給予腎上腺糖皮質(zhì)激素治療肝衰竭患者的時機與療效觀察

朱萍，鄧國炯，陳建新，翁錫定

·短篇論著·

給予腎上腺糖皮質(zhì)激素治療肝衰竭患者的時機與療效觀察

朱萍，鄧國炯，陳建新，翁錫定

目的觀察在不同時間應用腎上腺皮質(zhì)激素（GC）治療肝衰竭患者的療效。方法將40例肝衰竭患者分為觀察組19例和對照組21例，觀察組在起病2周內(nèi)使用GC治療，對照組在起病2周后使用GC。兩組患者均使用抗炎保肝、對癥支持等治療措施。有抗病毒指征的慢性乙型肝炎患者在知情同意基礎上加用核苷類藥物抗病毒治療。觀察兩組患者治療后肝功能變化。應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，采用t檢驗和x2檢驗。結(jié)果在治療4 w后，觀察組和對照組患者血清總膽紅素分別為（68.5± 46.7）μmol/L和（118.6±61.3）μmol/L，白蛋白分別為（42.8±4.7）g/L和（38.4±5.1)g/L，凝血酶原時間分別為（13.3±3.2)秒和（17.5±4.7）秒，MELD評分分別為（17.6±4.5）和（22.4±5.1），均有顯著性統(tǒng)計學差異（P＜0.01），病死率分別為10.5%和52.4%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論在肝衰竭患者早期給予GC干預，可明顯改善臨床癥狀，促進肝功能恢復，提高患者生存率。

肝衰竭；腎上腺糖皮質(zhì)激素；治療；預后

腎上腺糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）在肝衰竭患者中的應用，目前尚存在不同意見，非病毒感染性肝衰竭是其應用的適應證。在肝衰竭早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴重感染、出血等并發(fā)癥患者，可考慮應用[1]。正確掌握適應證，在適當?shù)臅r機應用可挽救部分肝衰竭患者的生命。我們觀察了在肝衰竭不同時期應用GC治療肝衰竭患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象自2009年2月至2014年1月我科住院的肝衰竭患者40例，診斷均符合2006年發(fā)布的《肝衰竭診療指南》的標準[1]。根據(jù)使用GC治療的時間節(jié)點分為觀察組和對照組，即觀察組為起病2周內(nèi)使用GC者，共19例；對照組為起病2周以后使用GC者，共21例?；颊呔鶡o腹水、消化道出血、顱內(nèi)出血及其他器官出血，未合并細菌感染或真菌感染，無消化性潰瘍病史，無肝腎綜合征、糖尿病等合并癥，B超、CT等影像學檢查未提示明顯的肝硬化以及膽道梗阻性病變，無其它使用GC禁忌證。

1.2 治療方法兩組均使用甘草酸制劑、還原型谷胱甘肽、前列地爾、苦黃等抗炎保肝藥物，輸注新鮮血漿、白蛋白、丙種球蛋白等支持治療，以及抑酸、脫水利尿等綜合處理。有抗病毒指征的慢性乙型肝炎患者在知情同意基礎上選用核苷類藥物，兩組在知情同意基礎上加用GC治療，使用劑量個體化：初始給予甲基強的松龍1 mg.kg-1.d-1，觀察癥狀改善以及黃疸消退情況。在2～3 d內(nèi)黃疸仍進一步加深或無明顯改善者，在原有GC劑量基礎上增加1/4～1/3量。如果1 w后總膽紅素下降達到1/3，則將GC劑量減至原有劑量的1/4～1/3，以后繼續(xù)逐步減量；對1 w后治療效果不明顯者，也開始逐步對GC減量，在初始應用GC劑量較大者，則減量相對較快。兩組開始應用GC的時間不同，但總療程均在21～28 d。

1.3 檢測方法應用奧林巴斯AU2700全自動生化分析儀檢測肝功能指標（南京建成科技有限公司）；應用日本Sysmex 7000血凝儀檢測凝血酶原時間（PT，Sysmex公司）。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前基線情況在19例觀察組中，男13例，女6例。年齡21～68歲，平均年齡（40.1±5.6）歲。其中急性肝衰竭1例，亞急性肝衰竭12例，慢加急性肝衰竭6例。在病因方面，甲型肝炎1例，乙型肝炎9例，戊型肝炎2例，乙、戊型肝炎重疊感染1例，藥物性肝衰竭5例，病因不明1例；在對照組中，男14例，女7例。年齡23～63歲，平均年齡（40.6± 4.9）歲。亞急性肝衰竭12例，慢加急性肝衰竭9例。甲、乙型肝炎重疊感染1例，乙型肝炎12例，戊型肝炎3例，乙、戊型肝炎重疊感染2例，藥物性肝衰竭3例。兩組患者性別、年齡及病因差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

2.2 兩組治療后肝功能的變化兩組治療后肝功能均有改善，但觀察組改善更為明顯（P＜0.01，表1）。

2.3 兩組轉(zhuǎn)歸的比較觀察隨訪6個月，觀察組生存17例，死亡2例（10.5%），對照組生存10例，死亡11例（52.4%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組出現(xiàn)腹水4例，感染3例，肝性腦病1例，肝腎綜合征2例；對照組治療后出現(xiàn)腹水15例，感染13例，消化道出血2例，肝性腦病6例，肝腎綜合征11例。對照組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療后肝功能指標（）的變化

表1 兩組患者治療后肝功能指標（）的變化

與對照組比，①P＜0.05；②P＜0.01

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3 討論

腎上腺皮質(zhì)功能不全與肝衰竭的關系越來越受到關注。Marik et al[2]研究了340例肝衰竭患者，其中245例（72%)患者出現(xiàn)了腎上腺皮質(zhì)功能不全，血清皮質(zhì)醇濃度明顯降低，病死率明顯增高。Gao et al[3]研究發(fā)現(xiàn)慢加急性HBV相關性肝衰竭患者與慢性乙型肝炎患者和正常人相比較，血清皮質(zhì)醇水平、表達GC受體的T淋巴細胞百分比和GC受體α mRNA表達水平明顯下降，而GC受體βmRNA表達水平明顯上升。GC受體數(shù)量的減少及功能的異常，導致組織對GC不敏感，即目前提出的“危重癥相關的糖皮質(zhì)激素不足”[4]。顧錫炳等[5]研究也證實肝衰竭患者皮質(zhì)醇濃度低，腎上腺皮質(zhì)功能低下，且患者皮質(zhì)醇濃度越低，預后越差，為肝衰竭患者應用GC提供了依據(jù)。

臨床處理肝衰竭比較復雜，國內(nèi)外意見尚不統(tǒng)一。日本學者主張大劑量短療程GC沖擊療法，能明顯縮短療程，改善肝功能，有效率達到82%[6]。陳從新等[7]認為肝衰竭患者早期使用GC可阻斷肝細胞的進一步壞死，但大劑量應用GC會增加不良反應，突然停藥、減量過快均可加重肝衰竭的發(fā)展，建議中等劑量使用。吳錦瑜等[8]對重型肝炎早期應用GC，短期內(nèi)臨床癥狀得到改善，明顯提高了成功救治率。但也有學者認為GC治療肝衰竭并不能降低病死率，且增加發(fā)生不良反應的機會[9]。這可能與開始治療的時間節(jié)點有關。肝衰竭并非使用GC治療的禁忌證，關鍵是如何掌握激素治療的最好時機[10]。Fujiwara et al[11]研究顯示，在嚴重急性發(fā)作性CHB患者在確診后10天后開始GC治療者，5例未痊愈。

我們觀察到，對照組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于觀察組，尤其感染的發(fā)生明顯增多，這與疾病本身的進展相關，這也是為什么要早期使用GC的原因之一。我們認為，一旦肝衰竭診斷明確，GC的干預治療應該越早越好。最好在起病1～2周內(nèi)，病情處于急速上升期，消化道癥狀明顯，黃疸迅速上升，凝血酶原時間出現(xiàn)延長，甚至肝性腦病Ⅰ-Ⅱ期的階段，只要沒有明顯的感染、出血征象，以及激素使用的明顯禁忌證等，均應盡早使用GC，使用劑量應個體化。

肝衰竭患者應以綜合性治療為主，加強病房消毒，防止二重感染發(fā)生。對于GC治療的病例選擇一定要謹慎，亞急性肝衰竭早期患者應盡早使用，而慢性肝衰竭患者則慎用GC。

[1]中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組和肝病學分會重型肝病與人工肝學組.肝衰竭診療指南.實用肝臟病雜志，2006，9（6）：321-324.

[2]MarikPE，GayowskiT，StarzlTE，eta1．Thehepatoadrenal syndrome：a common yet unrecognized clinical condition．Crit Care Med，2005，33：1254－1259．

[3]GaoL，WangJF，XiangM，eta1．Expressionofhuman glucocorticoid receptor in T lymphocytes in acute-on-chronic hepatitis B liver failure．Dig Dis Sci，201l，56：2605－2612．

[4]Marik PE．Critical illness-relatedcorticosteroidinsufficiency. Chest，2009．135：181-193．

[5]顧錫炳，徐月琴．重型肝炎血清皮質(zhì)醇濃度與病情及預后的關系．肝臟，2006，1（3）：212-213．

[6]Fujiwara K，Yasui S，Yonemitsu Y，et al．Efficacy of combination therapy of antiviral and immunosuppressive drugs for the treatment of severe acute exacerbation of chronic hepatitis B．J Gastroenterol，2008，43（9）：711－719．

[7]陳從新，郭順明，劉波，等．糖皮質(zhì)激素阻斷慢性乙型肝炎肝衰竭發(fā)生的臨床對照觀察．中華肝臟病雜志，2003，11：37-40．

[8]吳錦瑜，黎明，張華．糖皮質(zhì)激素對早期肝衰竭患者轉(zhuǎn)歸的影響．南方醫(yī)科大學學報，2011，31（3）：554－556．

[9]駱抗先．乙型肝炎基礎和臨床．3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：702．

[10]李夢東.實用傳染病學.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：104－126．

[11]Fujiwara K，Yasui S，Okitsu K，et al．The requirement for a sufficient period of corticosteroid treatment in combination with nucleoside analogue for severe acute exacerbation of chronic hepatitis B．J Gastroenterol，2010，45（12）：1255－1262．

（收稿：2014-06-10）

（校對：陳宗炳）

Early administration of glucocorticoid improves prognosis of patients with liver failure

Zhu Ping,Deng Guojiong,Chen Jianxin，et al.Department of Infectious Diseases，Jiangyin Hospital，Affiliated to the Medical College，Southeast University，Jiangyin 214400，Jiangsu Province，China

Liver failure；Glucocorticoid；Therapy；Prognosis

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.06.024

214400江蘇省江陰市東南大學醫(yī)學院附屬江陰醫(yī)院（東區(qū)）感染病科

朱萍，女，42歲，大學本科，副主任醫(yī)師。主要從事感染病臨床診治工作。E-mail：ping0100@qq.com