無(wú)痛病房規(guī)范化疼痛管理對(duì)肝癌患者術(shù)后疼痛控制的效果觀察*

周紅，喬曉斐，莢衛(wèi)東，張玲，李建生

·短篇論著·

無(wú)痛病房規(guī)范化疼痛管理對(duì)肝癌患者術(shù)后疼痛控制的效果觀察*

周紅，喬曉斐，莢衛(wèi)東，張玲，李建生

目的探討無(wú)痛病房規(guī)范化疼痛管理對(duì)行肝部分切除術(shù)肝癌患者術(shù)后疼痛控制的效果。方法將73例手術(shù)患者隨機(jī)分為對(duì)照組34例和觀察組39例，對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)術(shù)后疼痛控制，觀察組采用無(wú)痛病房規(guī)范化的疼痛管理，比較兩組患者手術(shù)后疼痛控制的效果。結(jié)果觀察組術(shù)后3 h和1 d疼痛評(píng)分分別為（4.35±1.41）和（3.41±1.05），均顯著高于對(duì)照組的（3.49±0.99）和（2.67±0.74，P＜0.05）；睡眠時(shí)長(zhǎng)分別為（5.40±0.47）h和（6.00±0.39）h，均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組的（4.10±0.85）和（4.60±0.81，P＜0.05）；觀察組滿意度為32例（80.0%），顯著高于對(duì)照組20例(58.0%，P＜0．01)。結(jié)論在肝癌術(shù)后患者給予無(wú)痛病房規(guī)范化疼痛管理能降低其術(shù)后疼痛程度，提高患者住院滿意度和舒適度。

肝癌；肝葉切除術(shù)；疼痛；無(wú)痛病房

1986年，國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP）給出的疼痛定義為：“疼痛是伴隨現(xiàn)有的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的生理和心理等因素復(fù)雜結(jié)合的主觀感受?！痹谂R床工作中，疼痛已成繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五大生命體征。疼痛是一種復(fù)雜的生理心理活動(dòng)，是臨床最常見(jiàn)的癥狀之一。外科手術(shù)后的病人往往伴有不同程度的疼痛，劇烈的疼痛不僅給患者帶來(lái)極大的痛苦，而且還可能出現(xiàn)感染、深靜脈血栓甚至肺栓塞等一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響患者的康復(fù)。減少術(shù)后疼痛是住院患者的基本需求，規(guī)范化的疼痛管理是實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)外科理念的核心措施之一，是術(shù)后患者早期下床活動(dòng)及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的前提。因此，建立以人為本，以患者為中心，由麻醉、外科醫(yī)生以及護(hù)士組成的無(wú)痛病房團(tuán)隊(duì)尤為重要。本研究旨在觀察我科無(wú)痛病房規(guī)范化管理對(duì)行肝部分切除術(shù)的肝癌患者術(shù)后疼痛控制的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年1月～2013年12月在我科行肝臟部分切除術(shù)的原發(fā)性肝癌患者73例，男性48例，女性25例；年齡（50.0±3.5）歲?；颊咝姆喂δ芰己茫哂幸欢ǖ拈喿x和理解能力，符合肝癌診斷和手術(shù)指征。排除高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。

1.2 疼痛管理患者均行氣管內(nèi)全麻，經(jīng)上腹部切口，行肝臟部分切除術(shù)。將患者分為兩組。對(duì)照組采用傳統(tǒng)止痛模式，在手術(shù)時(shí)，麻醉師根據(jù)患者情況及需求使用自控鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后采取按需止痛模式，在患者主訴疼痛時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，常用藥有氨酚待因、塞來(lái)昔布、帕瑞昔布、鹽酸布桂嗪等；觀察組采用無(wú)痛病房規(guī)范化疼痛管理模式，建立無(wú)痛病房，對(duì)無(wú)痛病房醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，強(qiáng)化無(wú)痛意識(shí),學(xué)習(xí)并了解鎮(zhèn)痛藥物的基本藥理、適應(yīng)證、副作用及常用劑量，掌握患者術(shù)后疼痛分級(jí)，即WHO疼痛分級(jí)：0級(jí)：無(wú)痛；1級(jí)（輕度疼痛）：有疼痛感但不嚴(yán)重，可忍受，不影響睡眠；2級(jí)（中度疼痛）：疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥；3級(jí)（重度疼痛）：疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要鎮(zhèn)痛藥。建立疼痛護(hù)理單，內(nèi)容包括患者姓名、性別、診斷、疼痛性質(zhì)、睡眠時(shí)長(zhǎng)、用藥時(shí)間、用藥方法、術(shù)后下床時(shí)間等。術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始行術(shù)后疼痛評(píng)估，待術(shù)后3 h或患者麻醉清醒后進(jìn)行首次評(píng)估，在術(shù)后6 h、24 h和術(shù)后3 d,每8 h評(píng)估1次。在手術(shù)3 d后，每天評(píng)估一次，直至連續(xù)3次評(píng)分≤3分時(shí)停止評(píng)估，詳細(xì)記錄評(píng)估內(nèi)容在疼痛護(hù)理單上。在患者入院當(dāng)天，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行疼痛教育，內(nèi)容主要包括術(shù)后疼痛的危害、止痛藥物的作用與使用以及疼痛強(qiáng)度的評(píng)估方法等，目的是提高患者對(duì)疼痛的認(rèn)知，通過(guò)書面及語(yǔ)言宣教讓患者掌握疼痛評(píng)分方法，配合鎮(zhèn)痛治療，學(xué)會(huì)自我放松的方法[1]。根據(jù)手術(shù)類型及是否使用患者自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），在術(shù)后給予PCA聯(lián)用帕瑞昔布40 mg，2次/d，連用3 d，以后給予塞來(lái)昔布200 mg，2次／d，連續(xù)5～7 d。對(duì)經(jīng)上述措施處理后，0＜疼痛評(píng)分≤3分者，同時(shí)采取非藥物止痛法，如聊天、看書、更換體位、理療等措施；對(duì)3＜疼痛評(píng)分≤6分者，加用弱阿片類藥物，如氨酚待因或曲馬多等；對(duì)疼痛評(píng)分＞6分者，加用強(qiáng)阿片類藥物，如嗎啡或哌替啶等。在口服止痛藥后1 h和在肌肉注射或靜脈用藥后30 min再次進(jìn)行疼痛評(píng)估[2]。通過(guò)評(píng)分，比較兩組患者術(shù)后疼痛控制效果。睡眠時(shí)長(zhǎng)是患者在術(shù)后3 d內(nèi)，由護(hù)士每2 h巡視病房，觀察夜間睡眠，結(jié)合晨間詢問(wèn)，記錄睡眠時(shí)間[3，4]。

1.3 疼痛評(píng)估工具兩組均采用疼痛評(píng)估專用工具評(píng)估疼痛，主要包括：

（1）數(shù)字評(píng)分法（NRS），對(duì)理解能力相對(duì)較高的患者使用該方法，在一條直線上分段，標(biāo)0～10共11個(gè)點(diǎn)，0表示無(wú)痛，10表示劇痛。

（2）Wong-Banker面部表情量表法，用于急性疼痛者、老人、文化程度較低者、表達(dá)能力喪失者及認(rèn)知功能障礙者。此方法由6個(gè)不同的臉譜組成，從微笑（代表無(wú)痛）到最后痛苦地哭泣（代表無(wú)法忍受的疼痛）。由患者選擇能代表其疼痛強(qiáng)度的面部表情進(jìn)行疼痛評(píng)分。該方法易于掌握，評(píng)估費(fèi)時(shí)少，不需任何其余的附加設(shè)備[5]。

（3）語(yǔ)言描述法：根據(jù)WHO四級(jí)疼痛評(píng)分法，結(jié)合NRS數(shù)字評(píng)分法，將0～10刻度直線上的每個(gè)分點(diǎn)都附上文字進(jìn)行描述，0分為無(wú)痛；1分為安靜平臥時(shí)不痛，翻身咳嗽時(shí)疼痛；2分為咳嗽時(shí)疼痛，深呼吸不痛；3分為安靜平臥時(shí)不痛，深呼吸咳嗽時(shí)疼痛；4分為安靜平臥有時(shí)痛；5分為安靜平臥持續(xù)痛；6分為安靜平臥疼痛較重；7分為疼痛嚴(yán)重翻轉(zhuǎn)不安，疲乏無(wú)法入睡；8分為持續(xù)疼痛難忍，全身大汗；9分為疼痛劇烈無(wú)法忍受；10分為劇痛，痛不欲生。用于不能接受NRS及Wong-Banker面部表情量表進(jìn)行自我疼痛評(píng)估的外科術(shù)后患者。此量表易于患者理解和接受，有利于醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行疼痛量化評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率計(jì)算，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛評(píng)分比較見(jiàn)表1。術(shù)后3 h、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后3 d觀察組患者疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0．01）。

表1 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分（）比較

表1 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分（）比較

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2.2 兩組患者夜間睡眠時(shí)間比較見(jiàn)表2。觀察組除術(shù)后第3 d外、手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d睡眠時(shí)間較對(duì)照組顯著延長(zhǎng)（P＜0.01)。

表2 兩組術(shù)后睡眠時(shí)長(zhǎng)（h，）的比較

表2 兩組術(shù)后睡眠時(shí)長(zhǎng)（h，）的比較

例數(shù)當(dāng)日術(shù)后1 d術(shù)后2 d術(shù)后3 d對(duì)照組344.10±0.854.60±0.815.20±0.526.20±0.77觀察組395.40±0.476.00±0.396.10±0.366.50±0.32 t 8.3739.8068.6692.238 P 0.0040.0000.0030.061

2.3 兩組患者疼痛控制滿意度比較調(diào)查顯示，觀察組滿意度為32例（80.0%），顯著高于對(duì)照組20例（58.0%，P＜0．01）。

3 討論

肝臟手術(shù)后疼痛屬于急性疼痛，且多較劇烈，主要集中在術(shù)后24小時(shí)到48小時(shí)，臨床上急需處理?；颊咛弁粗饕c切口創(chuàng)傷及引流管刺激有關(guān)，劇烈的疼痛不僅給患者帶來(lái)痛苦的體驗(yàn)，更會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮、煩躁的情緒以及血壓升高、失眠等一系列生理、病理和心理的變化，患者還可因疼痛，不愿進(jìn)行功能鍛煉而導(dǎo)致機(jī)體功能延遲恢復(fù)，并且易出現(xiàn)感染、深靜脈血栓形成甚至肺栓塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響手術(shù)預(yù)期及術(shù)后康復(fù)[6]。2001年亞太地區(qū)疼痛論壇提出“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”[7]。因此，充分的鎮(zhèn)痛是醫(yī)務(wù)人員面臨的重要任務(wù)之一。近年來(lái)，各式各樣的疼痛管理模式應(yīng)運(yùn)而生，包括平衡鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛、急性疼痛服務(wù)機(jī)構(gòu)（APS）、無(wú)痛病房等。其中，無(wú)痛病房的規(guī)范化管理以其良好的效果不斷得到醫(yī)務(wù)人員的肯定和認(rèn)可[8～10]。

無(wú)痛病房規(guī)范化管理的核心在于建立以人為本，以患者為中心的無(wú)痛病房團(tuán)隊(duì)，醫(yī)務(wù)人員充分發(fā)揮專業(yè)水平，制定規(guī)范化的術(shù)后疼痛治療方案，醫(yī)生、護(hù)士及患者相互配合完成。重視護(hù)士對(duì)疼痛管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者及家屬住院教育，更新患者的鎮(zhèn)痛觀念，糾正患者及家屬認(rèn)為術(shù)后疼痛是疾病的過(guò)程，理應(yīng)承受以及使用止痛藥會(huì)有諸多副作用如胃部不適，易成癮等這些不全面的觀念。本研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組在疼痛評(píng)分、睡眠時(shí)長(zhǎng)、疼痛控制滿意度方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明規(guī)范化疼痛管理可減少因疼痛引起的一系列并發(fā)癥，縮短住院時(shí)長(zhǎng)，提高患者術(shù)后舒適度及滿意度，達(dá)到快速康復(fù)的目的[11]。同時(shí)，建立無(wú)痛病房，減輕術(shù)后疼痛，提高患者滿意度在本研究中均得到證實(shí)，與大多國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)一致。在研究過(guò)程中，通過(guò)對(duì)醫(yī)護(hù)人員無(wú)痛化知識(shí)的培訓(xùn)，不僅強(qiáng)化了醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識(shí)，提高了專業(yè)水平，更能在后期更好地推廣無(wú)痛化規(guī)范化管理[12]。

在無(wú)痛病房操作過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)雖然經(jīng)過(guò)一系列的無(wú)痛化培訓(xùn)，但我們的護(hù)士對(duì)疼痛的認(rèn)知還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，護(hù)士在疼痛控制過(guò)程中僅僅是疼痛的教育者、心理疏導(dǎo)者，還沒(méi)有充分發(fā)揮評(píng)估者的主導(dǎo)作用。而且，目前臨床中將藥物作為重要的鎮(zhèn)痛手段，其實(shí)有些疼痛是可以通過(guò)護(hù)理措施來(lái)緩解的。我們觀察到肝癌患者中度以下疼痛有50%可通過(guò)物理治療能緩解，而如何規(guī)范的應(yīng)用護(hù)理措施來(lái)緩解疼痛還缺乏系統(tǒng)化的認(rèn)識(shí)。因此，培養(yǎng)?？铺弁醋o(hù)士是疼痛治療發(fā)展的需要。

本研究尚存在一定不足之處，如本研究為一個(gè)單中心研究，且樣本量偏小，在選擇入組病例時(shí)不可避免地產(chǎn)生選擇偏倚，存在一定的局限性。今后需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行更深入的研究，從而為患者的疼痛提供更有效的管理。

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（收稿：2014-06-18）

（校對(duì)：陳宗炳）

Standardized management of painless ward in treatment of patients with hepatocellular carcinoma after hepatectomy

Zhou Hong，Qiao Xiaofei，Jia Weidong，et al.Department of Hepatic Surgery，Anhui Provincial Hospital，Affiliated to Anhui Medical University，Hefei 230001，Anhui Province，China

Hepatocellular carcinoma；Pain after hepatectomy；Painless ward

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81172364）；安徽省科技攻關(guān)資助項(xiàng)目（1301042199）；安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研重點(diǎn)基金資助項(xiàng)目（2010A006）

230001合肥市安徽省立醫(yī)院肝臟外科

周紅，女，27歲，大學(xué)本科，護(hù)師。主要從事普外科臨床護(hù)理工作。E-mail:zhouhong0625@126.com

莢衛(wèi)東，E-mail:jwd1968@sina.com

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.06.023