腹腔鏡下行去頂開窗術(shù)治療多囊腎合并多囊肝臨床價值并文獻復(fù)習(xí)

李海波，李超志，沈群山，梁宇，馮鵬程，孟杰，程紅濤，張珺

·多囊肝·

腹腔鏡下行去頂開窗術(shù)治療多囊腎合并多囊肝臨床價值并文獻復(fù)習(xí)

李海波，李超志，沈群山，梁宇，馮鵬程，孟杰，程紅濤，張珺

目的探討在腹腔鏡下行去頂開窗術(shù)治療多囊腎合并多囊肝患者的臨床應(yīng)用價值并文獻復(fù)習(xí)。方法回顧性分析我院2009年1月～2014年2月收治的8例多囊腎合并多囊肝患者的臨床資料，8例患者均行腹腔鏡下肝、腎囊腫去頂開窗術(shù)治療。結(jié)果8例患者均在腹腔鏡下完成肝、腎囊腫去頂開窗術(shù)，手術(shù)順利，無1例中轉(zhuǎn)開放；手術(shù)時間為70～120 min，平均（96.31±14.26）min；無并發(fā)癥發(fā)生；住院時間為4～6 d，平均（4.89±0.76）d；術(shù)后隨訪時間為8～24 m，平均隨訪（18.52±5.03）m；8例患者腰腹部脹痛程度和高血壓均降低，5例患者血肌酐、尿素氮、胱抑素C明顯降低，3例患者腎功能無明顯改善。結(jié)論在腹腔鏡下行多囊腎合并多囊肝去頂開窗術(shù)具有創(chuàng)傷小、住院時間短、臨床癥狀改善明顯等優(yōu)點，值得在臨床推廣應(yīng)用。

多囊腎；多囊肝；腹腔鏡下去頂開窗術(shù)；療效

常染色體顯性多囊腎病（Autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）是一種較為常見的單基因遺傳病，其主要特點是形成雙腎多發(fā)性囊腫及各種腎外表現(xiàn)，其中多囊性肝?。≒olycystic liver disease，PLD）是最常見的腎外表現(xiàn)。在多囊腎患者中，并發(fā)多囊肝的患者高達75%至90%[1]。目前，對于多囊腎合并多囊肝患者的治療策略是抑制囊泡上皮細胞生長、減少囊泡液體分泌及減輕繼發(fā)病變的危害。主要的治療方法有藥物治療、介入治療和外科手術(shù)治療等。目前，還沒有經(jīng)批準的臨床治療ADPKD和PLD的藥物，但對于生長抑素類似物和m-TOR靶點抑制劑雷帕霉素的應(yīng)用研究，已顯現(xiàn)出了對PLD治療的良好前景[2]，而介入及手術(shù)治療方案最常見的作法是經(jīng)皮囊腫抽吸術(shù)、腹腔鏡或開放囊腫開窗術(shù)和肝腎移植等。我院采用經(jīng)腹腔鏡行肝、腎囊腫去頂開窗術(shù)治療多囊腎合并多囊肝患者8例，取得滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象2009年1月至2014年2月我科收治的多囊腎合并多囊肝患者8例，男3例，女5例，年齡42～71歲，平均年齡（65.6±12.3）歲。全部患者經(jīng)B超、CT檢查發(fā)現(xiàn)雙腎多發(fā)囊腫、肝臟多發(fā)囊腫，囊腫直徑在3～105 mm之間。其中5例有明確的ADPKD家族史，8例均伴有高血壓及腎功能不全，血清肌酐為92.1～322.5 μmol/L，平均（262.10±64.06）μmol/L；尿素氮為11.3～32.6 mmol/L，平均為（25.44±5.08）mmol/L；胱抑素C為0.96～1.78 mg/L，平均為（2.04±0.46）mg/L。8例患者均有明顯的腰背部或上腹部脹痛，術(shù)前肝功能檢查均正常。

1.2 手術(shù)方法全部患者均采用吸入與靜脈復(fù)合麻醉?；颊呷☆^高腳低左側(cè)斜臥位，左側(cè)多囊腎患者取頭高腳低右側(cè)斜臥位。于臍下作第一穿刺孔，插入腹腔鏡。觀察全腹，排除其他臟器合并疾病。在直視下，在劍突下、右鎖骨中線肋緣下、腋前線肋緣下穿入10 mm、5 mm、5 mm套管進行肝臟手術(shù)；在劍突下、腋中線肋緣下、患側(cè)臍與髂棘連線中點穿入10 mm、5 mm、5 mm套管針行腎臟手術(shù)。在處理多囊肝時，先將暴露于肝表面易于分辨的囊腫用電鉤切開，吸盡囊液，剪除囊腫頂壁。位于深層的囊腫和不易辨認的囊腫先行穿刺，抽出清亮囊液，確認為囊腫時再切開吸盡囊液，剪除囊腫頂壁；在處理多囊腎時，先將暴露于表面易于分辨的囊腫用電鉤切開，吸盡囊液，剪除囊腫頂壁。對位于深層的囊腫先行穿刺，抽出囊液，確認為囊腫時再切開，吸盡囊液，剪除囊腫頂壁。檢查無活動性出血，留置腹腔引流管，取出器械及套管，觀察穿刺孔無出血，取出腹腔鏡，縫合皮膚刺口。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0軟件包處理數(shù)據(jù)。腎功能各指標以（）表示，手術(shù)前后的比較，采用配對t檢驗，顯著性水平設(shè)為α=0.05，即P＜0.05被認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

8例手術(shù)均獲得成功，無一例中轉(zhuǎn)開放。手術(shù)時間為70～120 min，平均（96.31±14.26）min。術(shù)中無輸血，患者術(shù)后1天開始下床活動并進流食,術(shù)后住院4～6 d，平均（4.89±0.76）d。術(shù)后隨訪8～24 m，平均（18.52±5.03）m。8例患者腰背部和上腹部脹痛明顯緩解，血壓降低。5例患者血肌酐、尿素氮、胱抑素C明顯降低，3例患者腎功能無明顯改善，予以血液透析等對癥治療，腎功能總體改善明顯（P＜0.05，表1）。8例患者復(fù)查B超，肝、腎體積較術(shù)前有不同程度的減?。▓D1～圖4）。

表1 8例患者手術(shù)前后腎功能指標（）比較

表1 8例患者手術(shù)前后腎功能指標（）比較

圖1 ADPKD合并PLD術(shù)前腎臟超聲表現(xiàn)

圖2 ADPKD合并PLD術(shù)后腎臟超聲表現(xiàn)

圖3 ADPKD合并PLD術(shù)前肝臟超聲表現(xiàn)

圖4 ADPKD合并PLD術(shù)后肝臟超聲表現(xiàn)

3 討論

ADPKD是最常見的、具有潛在致命的單基因疾病。有研究證實，ADPKD主要是由于多囊性腎臟疾病-1（Polycystic kidney disease 1，PKD1）或PKD2基因突變導(dǎo)致的[3，4]，其中主要是PKD l基因突變，約占ADPKD的85%，位于染色體16p13.3；PKD 2基因突變較少，約占15%，位于染色體4q21～23。PKD 1與PKD 2基因編碼的蛋白分別稱為多囊蛋白1（polycystin-1，PC 1）和多囊蛋白2（PC2）。PC 1是上皮細胞膜受體，PC 2具有鈣離子通道的作用。當(dāng)兩者相互作用時，可保持細胞內(nèi)Ca2+的濃度在一個正常的范圍內(nèi)波動。當(dāng)PKD 1或PKD 2基因發(fā)生突變時，細胞內(nèi)Ca2+濃度就會降低，Ca2+濃度降低會影響細胞內(nèi)與細胞分化生長、基因表達和細胞膜蛋白功能調(diào)控相關(guān)信號傳導(dǎo)通路障礙，引起囊泡形成、囊泡上皮細胞異常增殖和囊泡液體過度分泌，繼而導(dǎo)致多囊腎病理學(xué)改變。

ADPKD在一般人群中的發(fā)病率高達0.2%[5]，其主要臨床特點是多發(fā)腎囊腫，并常伴有肝、脾、胰等器官囊性病變以及心腦血管病變。PLD是多囊腎最常見的腎外表現(xiàn)。單純的PLD在人群中的患病率低于0.01%[6，7]，但在ADPKD患者中，并發(fā)PLD的患者介于75%至90%之間[1]。PLD患者肝囊腫的形成源自于膽管細胞，其細胞基質(zhì)相互作用、細胞增殖、凋亡和分化，并分泌液體等，均可促進囊腫的生長[8]。在促進肝囊腫生長的因素中，cAMP起到了一個重要的作用，參與了細胞的調(diào)節(jié)過程。另外，cAMP在腎囊腫的增長中也起到了一個重要的作用，因為降低體內(nèi)cAMP水平，可顯著延緩腎功能的惡化[9]。肝囊腫一般晚于腎囊腫的出現(xiàn)，往往發(fā)生在患者生命的第四或第五個十年，而且更常見于女性，可能因為女性激素可影響上述幾個與肝囊腫生長的因素有關(guān)[10]。多數(shù)ADPKD患者的PLD保持無癥狀，其診斷多是在常規(guī)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和堿性磷酸酶升高，遂進一步行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)[11]。然而，在腹腔內(nèi)的巨大囊腫可引起早餐后飽脹和腹部不適，肝腫大、疼痛，或腰酸痛等。對于有癥狀的PLD患者的治療，仍是一個難題。ADPKD患者腎囊腫的數(shù)量和體積大小與患者的年齡、腎臟疾病的嚴重程度和腎小球濾過率的下降有關(guān)，還會導(dǎo)致結(jié)構(gòu)性和功能性的腎臟功能惡化，是成人終末期腎臟疾病的第四大死因[12]。

目前，對于ADPKD伴發(fā)PLD的治療方法主要有：1，藥物治療：（1）如酪氨酸激酶抑制劑。ADPKD囊泡上皮細胞的異常增殖可能涉及多種生長因子的異常變化，如表皮生長因子（epidermal growth factor，EGF）的過度表達，可刺激囊泡上皮細胞的異常增殖，促進囊泡上皮細胞異常增殖的機制主要是與絲裂原激活的蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MEK）、Erb B/E上皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，GFR）等的酪氨酸激酶的活性密切相關(guān)。在正常成人的腎臟中，EGFR（HER-1）同聚體多位于腎臟上皮細胞基底膜中，但在ADPKD患者的腎臟組織中，EGFR（HER-1）與HER-2（neu/ErbB2）異聚體多位于腎臟上皮細胞的頂膜。由于頂膜位于囊泡內(nèi)面，EGFR與HER-2異聚體更易受到囊液內(nèi)多種生長因子的刺激，促進囊泡細胞的異常增殖，從而形成囊腫。Wilson et al[13]研究發(fā)現(xiàn)，通過Erb B2的siRNA的預(yù)處理或使用其抑制劑AG825可以恢復(fù)ADPKD囊泡上皮細胞的正常結(jié)構(gòu)，并改善其功能；（2）雷帕霉素哺乳靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）抑制劑雷帕霉素。雷帕霉素對腫瘤細胞具有抗增殖和免疫抑制效果，可抑制mTOR信號途徑，使細胞停滯于G1期，而抑制細胞增殖。研究發(fā)現(xiàn)，在ADPKD的發(fā)生及發(fā)展過程中，PC 1的羧基端和PKA均可激活抗結(jié)核菌素Tsc 2，啟動mTOR信號傳導(dǎo)通路，促進囊泡細胞的增殖及囊泡的形成。在ADPKD動物模型研究中，Berthier et al[14]證實了雷帕霉素通過抑制mTOR信號途徑，抑制囊泡的形成，并能延緩腎功能衰竭。同時，還可通過調(diào)節(jié)金屬蛋白酶-2，4（Matrix metalloproteinase，MMP）的過表達，從而減少腎小管基底膜以及細胞基質(zhì)的重塑，以改善ADPKD動物模型的癥狀。雷帕霉素在動物模型上[2]已經(jīng)證實有效，初步顯示了mTOR抑制劑治療ADPKD的潛力，但目前在人體和動物模型上還沒有實質(zhì)性的治療效果的報道[15，16]；（3）生長抑素（somatostatin，SS）類似物。SS是cAMP的抑制劑，能減少膽管上皮細胞增生和囊液的分泌。有兩個隨機對照試驗表明，使用蘭瑞肽（Lanreotide）治療ADPKD伴發(fā)PLD患者6～12個月后，治療組與安慰劑組比，肝臟體積明顯縮小[17，18]，而平均肝臟體積減少只有3%至5%，腹部癥狀無顯著改善。2，介入及手術(shù)治療：臨床上最常見的是經(jīng)皮囊腫抽吸術(shù)，腹腔鏡或開放囊腫開窗術(shù)及移植等。經(jīng)皮囊腫抽吸術(shù)是將無水乙醇注入囊腫內(nèi)，以破壞囊腫內(nèi)壁表皮細胞，減少囊液的產(chǎn)生，囊腫可在短期內(nèi)縮小，但因為囊泡還會殘存些許內(nèi)壁表皮細胞，具有修復(fù)和再生能力，導(dǎo)致該抽吸術(shù)復(fù)發(fā)率高[19]。傳統(tǒng)的開放手術(shù)，創(chuàng)傷大、住院時間長、并發(fā)癥多，且對左右肝多發(fā)性囊腫、雙腎囊腫及同時有肝、腎囊腫等一次性完成手術(shù)難度大。腹腔鏡技術(shù)已常規(guī)用于外科領(lǐng)域，在腹腔鏡下行肝、腎囊腫去頂開窗術(shù)，療效確切，創(chuàng)傷小、病程短、痛苦輕[20]。肝、腎聯(lián)合移植在技術(shù)上很難完成，因為巨大肝囊腫會引起肝靜脈流出道阻塞及Budd-Chiari綜合征[21]，一般只在同時存在終末期腎病時，才會考慮肝、腎移植。

在本研究中，8例多囊腎合并多囊肝患者，均一期完成肝、腎囊腫去頂開窗術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間短；術(shù)中、術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生；住院時間短。術(shù)后隨訪表明，8例患者腰部和腹部脹痛程度減輕，高血壓降低。5例患者血肌酐、胱抑素C、腎小球濾過率恢復(fù)正常，3例患者腎功能無明顯改善，總體腎功能改善明顯。

在行肝、腎囊腫去頂開窗術(shù)時，為了預(yù)防術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，需注意一下幾點：（1）對于較大腎囊腫，在點破囊腫后，鏡頭可進入囊腔內(nèi)，觀察囊腔是否與腎盂、腎盞相通。若術(shù)中觀察困難，可采用逆行插管注射亞甲藍，觀察囊腔是否與腎盞、腎盂相通，以避免損傷；（2）在去除囊壁時，對于可疑的較大血管，在凝血后，建議使用Hem-o-lok，以減少繼發(fā)出血的可能。對于囊腫壁間的腎組織，予以盡量保存，以最大可能地保護患者的腎功能及減少術(shù)中、術(shù)后出血；（3）在囊腔較大時，可采用大網(wǎng)膜填塞，必要時可使用鈦夾固定，以減少囊腫復(fù)發(fā)的可能；（4）在切除囊腫壁時，需與肝、腎組織相距約0.5 cm，以避免損傷肝、腎組織；（5）多囊肝患者在術(shù)后常出現(xiàn)腹水和膽汁漏，需要常規(guī)放置引流管，建議選擇管徑較粗、刺激性小的引流管，以減少腹腔感染的機會及減輕術(shù)后腹水所致的壓迫癥狀；（6）用電凝勾電凝囊壁時，動作要適度、輕柔，避免造成對肝、腎血管、膽管、腎盂和腎盞的熱損傷，以避免導(dǎo)致遲發(fā)性的出血、膽漏、尿漏等。

目前，臨床上常規(guī)采用腹腔鏡下囊腫去頂開窗術(shù)緩解多囊腎合并多囊肝患者的臨床癥狀，該手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，能有效緩解患者的臨床癥狀，改善患者的生活質(zhì)量等優(yōu)點，還可同時行在傳統(tǒng)開放手術(shù)難以一期完成的左、右肝囊腫、雙腎囊腫及同時有肝、腎囊腫等多發(fā)性囊腫的去頂開窗術(shù)，值得進一步驗證。

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（收稿：2014-07-30）

（校對：陳從新）

Fenestration for polycystic kidney complicated with polycystic liver under laparoscopy and literature review

Li Haibo，Li Chaozhi，Shen Qunshan，et al.Department of Urology，105th Hospital of People's Liberation Army，Hefei 230031，Anhui Province，China

ObjectiveTo evaluate the clinical value of laparoscopic fenestration for polycystic kidney complicated with polycystic liver.MethodsThe data of eight patients who received laparoscopic fenestration for polycystic kidney complicated with polycystic liver during January 2009 and February 2014 were collected and retrospectively analyzed.ResultsThe procedures were successfully performed in all 8 cases，and no cases was conversed to open abdominal operation.The mean operating time was（96.31±14.26）min（70 to 120 min）without complications.The mean hospital stay were（4.89±0.76）days（4 to 6 days）.The average followed-up period after operation were（18.52±5.03）months（8 to 24 months）.The symptom of abdominal pain was improved and high blood pressure decreased in all 8 cases.The serum creatinine，blood urea nitrogen and cystatin C levels were significantly decreased in 5 cases，while in 3 cases had no significant improvement in renal function. Conclusions The laparoscopic fenestration for polycystic kidney complicated with polycystic liver has advantages of less injury，shorter hospital stay and significantly improved clinical symptoms，which may worth the clinical application.

Polycystic kidney；Polycystic liver；Laparoscopic fenestration；Efficacy

230031合肥市解放軍第105醫(yī)院泌尿外科

李海波，男，38歲，醫(yī)學(xué)碩士，副教授，副主任醫(yī)師。主要從事泌尿外科微創(chuàng)治療研究。E-mail：lihaibo105@sina.cn

李超志，E-mail：sqsforever@foxmail.com

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.06.017