我國殘疾人社區(qū)康復管理的發(fā)展進程回顧

傅青蘭 方玉飛 林賽娟

1寧波衛(wèi)生職業(yè)技術學院，寧波，315100；2寧波市第二醫(yī)院，寧波，315000；3寧波市大榭開發(fā)區(qū)民政局，寧波，315812

殘疾人是社會的一部分，2010年世界衛(wèi)生組織《社區(qū)康復指南》的數(shù)據(jù)顯示，全球人口中有超過10%是殘疾人，其中發(fā)展中國家的殘疾人占80%，而世界最貧窮人口中有15%-20%是殘疾人[1]?？梢?，殘疾人問題不僅是關乎健康的問題，同時也是影響社會穩(wěn)定和諧發(fā)展的問題。社區(qū)康復是國際社會提倡的殘疾人發(fā)展策略，是解決殘疾人獲得衛(wèi)生保健保健、教育、就業(yè)和社會融入等方面平等機會和服務的一個重要途徑，是解決殘疾人回歸社會的必由之路[2]。社區(qū)康復的管理工作是指導和推進殘疾人社區(qū)康復工作的關鍵。

1 我國社區(qū)康復的發(fā)展進程

我國的社區(qū)康復自1986年開始起步，至今已經(jīng)經(jīng)歷了27年的探索和實踐，縱觀這20幾年的發(fā)展，社區(qū)康復在我國經(jīng)過了4個發(fā)展階段：

1.1 1986-1990年社區(qū)康復起步階段

1986年，我國組織10余名醫(yī)務工作者參加了由世界衛(wèi)生組織舉辦的“現(xiàn)代康復原則、計劃、管理研討班”，成為我國社區(qū)康復工作的第一批管理骨干。同年年底，國家衛(wèi)生部在廣東、內(nèi)蒙古、吉林、山東開展了社區(qū)康復試點，標志著社區(qū)康復在我國的正式開啟。1988年，“中國殘疾人事業(yè)五年工作綱要”中將搶救性3項康復納入實施[3]。

1.2 1991-1995年社區(qū)康復試點階段

隨著《中國殘疾人事業(yè)“八五”發(fā)展綱要》等國家計劃推廣社區(qū)康復要求的提出，各省、自治區(qū)、直轄市都進行了社區(qū)康復試點。八五期間”全國共有62個縣進行了社區(qū)康復示范工作。1990年12月《中華人民共和國殘疾人保障法》的頒布，使殘疾人社區(qū)康復有了法律保障。

1.3 1996-2005年社區(qū)康復推進階段

《中國殘疾人事業(yè)“九五”發(fā)展綱要》實踐了一批重點工程，使殘疾人普遍得到康復服務，為探索了社區(qū)康復的社會化服務模式?！吨袊鴼埣踩耸聵I(yè)“十五”發(fā)展綱要》更加突出社區(qū)康復的社會化，實施范圍更廣，內(nèi)容更細致。此階段全國621個市轄區(qū)、1086個縣(市)開展了殘疾人社區(qū)康復工作[4]。

1.3 2006年至今社區(qū)康復與社區(qū)衛(wèi)生服務結(jié)合的新階段

根據(jù)《中國殘疾人事業(yè)“十一五”發(fā)展綱要》國家計劃和2005年國務院《關于進一步將殘疾人社區(qū)康復納入城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務的意見》，社區(qū)康復正式融人社區(qū)衛(wèi)生服務?！渡鐓^(qū)康復“十一五”實施方案》提出這一階段的目標是建立依托各級各類康復機構(gòu)、社區(qū)和家庭的服務模式，在全國80%的市轄區(qū)和70%的縣開展規(guī)范化的社區(qū)康復服務，為2000萬殘疾人提供社區(qū)康復服務[5]。

縱觀我國社區(qū)康復的發(fā)展進程：發(fā)展范圍上，已經(jīng)由點到面的鋪蓋；發(fā)展步驟上，已經(jīng)由城市到農(nóng)村發(fā)展；康復理念上，已經(jīng)從模糊的國外理論的理解到結(jié)合中國國情的實踐；工作內(nèi)容上，已經(jīng)由抽象的醫(yī)療康復逐漸向具體的綜合性康復服務發(fā)展[2]。

2 國內(nèi)殘疾人社區(qū)康復管理的方法

在我國，社區(qū)康復的管理涉及到政府、民政、殘聯(lián)、衛(wèi)生、教育、財政多個部門的工作。社區(qū)康復的開展由于受到各地資源不均等的限制，也存在地區(qū)不同的差異，各個地區(qū)結(jié)合當?shù)貙嶋H情況實施的個性化管理。

2.1 政府支持并依托福利機構(gòu)的社區(qū)康復管理

在中國，政府民政部門向殘疾人群體所提供的社區(qū)康復服務，主要是依托福利機構(gòu)的康復服務，惠民救助和福利企業(yè)3項工作。福利院是社會福利事業(yè)的主要體現(xiàn)，主要有3種形式：兒童福利院、社會福利院和老年福利院。由國家民政部門舉辦，國家給予經(jīng)費。福利院中配有康復治療部，實行養(yǎng)、治、教相結(jié)合的康復服務。解決殘疾兒童和老年人的康復問題是在進行健康干預并使其能自理生活的同時，又給予職業(yè)教育和技能培訓。社會福利院由政府民政部門撥款，在充分與救助政策配合下，各地民政局的社會福利科負責審查辦院資格及日常監(jiān)管，并通過募集公益資金啟動殘疾人康復計劃。

目前全國農(nóng)村五保供養(yǎng)機構(gòu)近35000家，供養(yǎng)人員149萬；社會福利院1490家，供養(yǎng)人員數(shù)10萬；兒童福利機構(gòu)269家，供養(yǎng)人員3.4萬；精神病人福利院153家，供養(yǎng)人員2.9萬[6]。這些集中供養(yǎng)的人員中相當一部分是殘疾人，特別是兒童福利院和精神病人福利院基本上全部是殘疾人。

民政部門仍是目前殘疾人社區(qū)康復管理的主要部門，殘疾人依靠民政部門的相關政策、文件支持，在社區(qū)享有殘疾人的康復權(quán)利。

2.2 依托社區(qū)衛(wèi)生服務的社區(qū)康復管理

雖然民政部門是殘疾人康復工作的政府主管部門，但衛(wèi)生部門是開展社區(qū)康復的主要專業(yè)技術力量。依托社區(qū)衛(wèi)生服務的社區(qū)康復形式，是我國衛(wèi)生部門的主要管理形式。社區(qū)衛(wèi)生服務是融預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育及計劃生育技術服務六位一體的健康服務體系[7]。社區(qū)康復作為社區(qū)衛(wèi)生的服務職能的一個組成部分在我國開展僅僅10多年時間，但卻是讓社區(qū)衛(wèi)生服務扎根社區(qū)的一項重要民心工程[8-9]。城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心之所以是開展社區(qū)康復醫(yī)療的關鍵是因為：①社區(qū)衛(wèi)生服務中心位于三級社區(qū)康復網(wǎng)絡的中間。對下直接指導社區(qū)衛(wèi)生服務站，對上連接區(qū)市級醫(yī)院。②社會衛(wèi)生服務中心位于社區(qū)。它連接家庭，便于殘疾人接受康復醫(yī)療，利于開展早期和家庭康復。③社區(qū)衛(wèi)生服務中心是社區(qū)各種康復資源交匯之處。目前殘疾人康復管理的主要是以依托社區(qū)衛(wèi)生服務的社區(qū)康復模式。其網(wǎng)絡管理的主要形式有：

2.2.1 四級網(wǎng)絡模式。即市級醫(yī)院——區(qū)醫(yī)療中心——社區(qū)衛(wèi)生服務中心——社區(qū)衛(wèi)生服務站，是社區(qū)康復衛(wèi)生服務的理想模式。這種模式有合理的衛(wèi)生資源配置，有雄厚的醫(yī)療力量支持，適用于三級醫(yī)療、預防保健網(wǎng)絡健全的大城市[10]。如上海市第一人民醫(yī)院康復醫(yī)學科與社區(qū)衛(wèi)生服務中心合作，建立了社區(qū)康復點，長期組織康復專業(yè)技術人員在社區(qū)為殘疾人及慢性病人進行社區(qū)康復服務。

2.2.2 三級網(wǎng)絡模式。即社區(qū)衛(wèi)生服務中心(康復醫(yī)學科)——社區(qū)衛(wèi)生康復服務站——家庭病床。這種模式較為便捷，可以具體地開展殘疾人康復工作，但由于受到社區(qū)康復技術資源緊缺的影響，較難保證康復的質(zhì)量，需借助綜合性醫(yī)院的康復醫(yī)療力量。綜合醫(yī)院與社區(qū)康復站建立協(xié)作關系，一般急性期患者在病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入社區(qū)進行康復治療，社區(qū)處理不了的問題或病情反復的患者可轉(zhuǎn)診至上級康復機構(gòu)[11]。

綜上所述，目前以康復醫(yī)學科為骨干，衛(wèi)生站為平臺，家庭為基礎，三級醫(yī)院對口支援和雙向轉(zhuǎn)診為技術支持，四級康復網(wǎng)絡的工作模式，是目前我國社區(qū)康復的主要模式[12]。社區(qū)衛(wèi)生服務中心的康復站點，由專業(yè)的康復團隊為殘疾人提供康復服務，能有效地提高患者的生存質(zhì)量和自理能力，為肢體殘疾人重返社會提供有力的支持和保障，也非常符合心理—生理—社會的生物醫(yī)學模式[8，13]。

2.3 殘聯(lián)直屬的殘疾人康復醫(yī)院(中心)管理

中國殘疾人聯(lián)合會是國務院批準的全國殘疾人事業(yè)組織，是半官半民性質(zhì)的綜合性事業(yè)組織。作為殘疾人的主管部門，殘聯(lián)的工作主要是為殘疾人服務，維護殘疾人在政治、經(jīng)濟、文化、社會和家庭生活等方面同其他公民平等的權(quán)利。其在殘疾人社區(qū)康復上的管理做法主要有：

2.3.1 直屬康復醫(yī)院管理模式。在國內(nèi)，各市(區(qū))都設有殘疾人聯(lián)合會，殘聯(lián)根據(jù)本地醫(yī)療資源和殘疾人情況直屬設有一個公益性事業(yè)單位殘疾人康復中心。大部分的康復中心都是以綜合性的康復為主，針對殘疾人開展腦中風、腦外傷、骨與關節(jié)損傷、燒傷、脊髓損傷等康復治療科目，還有假肢裝配、矯形器制作、輔助器具適配等康復服務項目?？祻歪t(yī)院在殘疾人康復工作的管理上主要采用醫(yī)院管理模式，以殘疾作為康復管理的分類類別，服務形式上采用采取住院和門診及上門隨訪3種形式。為殘疾人員提供醫(yī)療康復、職業(yè)康復和社會康復等服務，最大限度地恢復和提高他們的身體功能、生活自理能力和職業(yè)勞動能力，促進殘疾人全面回歸社會和重返工作崗位。同時，很多城市的殘疾人康復中心康復對象和管理模式比較單一，如廣東省惠州市殘疾人康復中心主要對三類殘疾兒童(聾兒、智障兒童、腦癱兒童)實行“社會保障型”模式的社區(qū)康復管理，對家庭經(jīng)濟困難的殘疾兒童實施康復救助。

2.3.2 基層康復站管理模式?；鶎涌祻驼局饕蓺埪?lián)舉辦，社區(qū)提供場地，殘聯(lián)配備設備，形成一定的產(chǎn)業(yè)化運作。如南京白下區(qū)石門坎康復指導中心，每個指導中心配備2個康復訓練員，工資由社區(qū)、中心、殘聯(lián)共同支付，接受指導中心統(tǒng)一調(diào)配，基層康復站的服務經(jīng)費由殘聯(lián)統(tǒng)一下?lián)?。近年來，基層康復站還承擔起殘疾人輔具評估和發(fā)放的工作。由殘聯(lián)出資，借助基層康復站平臺，向殘疾人免費資助輔助用具，提高了殘疾人生活質(zhì)量。

2.3.3 殘聯(lián)與社區(qū)醫(yī)院合作管理模式。地方殘聯(lián)有時借助于社區(qū)醫(yī)院的康復場所和康復技術力量，與當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院合作，由殘聯(lián)出資購買康復設備，社區(qū)醫(yī)院提供殘疾人康復場所和康復服務。這是一種新型的、兩部門合作的，并充分利用各自康復資源的社區(qū)康復管理模式。如寧波市江北區(qū)殘聯(lián)與寧波市第九醫(yī)院(原江北區(qū)人民醫(yī)院)合作，殘聯(lián)出資幫助醫(yī)院康復醫(yī)學科配置康復設備和部分培訓經(jīng)費，醫(yī)院負責指導江北區(qū)各社區(qū)服務點的殘疾人社區(qū)康復工作，殘聯(lián)也將個別殘疾等級高或腦癱兒童的康復工作直接交給醫(yī)院[14]。

2.4 以特教學校為主體的殘疾人教育康復管理

特殊教育學校是指由政府、企業(yè)事業(yè)組織、社會團體、其他社會組織及公民個人依法舉辦的專門對殘疾兒童、少年實施義務教育的機構(gòu)。在管理上，特殊教育學校是根據(jù)《中華人民共和國教育法》、《中華人民共和國義務教育法》、《殘疾人教育條例》結(jié)合實際情況制定學校管理章程。特殊學校主要招生對象是適合在校學習的義務教育階段學齡殘疾兒童、少年。根據(jù)1998年教育部出臺的《特殊教育暫行規(guī)程》的獨立，通過在校的學習，使殘疾兒童掌握一定的文化知識和基本技能，掌握一定的生活、勞動能力，樹立自尊、自信、自立、自強的精神，并向當?shù)匦Ｍ鈿埣踩斯ぷ髡摺埣矁和?、少年及家長等提供教育、康復方面的咨詢和服務[14]。如寧波市海曙區(qū)達敏學校，被稱為“中國特教樣本”。學校隸屬于寧波市教育局行政管理。學校在對智障兒童的教育管理上突出“社會融合”、“回歸社會”的康復目標，每周有一個半天將課堂搬到社區(qū)教學，場地和教師在內(nèi)的學校資源也向社區(qū)開放，形成了“學校課堂與社區(qū)課堂相結(jié)合”的教學模式和“雙向參與，共同管理，相互支持”的管理模式。同時，特教學校的管理還受到了海曙區(qū)許多單位、企業(yè)、機構(gòu)的支持，形成了一個社會支持系統(tǒng)，酒店、藥房、銀行都是達敏學校的課堂，只要學校有需要，街道、社區(qū)都提供充分的教學支持。在這樣的教育和管理模式下，智障兒童的生活能力和勞動技能得到了很大的提高。這種社區(qū)康復的管理理念正是與國際上最新的融合教育、賦權(quán)、社會融合一體的社區(qū)康復理念達成一致，其在管理中多個部門多個系統(tǒng)相互配合也與社區(qū)康復演變進程相吻合。達敏特教學校是殘疾人教育康復中比較成功的案例。

2.5 社會力量為主體的民辦的殘疾人康復管理

很多城市在當?shù)貧埪?lián)的監(jiān)督下，利用社會力量，根據(jù)殘疾人的特點專門開設?？瓶祻?，以杭州市為例，杭州聾兒康復中心、愛心聾兒語訓中心、啟明星自閉癥兒童康復中心、康乃馨自閉癥兒童康復中心等多家單位。這些民辦康復機構(gòu)的服務對象是面向社區(qū)的殘疾人，以兒童為主，在管理上要求在殘聯(lián)備案，接受殘聯(lián)監(jiān)督檢查，向殘疾人群提供專業(yè)的康復服務和社會支持。解決了公辦殘疾人特別是兒童康復機構(gòu)少、殘疾兒童康復難的問題，是殘疾人社區(qū)康復的另一補充群體。

總結(jié)國內(nèi)社區(qū)康復的具體做法，基本圍繞政府層面的政策引導，民政部門以福利救助、社會福利院形式開展社區(qū)康復管理服務；衛(wèi)生部門主要將社區(qū)康復納入公共衛(wèi)生服務，依托社區(qū)衛(wèi)生服務進行社區(qū)康復管理；殘聯(lián)主要通過維護殘疾人的各項權(quán)利，通過組建公益性的康復中心作為社區(qū)康復管理的主要方法；教育部門通過設立特教學校踐行殘疾人社區(qū)康復管理；社會公益力量也參與到社區(qū)康復的管理工作中。

3 我國殘疾人社區(qū)康復管理的特點

盡管我國社區(qū)康復起步較晚，但在中國國情基礎上不斷摸索，逐漸由單一醫(yī)療模式向社會綜合模式發(fā)展。我國社區(qū)康復的管理特點為政府引導、自上而下、多部門參與。各部門需根據(jù)自身的工作范圍和權(quán)限，有效利用國家政策法律支持，為殘疾人提供多方位服務。從醫(yī)療康復到職業(yè)康復、教育康復、福利救助，逐漸形成自己的一套服務管理體系。促進殘疾人康復事業(yè)的常態(tài)化發(fā)展，為2015年實現(xiàn)殘疾人“人人享有康復服務”提供有效保障。

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