藥物誘導(dǎo)性肝損傷生物標(biāo)志物研究進(jìn)展

于樂(lè)成，何長(zhǎng)倫，侯金林

·專(zhuān)家論壇·

藥物誘導(dǎo)性肝損傷生物標(biāo)志物研究進(jìn)展

于樂(lè)成，何長(zhǎng)倫，侯金林

藥物誘導(dǎo)性肝損傷；生物標(biāo)志物；基因組學(xué)；代謝組學(xué)；轉(zhuǎn)錄組學(xué)；蛋白組學(xué)

藥物誘導(dǎo)性肝損傷（drug-induced liver injury，DILI）在全球的發(fā)病率呈迅速上升趨勢(shì)[1，2]，在臨床上越來(lái)越受到重視。長(zhǎng)期以來(lái)，DILI的診斷主要依靠排除法，導(dǎo)致其診斷的可靠性、及時(shí)性和隨后的處理均面臨著諸多困惑。因此，尋找新的DILI生物標(biāo)志物，特別是具有藥物特異性的生物標(biāo)志物，已成為近年來(lái)有關(guān)DILI臨床和實(shí)驗(yàn)診斷研究的一大熱點(diǎn)。相關(guān)研究主要圍繞與DILI發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)的基因組學(xué)（genomics）、代謝組學(xué)（metabolomics）、轉(zhuǎn)錄組學(xué)（transcriptomics）、蛋白組學(xué)（proteomics）及免疫學(xué)等方面展開(kāi)[1，3]，取得了不少有價(jià)值的發(fā)現(xiàn)，同時(shí)依然面臨著巨大的挑戰(zhàn)。本文特對(duì)DILI生物標(biāo)志物的研究現(xiàn)狀作一述評(píng)。

1 診斷DILI面臨的困惑

目前，DILI臨床診斷面臨的困惑主要有：（1）缺乏特異的生物學(xué)診斷標(biāo)志物，迄今仍主要依靠詢(xún)問(wèn)用藥史和排除其他肝損傷病因而進(jìn)行診斷；（2）多數(shù)可導(dǎo)致DILI的藥物僅在小部分患者引起DILI，在發(fā)生DILI之前鑒別出哪些患者對(duì)DILI易感幾乎是不可能的；（3）同時(shí)應(yīng)用多種藥物，或應(yīng)用成分復(fù)雜的復(fù)方制劑時(shí)，很難確定DILI究竟是由哪種藥物或成分引起，從而可能導(dǎo)致錯(cuò)誤停用相關(guān)藥物，并將患者置于原有疾病得不到適當(dāng)治療的風(fēng)險(xiǎn)之中；（4）由于需要盡可能排除其他肝損傷原因，可能導(dǎo)致延遲停用引起肝損傷的藥物；（5）難以準(zhǔn)確評(píng)估初次發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀性血清ALT升高究竟是適應(yīng)性反應(yīng)還是嚴(yán)重DILI的前奏。

上述問(wèn)題表明，臨床上需要新的生物標(biāo)志物來(lái)及時(shí)建立可靠的DILI診斷，幫助鑒別究竟是何種藥物引起DILI，并預(yù)測(cè)藥物誘導(dǎo)的無(wú)癥狀性血清ALT升高的趨勢(shì)。相對(duì)于具有劑量依賴(lài)性和可預(yù)測(cè)性的固有性DILI（intrinsic DILI）而言，不具有劑量依賴(lài)性、難以預(yù)測(cè)的特異質(zhì)性DILI（idiosyncratic DILI），特別是特異質(zhì)性肝細(xì)胞損傷型DILI往往進(jìn)展迅速，因而對(duì)其相關(guān)生物標(biāo)志物的探索更為迫切[1，4]。

2 對(duì)DILI生物標(biāo)志物的探索有賴(lài)于對(duì)DILI發(fā)病機(jī)制的深入了解

DILI發(fā)病機(jī)制和過(guò)程所涉及的各種“組學(xué)（-omics）”、免疫學(xué)乃至組織病理學(xué)等的改變，是探索新的DILI生物標(biāo)志物的重要來(lái)源。DILI發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，尚未充分闡明。目前對(duì)其認(rèn)識(shí)可概括為三種假說(shuō)，它們?cè)诓煌幬镆鸬腄ILI可能先后或同時(shí)存在。

2.1 蓄積毒性假說(shuō)該假說(shuō)認(rèn)為，開(kāi)始應(yīng)用藥物后，藥物對(duì)肝細(xì)胞的損傷迅速啟動(dòng)，并且超過(guò)了肝細(xì)胞的修復(fù)能力，肝細(xì)胞損傷將隨時(shí)間增加而蓄積。在損傷蓄積達(dá)到某個(gè)關(guān)鍵閾值之前，損傷將保持在亞臨床狀態(tài)。然后，由于固有免疫活化，和/或代謝負(fù)荷轉(zhuǎn)移至數(shù)量減少的已受損的肝細(xì)胞，導(dǎo)致肝損傷臨床發(fā)作和迅速進(jìn)展。線粒體是最常受累的細(xì)胞器[5]。肝臟Ⅰ相和Ⅱ相酶藥物代謝酶及Ⅲ相轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的遺傳多態(tài)性可能是相應(yīng)藥物在不同患者蓄積程度不一、肝損傷嚴(yán)重程度存在差異的重要機(jī)制之一。

2.2 二次打擊假說(shuō)（炎癥假說(shuō)）該假說(shuō)認(rèn)為，藥物以非蓄積性方式危害肝細(xì)胞，但肝臟尚能保持健康表型，直至疊加脂多糖（LPS）等炎癥啟動(dòng)因子的額外應(yīng)激[1]。肝細(xì)胞的這種受損狀態(tài)可導(dǎo)致肝臟釋放的特定內(nèi)源性物質(zhì)（例如線粒體代謝產(chǎn)物）發(fā)生特征性改變，并在血液或尿液中得以反映。

2.3 獲得性免疫攻擊假說(shuō)該假說(shuō)認(rèn)為，“蓄積性肝損傷”和/或“二次打擊”引起肝細(xì)胞壞死和釋放新抗原，繼而啟動(dòng)獲得性免疫應(yīng)答。據(jù)此推測(cè)，藥物引起的ALT升高可能首先反映的是非免疫學(xué)損傷，繼而在具有特定人類(lèi)白細(xì)胞抗原系統(tǒng)（HLA）表型的患者誘發(fā)獲得性免疫應(yīng)答。但溫和性血清ALT升高亦可能是由于獲得性免疫應(yīng)答對(duì)肝臟的攻擊，且機(jī)體的適應(yīng)性可能也包括對(duì)這種免疫應(yīng)答的抑制。不論肝損傷是發(fā)生于獲得性免疫應(yīng)答之前或之后，肝臟均可能釋放“損傷相關(guān)分子模式（DAMPs）”分子。這些信號(hào)在血液中可能先于明顯的肝損傷而存在，因而成為潛在的有價(jià)值的DILI生物標(biāo)志物[1，6]。

3 DILI生物標(biāo)志物應(yīng)具備的條件

美國(guó)食品和藥品管理局（FDA）藥物評(píng)價(jià)與研究中心指出，判斷一項(xiàng)指標(biāo)是否適合作為DILI診斷標(biāo)志物，應(yīng)具備以下5個(gè)條件：①有助于區(qū)分適應(yīng)性血清ALT升高和進(jìn)展性DILI；②在臨床表現(xiàn)出現(xiàn)前即能預(yù)先判斷潛在的DILI；③對(duì)已發(fā)生的DILI，能提高其診斷率；④有助于區(qū)分DILI的嚴(yán)重程度；⑤有助于對(duì)DILI的預(yù)后進(jìn)行判斷。目前在臨床實(shí)踐中尚無(wú)一種生物標(biāo)志物能滿(mǎn)足上述所有條件，但多項(xiàng)指標(biāo)的組合可最大限度地達(dá)到這5項(xiàng)要求。

4 傳統(tǒng)的DILI生物標(biāo)志物

4.1 肝臟生化指標(biāo)評(píng)價(jià)DILI常用的肝臟生化指標(biāo)主要包括血清總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、膽酸等。其中ALT對(duì)反映肝細(xì)胞損傷最為敏感，ALP是最常用的反映膽汁淤積的指標(biāo)。膽酸的升高先于血清TBIL和凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）的升高。INR也是反映肝功能受損的重要參數(shù)，當(dāng)INR＞1.5時(shí)，提示肝功能損害較重。

上述肝臟生化指標(biāo)不具有病因和藥物特異性，但對(duì)于已確診的DILI則有助于判斷病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。ALT和ALP還是Roussel-Uclaf因果關(guān)系評(píng)估量表（RUCAM）的重要組成參數(shù)[7]，有助于區(qū)別DILI的類(lèi)型。DILI的分型可通過(guò)計(jì)算R值來(lái)大致判斷，即R＝[ALT/ULN]/[ALP/ULN]，其中ULN為正常上限值。當(dāng)R≥5時(shí)，為肝細(xì)胞損傷型，R≤2為膽汁淤積型，2≤R≤5為混合型。在判斷預(yù)后方面，最著名的是Hy's法則，其核心內(nèi)容是：若一種藥物在臨床3期試驗(yàn)中有患者出現(xiàn)ALT＞3 ULN和TBIL＞2 ULN的肝細(xì)胞性黃疸，則每10例患者中約有1例可發(fā)展為急性肝衰竭（ALF）[7]。

應(yīng)注意區(qū)分ALT的升高是否真正與肝細(xì)胞損傷相關(guān)。在嚙齒類(lèi)動(dòng)物中發(fā)現(xiàn)，血清ALT升高可能是因?yàn)榫奘杉?xì)胞功能異常，導(dǎo)致ALT從血液中清除減少[8]。在細(xì)胞培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)，過(guò)氧化物酶體增生物激活受體（PPAR）拮抗劑可導(dǎo)致ALT基因的轉(zhuǎn)錄活性增高[9]。臨床上?？梢?jiàn)到血清ALT升高在繼續(xù)用藥過(guò)程中會(huì)自然降低，這可能反映的是一種適應(yīng)性進(jìn)程（adaptation）而不是肝毒性；另一方面，某些藥物（如對(duì)乙酰氨基酚、他克林、肝素等）在推薦劑量下可能頻繁引起血清ALT升高，但對(duì)肝臟安全性的危害在多數(shù)情況下甚微。這使得對(duì)臨床試驗(yàn)中肝臟生化指標(biāo)的解釋變得復(fù)雜化。故此，2009年美國(guó)FDA[10]建議對(duì)在臨床試驗(yàn)中出現(xiàn)血清ALT≥3 ULN的患者可繼續(xù)治療，但若ALT≥8 ULN則應(yīng)停藥。這一規(guī)定有助于減少不必要的停藥，但也將受試對(duì)象置于某種嚴(yán)重肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)之中。可見(jiàn)，尋找能準(zhǔn)確和安全地評(píng)估新藥對(duì)肝臟影響的新的DILI生物標(biāo)志物是非常必要和迫切的[1，4]。

4.2 肝組織損傷病理學(xué)評(píng)分既往認(rèn)為DILI的肝組織病理學(xué)變化缺乏特異性，很難據(jù)此對(duì)DILI做出肯定或否定診斷。因此，臨床上對(duì)疑似DILI患者通常并無(wú)太大必要進(jìn)行肝活檢。這種觀念可能需要修正。上海華山醫(yī)院病理科胡錫琪教授報(bào)告，以肝細(xì)胞脂肪變性（小泡性2分，大泡性1分）、肝細(xì)胞性膽汁淤積（1分）、肝細(xì)胞凋亡小體（1分）、嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)（2分）、上皮肉芽腫（1分）和鐵沉著（1分）等7種參數(shù)組成的DILI組織病理學(xué)評(píng)分系統(tǒng)可將藥物與肝損傷的因果關(guān)系分為5個(gè)階段。8～9分為“明確（definite）”，7分為“極可能（highly likely）”，5～6分為“很可能（probable）”，3～4分為“可能（possible）”，1～2分為“不可能（unlikely）”[11]。這種分階與美國(guó)藥物性肝損傷網(wǎng)（DILI network，DILIN）所設(shè)計(jì)的“結(jié)構(gòu)性專(zhuān)家觀點(diǎn)程序（structured expert opinion process，SEOP）”分級(jí)是完全一致的[12]。與RUCAM評(píng)分系統(tǒng)（+15～-3分）的因果相關(guān)程度分級(jí)也大體一致。RUCAM因果相關(guān)性分級(jí)為：＞8分為“極可能（highly probable）”，8～6分為“很可能（probable）”，5～3分為“可能（possible）”，2～1分為“不可能（unlikely）”，＜1分為“排除（excluded）”[12]。

5 新的DILI生物標(biāo)志物

5.1 基因組學(xué)來(lái)源的標(biāo)志物這類(lèi)生物標(biāo)志物不僅包括單個(gè)核苷酸多態(tài)性（singlenucleotide polymorphism，SNP），也包括基因組或線粒體DNA受損后的產(chǎn)物。從現(xiàn)有資料看，SNP對(duì)于DILI診斷的主要價(jià)值是預(yù)測(cè)特定個(gè)體對(duì)某種藥物肝毒性的易感性，但對(duì)DILI診斷和預(yù)后判斷的價(jià)值尚待研究。

5.1.1 HLA基因多態(tài)性基于SNP的全基因組關(guān)聯(lián)研究（genome-wide association studies，GWAS）顯示，HLA基因多態(tài)性與特定人群對(duì)某些藥物肝毒性易感性的增加相關(guān)（表1）。例如，HLA-DRB1*1501-DRB5*0101-DQB1*0602與阿莫西林-克拉維酸肝損傷強(qiáng)相關(guān)，HLA-DRB1*1501與膽汁淤積型肝損傷強(qiáng)相關(guān)，HLA-B*5701可使患者服用氟氯西林后發(fā)生肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加80倍以上。

表1 HLA與藥物性肝損傷的相關(guān)性[2]

5.1.2 藥物代謝酶和轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因多態(tài)性GWAS研究還顯示，藥物代謝Ⅰ相酶（如CYP）、Ⅱ相酶（如GSTs、UGT、NAT2），以及藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（如BSEP、MRP、MDR、NTCP、OATPs）的基因多態(tài)性與特定人群對(duì)某些藥物肝毒性易感性的增加明顯相關(guān)[2]。

5.1.3 線粒體DNA（mtDNA）及其降解片段線粒體DNA（mtDNA）及其降解片段可作為判斷線粒體損傷和肝細(xì)胞壞死的重要指標(biāo)。

5.2 代謝組學(xué)來(lái)源的標(biāo)志物損傷應(yīng)激可改變肝臟持續(xù)釋放入血的代謝體（metabolome）的特征。血清、尿液甚至唾液中代謝體的典型改變往往在進(jìn)展性線粒體損傷之前即可出現(xiàn)。某些代謝性改變對(duì)各種嚴(yán)重DILI而言可能是共性的，也有一些代謝改變可能具有藥物種類(lèi)特異性，從而可以用于DILI的診斷和鑒別診斷[1，13]。

早期干預(yù)藥物代謝組學(xué)（early intervention pharmaco-metabonomics）有望用于鑒別將發(fā)生肝損傷的患者。例如，N-乙酰-對(duì)-苯醌亞胺（N-acetylpbenzoquinone imine，NAPQI）是具有肝毒性的APAP代謝產(chǎn)物，可能為DILI易感性的一種重要預(yù)測(cè)因子。NAPQI產(chǎn)生越多，發(fā)生DILI的風(fēng)險(xiǎn)也越高。此外，有助于DILI診治的代謝組學(xué)生物標(biāo)志物也可能來(lái)源于細(xì)菌。新近研究提示，腸道菌群的差異可顯著改變宿主對(duì)APAP等藥物的應(yīng)答，包括對(duì)DILI的易感性。

5.3 轉(zhuǎn)錄組學(xué)來(lái)源的標(biāo)志物藥物刺激可導(dǎo)致肝臟轉(zhuǎn)錄組（transcriptome）發(fā)生改變，甚至是特征性的改變。這種改變既有助于鑒別DILI和其他類(lèi)型的肝損傷，也有助于從多種藥物中識(shí)別引起DILI的藥物，還可預(yù)測(cè)患者的肝損傷進(jìn)程，準(zhǔn)確評(píng)估在新藥研發(fā)過(guò)程中真正的肝臟風(fēng)險(xiǎn)。

準(zhǔn)確獲取肝臟轉(zhuǎn)錄組信息需要進(jìn)行肝活檢，而肝活檢在DILI的臨床診斷和處理方面并非常規(guī)手段。全血轉(zhuǎn)錄組的改變可在一定程度上反映肝臟轉(zhuǎn)錄組的改變，但不應(yīng)主觀假定肝臟和全血中的轉(zhuǎn)錄組事件具有完全可靠的關(guān)聯(lián)[1]。新近研究顯示，在APAP中毒的大鼠，僅小部分肝臟轉(zhuǎn)錄組的改變可在全血中得到類(lèi)似反映。

在發(fā)生DILI時(shí)，在血漿中可檢測(cè)到肝臟來(lái)源的微小RNA（miRNAs）和全長(zhǎng)mRNAs[13～15]。miRNAs是一種18～24nt的小分子RNAs，包括miR-122、miR-192、miR-802、miR-193、miR-144、miR-200a、miR-21、miR-29c和miR-802等。其中，miR-122具有肝臟特異性，敏感性高，這兩種特點(diǎn)明顯優(yōu)于ALT，可用于對(duì)APAP所致DILI的早期診斷，且其半壽期短，可更好地反映肝損傷的消退[13，15，16]。但敏感性過(guò)高則有可能引起對(duì)輕微和暫時(shí)性肝損傷的過(guò)度關(guān)注。

在大鼠血清中還可測(cè)及肝臟來(lái)源的全長(zhǎng)mRNA，以微泡和外泌體的形式從肝細(xì)胞主動(dòng)分泌。在健康狀態(tài)下，肝臟是循環(huán)mRNA池的大量供應(yīng)者。在肝損傷時(shí)，循環(huán)肝臟mRNAs水平升高。大鼠在APAP肝損傷和氨基半乳糖肝損傷期間的循環(huán)轉(zhuǎn)錄物模式是不同的，支持血液中的mRNA特點(diǎn)可能有助于DILI的鑒別診斷。

5.4 蛋白組學(xué)來(lái)源的標(biāo)志物目前提出的DILI生物標(biāo)志物大多數(shù)屬于蛋白質(zhì)（表2）。Ⅱ型細(xì)胞骨架18（CK-18）、角蛋白（keratin）、細(xì)胞色素C、谷氨酸脫氫酶（GDH）、高遷移率組B1蛋白（HMGB1）、蘋(píng)果酸脫氫酶（MDH）、嘌呤核苷磷酸化酶（PNP）、血清對(duì)氧磷酶/芳基酯酶1（PON1）以及山梨醇脫氫酶（SDH）等通常呈組成性表達(dá)，并在肝細(xì)胞死亡時(shí)被動(dòng)釋放至血液循環(huán)。這些蛋白如果在血清中的水平很高，則支持肝細(xì)胞壞死是肝細(xì)胞死亡的主要機(jī)制。僅憑其中任何一種生物標(biāo)志物均不足以對(duì)DILI進(jìn)行診斷或預(yù)后判斷。

炎性細(xì)胞因子也是潛在的DILI生物標(biāo)志物。若循環(huán)細(xì)胞因子水平的升高導(dǎo)致患者感到不適，則出現(xiàn)肝損傷進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)將加大。血清特定細(xì)胞因子水平的升高有可能顯著早于臨床癥狀的出現(xiàn)，因而可作為新的DILI生物標(biāo)志物。

表2 潛在的肝細(xì)胞性DILI血清生物標(biāo)志物及其相對(duì)于血清ALT的特點(diǎn)[1，16]

5.5 血清蛋白加合物有些藥物可與特異性肝細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)共價(jià)結(jié)合，形成“藥物-蛋白質(zhì)加合物（drug-protein adducts）”，進(jìn)而引起DILI[1]。在肝細(xì)胞死亡時(shí)，加合物隨同其他肝細(xì)胞蛋白進(jìn)入到血液循環(huán)。迄今為止，唯一令人鼓舞的例證是在血清中可測(cè)及APAP-蛋白質(zhì)加合物，并鑒別出APAP是DILI的病因。血清APAP-蛋白質(zhì)加合物有較長(zhǎng)的t1/2，在其他APAP來(lái)源的產(chǎn)物不能繼續(xù)被檢出時(shí)仍具有診斷價(jià)值。服用治療劑量APAP的個(gè)體，如果經(jīng)受與APAP無(wú)關(guān)的肝損傷，也有可能出現(xiàn)高水平循環(huán)加合物。因此，尚需更多研究去限制APAP加合物含量分析的意義。

5.6 抗肝抗體替尼酸、雙肼屈嗪和氟烷等引起的肝損傷，常特征性含有針對(duì)肝臟蛋白的循環(huán)自身抗體。抗原蛋白通常是細(xì)胞色素P450s（CYPs），也可能是其他藥物代謝酶?？贵w的產(chǎn)生很可能發(fā)生在伴有這些細(xì)胞內(nèi)酶優(yōu)勢(shì)釋放的肝損傷之后。因此，這些抗體可能是與肝損傷機(jī)制無(wú)關(guān)的伴隨現(xiàn)象[1]。盡管如此，分析其特征仍可能獲得有用的診斷DILI的生物標(biāo)志物。

5.7 淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)越來(lái)越多的證據(jù)顯示，DILI的產(chǎn)生可能源自獲得性免疫對(duì)肝臟的攻擊。這種攻擊有可能是由藥物或其代謝產(chǎn)物創(chuàng)造的新抗原所活化的細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CTL）介導(dǎo)的。淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)（lymphocyte transformation test，LTT）可用于檢測(cè)患者外周血淋巴細(xì)胞在再次暴露于可疑藥物時(shí)的活化和增殖情況。陽(yáng)性應(yīng)答多見(jiàn)于DILI伴發(fā)熱、皮疹和/或嗜酸細(xì)胞增多癥的患者，提示藥物與肝損傷之間存在因果關(guān)系。有報(bào)告顯示，日本在1977～2006年間應(yīng)用LTT對(duì)1676例DILI患者中的60%進(jìn)行了檢測(cè)，陽(yáng)性率達(dá)33%。但該試驗(yàn)在其他國(guó)家很少應(yīng)用[1]。

6 組合型DILI生物標(biāo)志物

由于依靠單一的生物標(biāo)志物很難對(duì)DILI的診斷、鑒別診斷、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后作出準(zhǔn)確的判斷，因此組合應(yīng)用≥2種生物標(biāo)志物對(duì)DILI進(jìn)行評(píng)估，價(jià)值更大。

在FDA開(kāi)發(fā)的“藥物誘導(dǎo)性嚴(yán)重肝損傷評(píng)估（eDISH）”安全數(shù)據(jù)處理工具[17]，選擇的參數(shù)主要就是臨床試驗(yàn)中每例患者血清ALT峰值相對(duì)于血清TBil峰值的可視化數(shù)據(jù)。

有資料顯示，90%應(yīng)用肝素制劑的患者可出現(xiàn)無(wú)癥狀性血清ALT或AST升高，且血清CK-18全長(zhǎng)、GDH、HMGB1、miR-122和SDH也升高，證明ALT或AST的升高來(lái)源于肝臟，而CK-18片段是凋亡標(biāo)志物，未在血液中測(cè)及，提示肝素導(dǎo)致的是肝細(xì)胞壞死而非凋亡。miR-122和HMGB1在血清中呈雙峰增高。HMGB1在初始峰值未發(fā)現(xiàn)乙?；?，但在第2個(gè)峰值平均約30%發(fā)生乙?；崾靖嗡乜芍苯訉?dǎo)致自限性溫和性肝細(xì)胞壞死，繼發(fā)壞死則可能是由于固有免疫應(yīng)答的激活?？紤]到肝素的肝臟安全性已得到確認(rèn)，這些研究結(jié)果非常令人驚訝，不僅表明DILI的本質(zhì)非常復(fù)雜，也提示一種新的生物標(biāo)志物的確認(rèn)需要在多種形式的DILI中得到廣泛驗(yàn)證。

7 總結(jié)與展望

探索新的DILI生物標(biāo)志物的意義不僅在于彌補(bǔ)臨床排除診斷法的不足，也包括對(duì)DILI易感性和發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)、臨床病情輕重的評(píng)估及預(yù)后的判斷等，不僅是臨床診斷和防治DILI的需要，也是新藥研發(fā)過(guò)程中預(yù)測(cè)、檢驗(yàn)和預(yù)防藥物肝毒性的需要。目前發(fā)現(xiàn)的多種DILI生物標(biāo)志物基本上均處于實(shí)驗(yàn)研究階段，加之藥物品種繁多和個(gè)體差異的復(fù)雜性，這些標(biāo)志物的優(yōu)化組合和臨床意義有待于深入評(píng)估。

當(dāng)前，限制新的DILI生物標(biāo)志物探索的主要因素已不再是研究技術(shù)的缺乏，而是背景信息全面的生物標(biāo)本庫(kù)，特別是涵蓋藥物治療開(kāi)始前、治療過(guò)程中（包括臨床明顯的DILI發(fā)生前后）及停藥后的生物標(biāo)本庫(kù)的建立。大型前瞻性臨床試驗(yàn)有助于建立這樣的標(biāo)本庫(kù)。采用標(biāo)準(zhǔn)化的肝臟安全數(shù)據(jù)庫(kù)和標(biāo)準(zhǔn)化的生物標(biāo)本收集及貯存方案，應(yīng)成為當(dāng)前制藥工業(yè)、藥物監(jiān)管部門(mén)及臨床醫(yī)師共同優(yōu)先考慮的最重要的問(wèn)題之一[1]。

[1]Watkins PB.Biomarkers for drug-induced liver injury.In: Kaplowitz N，Deleve LD.Drug-induced liver disease，3rd ed. San Diego:Academic Press，2013:275-286.

[2]WatkinsPB，Seligman PJ，Pears JS，et al.Using controlled clinicaltrials to learn more about acute drug-induced liver injury.Hepatology，2008，48（5）:1680-1689.

[3]DalyAK，DayCP.Genetic factors in the pathogenesis of drug-induced liver injury.In:Kaplowitz N，Deleve LD.Drug-induced liver disease，3rd ed.San Diego:Academic Press，2013: 215-225.

[4]Olson S，Robinson S，Giffin R.Accelerating the development of biomarkers for drug safety:Workshop summary.http://wwwiomedu/ Reports/2009/BiomarkersDrugSafetyaspx.

[5]Jones DP，Lemasters JJ，Han D，et al.Mechanisms of pathogenesis in drug hepatotoxicity putting thestress on mitochondria. Mol Interv，2010，10（2）:98-111.

[6]Daly AK，Day CP.Genetic association studies in drug-induced liver injury.Drug Metab Rev，2012，44（1）:116-126.

[7]Chalasani NP，Hayashi PH，Bonkovsky HL，et al.ACG clinical guideline:The diagnosis and management of idiosyncratic drug-induced liver injury.Am J Gastroenterol，2014，109（7）:950-966.

[8]Radi ZA，Koza-Taylor PH，Bell RR，et al.Increased serumenzyme levels associated with Kupffer cell reduction with nosigns of hepatic or skeletal muscle injury.Am J Pathol，2011，179（1）:240-247.

[9] Thulin P，Rafter I，Stockling K，et al. PPARalpha regulates thehepatotoxic biomarker alanine aminotransferase（ALT1） geneexpression in human hepatocytes. Toxicol Appl Pharmacol，2008，231（1）:1-9.

[10]Guidance for Industry:Drug-induced liver injury:Premarketing－Clinical Evaluation.2009.（http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM174090.pdf）.

[11]胡錫祺.藥物性肝損傷組織病理學(xué)評(píng)分探討.中華肝臟病雜志，2012，20（3）:176-177.

[12] Rockey DC，Seeff LB，Rochon J，et al. Causality assessment in drug-induced liver injury usinga structured expert opinion process: Comparison to the Roussel-Uclaf causality assessment method. Hepatology，2010，51（6）:2117-2126.

[13] Fannin RD，Russo M，O'Connell TM，et al. Acetaminophen dosing of humans results in blood transcriptome and metabolomechanges consistent with impaired oxidative phosphorylation. Hepatology，2010，51（1）:227-236.

[14] Su YW，Chen X，Jiang ZZ，et al. A panel of serum microRNAs as specificbiomarkers for diagnosis of compound-and herb-induced liver injury in rats. PLoS One，2012，7（5）:e37395.

[15] Bala S，Petrasek J，Mundkur S，et al. Circulating microRNAs in exosomes indicate hepatocyte injury and inflammation in alcoholic， drug-induced，and inflammatory liver diseases. Hepatology， 2012，56（5）:1946-1957.

[16] Antoine DJ，Dear JW，Lewis PS，et al. Mechanistic biomarkers provide early and sensitive detection of acetaminophen-induced acute liver injury at first presentation to hospital.Hepatology， 2013，58（2）:777-787.

[17] Watkins PB，Desai M，Berkowitz SD，et al. Evaluation of druginducedserious hepatotoxicity （eDISH）:application of this dataorganization approach to phase III clinical trials of rivaroxabanafter total hip or knee replacement surgery. Drug Saf， 2011，34（3）:243-252.

（收稿：2014-08-12）

（校對(duì)：陳從新）

Biomarkers in drug-induced liver injuries

Yu Yuecheng，He Changlun，Hou Jinlin.Liver Diseases Center of PLA，Jingdu Hospital，Nanjing 210002，China

Drug-induced liver injury；Biomarkers；Genomics；Metabolomics；Transcriptomics；Proteomics

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.06.002

210002南京市解放軍第81醫(yī)院全軍肝病中心（于樂(lè)成，何長(zhǎng)倫）；南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科（侯金林）

于樂(lè)成，男，44歲，醫(yī)學(xué)博士，博士后，主任醫(yī)師，教授。E-mail:gslsycy@163.com