì)稱指數(shù)(index of vertical asymmetry，IVA)、高度不對(duì)稱指數(shù)(index of height asymmetry，IHA)、圓錐角膜指數(shù)(keratoconus index，KI)、中心圓錐角膜指數(shù)(center keratoconus index，CKI)和高度偏心指數(shù)(index of height decentration，IHD)、圓錐角膜分級(jí)數(shù)、角膜前表面最大曲率、角膜前表面形態(tài)因子。選取質(zhì)量因子＞95%且有良好重復(fù)性的圖像結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有檢測(cè)均由同一操作熟練的檢查者完成。

1.4 手術(shù)方法 術(shù)前用A超儀測(cè)量中央角膜厚度，多次測(cè)量后取重復(fù)性良好的平均值作為術(shù)前中央角膜厚度。術(shù)中負(fù)壓吸引完成后用Hansotome角膜板層刀(美國(guó)Baush＆Lomb公司)制作帶蒂角膜瓣，采用Baush＆Lomb-217z-100準(zhǔn)分子激光儀在角膜瓣下基質(zhì)層上進(jìn)行切削。在切削完成后、沖水和角膜瓣復(fù)位之前再次用同一臺(tái)A超儀測(cè)量剩余基質(zhì)床厚度。所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。手術(shù)前后各指標(biāo)的比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)，相關(guān)因素的分析采用直線相關(guān)法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LASIK前后角膜前表面形態(tài)指數(shù)的變化

2.1.1 ISV的變化 手術(shù)前后各組ISV情況見(jiàn)表1。各組患者術(shù)后觀察期內(nèi)的ISV值均較術(shù)前明顯增高(均為P=0.000)。A組:術(shù)后7 d時(shí)ISV值最高，之后逐漸下降，術(shù)后3個(gè)月較術(shù)后1個(gè)月仍繼續(xù)下降(均為P=0.000)。B組:術(shù)后2 d時(shí)ISV值最高，之后有所下降，但術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.520)。C組:術(shù)后7 d時(shí)ISV值最高，之后有所下降，術(shù)后3個(gè)月時(shí)ISV值比術(shù)后1個(gè)月時(shí)有所增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.828)。

表1 各組手術(shù)前后ISV情況Table 1 Preoperation and postoperation ISV in each group

2.1.2 IVA的變化 手術(shù)前后各組IVA情況見(jiàn)表2。所有患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的IVA值均較術(shù)前明顯增高(均為P=0.000)。A組:術(shù)后7 d時(shí)IVA值最高，之后逐漸下降，術(shù)后3個(gè)月較術(shù)后1個(gè)月時(shí)仍繼續(xù)下降(P=0.029)。B組:術(shù)后2 d時(shí)IVA值最高，之后有所下降，但術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月與術(shù)后7 d時(shí)相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.051、0.097)，術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月相比差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.485)。C組:術(shù)后3個(gè)月內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)之間的IVA值兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)。

2.1.3 IHA的變化 手術(shù)前后各組IHA情況見(jiàn)表3。A、B兩組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的IHA值均較術(shù)前明顯增高(均為P＜0.05)。A組:術(shù)后7 d時(shí)IHA值最高，之后逐漸下降，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的IHA值均較術(shù)后7 d時(shí)明顯下降(P=0.006、0.001)。B組:術(shù)后3個(gè)月內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)之間的IHA值兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)。C組:術(shù)后2 d和 7 d時(shí) IHA值均較術(shù)前增高(P=0.016、0.011)，術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月與術(shù)前相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.057、0.075)。

2.1.4 KI的變化 手術(shù)前后各組KI情況見(jiàn)表4。3組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)KI值均較術(shù)前降低，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.05)，但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)間兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞ 0.05)。

表2 各組手術(shù)前后IVA情況Table 2 Preoperation and postoperation IVA in each group

表3 各組手術(shù)前后IHA情況Table 3 Preoperation and postoperation IHA in each group

表4 各組手術(shù)前后KI情況Table 4 Preoperation and postoperation KI in each group

2.1.5 CKI的變化 手術(shù)前后各組CKI情況見(jiàn)表5。3組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)CKI值均較術(shù)前降低，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.05)，均為術(shù)后2 d時(shí)CKI最低，之后均逐漸升高，術(shù)后1個(gè)月時(shí)CKI值均較術(shù)后7 d時(shí)明顯升高，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.05)。A組術(shù)后3個(gè)月時(shí)CKI值較術(shù)后1個(gè)月時(shí)明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028)，B、C兩組術(shù)后3個(gè)月時(shí)CKI值與術(shù)后1個(gè)月時(shí)相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.161、0.134)。

中國(guó)家用電器協(xié)會(huì)副理事長(zhǎng)徐東生也認(rèn)為，如今的家電行業(yè)處在經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)持續(xù)放緩，投資、消費(fèi)、出口三駕馬車(chē)同時(shí)失速，房地產(chǎn)市場(chǎng)低迷等不利的外部環(huán)境中。在中國(guó)家電行業(yè)面臨轉(zhuǎn)型之際，由奧維云網(wǎng)和六大權(quán)威媒體聯(lián)合主辦的“2018年中國(guó)家電消費(fèi)行為大普查”能夠洞察新時(shí)代背景下的新消費(fèi)行為，為行業(yè)解決痛點(diǎn)，為企業(yè)提供啟發(fā)。

表5 各組手術(shù)前后CKI情況Table 5 Preoperation and postoperation CKI in each group

2.1.6 IHD的變化 手術(shù)前后各組IHD情況見(jiàn)表6。3組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)IHD值均較術(shù)前明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.05)。A組:術(shù)后7 d時(shí)IHD值最高，之后逐漸下降，術(shù)后3個(gè)月時(shí)IHD值比術(shù)后1個(gè)月時(shí)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018)。B、C兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)間IHD值兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)。

表6 各組手術(shù)前后IHD情況Table 6 Preoperation and postoperation IHD in each group

2.2 LASIK前后角膜前表面ISV變化的相關(guān)因素分析 術(shù)后3個(gè)月時(shí)的ISV值與術(shù)前ISV值的差值ΔISV與術(shù)前驗(yàn)光度數(shù)、LF和術(shù)后剩余基質(zhì)床厚度呈顯著線性相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.819、0.517和0.464(均為P=0.000)。但ΔISV與角膜實(shí)際切削量、角膜前表面最大曲率和角膜前表面形態(tài)因子的相關(guān)系數(shù)分別為0.033、0.270和0.165，均無(wú)線性相關(guān)關(guān)系(P=0.742、0.786、0.097)。

2.3 LASIK前后圓錐角膜分級(jí)情況 所有患者術(shù)前圓錐角膜分級(jí)數(shù)均顯示“－”，表示無(wú)圓錐角膜。術(shù)后3個(gè)月時(shí)有5眼(4.90%)顯示“Poss”，表示可疑圓錐，3眼(2.94%)顯示“Abnorm”，表示異常，其余94眼(92.16%)均顯示“Surg”，表示有改變可能。但術(shù)后觀察2.5 a無(wú)一例發(fā)生醫(yī)源性角膜擴(kuò)張。

3 討論

Pentacam于2005年開(kāi)始應(yīng)用于臨床，它的掃描原理不同于Orbscan，它采用Scheimpflug圖像原理，通過(guò)兩次旋轉(zhuǎn)180°裂隙掃描，最終獲得全息的360°眼前節(jié)圖像，可重復(fù)性和精確度較高［3-4］。Savini等［5］研究表明，由Scheimpflug分析儀測(cè)量的眼前節(jié)數(shù)據(jù)具有高度的可重復(fù)性，且不受手術(shù)方式和年齡的影響。

早期有研究指出，LASIK術(shù)后剩余基質(zhì)床厚度必須保持在250 μm以上才是安全的［6］。近年來(lái)有學(xué)者提出LF的概念，LF=術(shù)前中央角膜厚度/術(shù)后剩余基質(zhì)床厚度，認(rèn)為L(zhǎng)F＜2.1才安全［7］。本研究參照柯紅琴等［2］的研究進(jìn)行分組，選取LF值在1.6和1.7時(shí)為分組界限，觀察手術(shù)前后角膜前表面的變化及其術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的恢復(fù)情況和相關(guān)影響因素。

LASIK通過(guò)切削角膜基質(zhì)層減弱角膜前表面的屈光率從而達(dá)到治療近視的目的，術(shù)后角膜前表面的變化是必然的，但對(duì)術(shù)后角膜前表面的恢復(fù)情況研究匱乏。Pentacam自帶的6項(xiàng)角膜形態(tài)指數(shù)測(cè)量有助于很好地分析LASIK術(shù)后角膜前表面的變化。Pentacam可以很好地區(qū)分圓錐角膜和正常角膜［8］。Olivier等［9］在研究角膜交聯(lián)術(shù)治療LASIK和PRK術(shù)后角膜擴(kuò)張患者的療效時(shí)即使用6項(xiàng)角膜形態(tài)指數(shù)作為療效評(píng)估指標(biāo)，術(shù)后ISV、IVA、KI和CKI均較術(shù)前明顯減小。故本研究中也使用6項(xiàng)角膜形態(tài)指數(shù)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

LASIK術(shù)后所有患者ISV、IVA和IHD值均較術(shù)前明顯增大，術(shù)后2～7 d時(shí)達(dá)到最大，之后均有所下降，雖然術(shù)后3個(gè)月時(shí)均未能恢復(fù)到術(shù)前水平，但A組患者術(shù)后3個(gè)月較術(shù)后1個(gè)月仍有明顯下降，有恢復(fù)至術(shù)前水平的趨勢(shì)，B、C兩組術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月相比無(wú)明顯變化，無(wú)恢復(fù)趨勢(shì)。說(shuō)明LF＜1.6的患者術(shù)后角膜不規(guī)則性恢復(fù)情況明顯優(yōu)于LF≥1.6的患者。

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，ΔISV與術(shù)前驗(yàn)光度數(shù)、LF和術(shù)后剩余基質(zhì)床厚度呈顯著線性相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.819、0.517和0.464，但與角膜實(shí)際切削量、角膜前表面最大曲率和角膜前表面形態(tài)因子無(wú)線性相關(guān)關(guān)系，說(shuō)明近視度數(shù)越高、相對(duì)角膜切削量越多的患者，術(shù)后角膜形態(tài)變化越大、越難恢復(fù)至術(shù)前水平。

ΔISV與LF和術(shù)后剩余基質(zhì)床厚度均顯著相關(guān)，但與LF的相關(guān)系數(shù)更大，說(shuō)明在剩余基質(zhì)床厚度相同的情況下，術(shù)前中央角膜厚度越高的患者術(shù)后安全性越好，LF相對(duì)剩余基質(zhì)床厚度來(lái)說(shuō)是更好的LASIK安全評(píng)價(jià)指標(biāo)，而剩余基質(zhì)床厚度＞250 μm不是最好的LASIK安全評(píng)價(jià)指標(biāo)。朱冉等［7］認(rèn)為L(zhǎng)F＜2.1對(duì)屈光手術(shù)來(lái)說(shuō)才是安全的，本研究中最大LF為2.0，術(shù)后觀察2.5 a未見(jiàn)角膜擴(kuò)張。國(guó)外研究［10-11］表明，LASIK術(shù)后角膜擴(kuò)張可在術(shù)后即刻發(fā)生，也可在術(shù)后數(shù)月至2 a內(nèi)發(fā)生，但多發(fā)生在術(shù)后2個(gè)月～1 a。本研究進(jìn)一步驗(yàn)證了LF≤2.0對(duì)LASIK來(lái)說(shuō)是安全的。

ΔISV與LF顯著相關(guān)，卻與角膜實(shí)際切削量無(wú)線性相關(guān)，從二者的差別可以看出:手術(shù)的實(shí)際切削量對(duì)角膜形態(tài)變化無(wú)顯著影響，但相對(duì)切削量卻顯著影響著角膜形態(tài)的變化，進(jìn)一步說(shuō)明LASIK術(shù)前中央角膜厚度對(duì)手術(shù)安全性來(lái)說(shuō)有著重要的評(píng)估作用。LF是綜合考慮了術(shù)前角膜厚度、術(shù)中實(shí)際角膜切削量和術(shù)后剩余基質(zhì)床厚度的更全面的安全評(píng)價(jià)指標(biāo)。

KI和CKI在術(shù)前篩選圓錐角膜患者中有重要價(jià)值，但術(shù)后角膜基質(zhì)變薄，兩項(xiàng)值均較術(shù)前降低，在術(shù)后評(píng)估角膜形態(tài)變化中僅作參考。

綜上所述，LASIK術(shù)后角膜前表面不規(guī)則性較術(shù)前明顯增大，術(shù)后2～7 d時(shí)達(dá)到最大，之后均有所下降，雖然術(shù)后3個(gè)月時(shí)均未能恢復(fù)到術(shù)前水平，但LF＜1.6的患者術(shù)后角膜不規(guī)則性恢復(fù)情況明顯優(yōu)于LF≥1.6的患者，手術(shù)安全性和可預(yù)測(cè)性更高。LF是綜合考慮了術(shù)前角膜厚度和術(shù)后剩余基質(zhì)床厚度的更全面的LASIK安全評(píng)價(jià)指標(biāo)，LF≤2.0是安全的LASIK手術(shù)范圍。

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