肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肱骨近端骨折的研究進(jìn)展

余 磊，吳 眾(綜述)，李少華(審校)

(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院骨科一區(qū)，上海 200072)

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠(yuǎn)1～2 cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面包括肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干近端等結(jié)構(gòu)的骨折。肱骨近端骨折多見于中老年患者，國(guó)外報(bào)道其占全身骨折的4%～5%[1]。目前國(guó)際上所采用的肱骨近端骨折分類方法有Neer分型及長(zhǎng)管狀骨骨折的綜合分類系統(tǒng)(AO分型)。Neer分型由于考慮到骨折的部位、數(shù)量、移位程度，加之易于記憶，因此臨床上應(yīng)用較為廣泛。肱骨近端骨折類型復(fù)雜，發(fā)生率較低，故臨床處理此類骨折的經(jīng)驗(yàn)不足，患者預(yù)后較差，該病一直是創(chuàng)傷骨科治療中的難點(diǎn)。骨折造成骨性標(biāo)志破壞、術(shù)中假體放置高度及后旋角度的不確定性、大小結(jié)節(jié)未達(dá)到解剖復(fù)位等均可影響肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的療效及預(yù)后。

1 肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)展史

在1892年，Jules在巴黎對(duì)1例患有肱骨近端大結(jié)節(jié)膿腫的年輕人進(jìn)行了第1例人工肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)，首次將金屬與橡膠制成的鉸鏈?zhǔn)饺斯と珀P(guān)節(jié)假體用于臨床，并于1893年報(bào)道了此例人工肩關(guān)節(jié)手術(shù)。1951年，現(xiàn)代人工肩關(guān)節(jié)的奠基人——Neer醫(yī)師首先設(shè)計(jì)出了采用鈷鉻合金制造的第1代“整體型”人工肩關(guān)節(jié)假體。1974年，Neer在第1代假體的基礎(chǔ)上，加上一個(gè)用高分子聚乙烯制成的肩胛盂假體，設(shè)計(jì)了“模型化”假體。1991年，Walch和Bioleau設(shè)計(jì)了第3代“解剖型”人工肩關(guān)節(jié)假體并應(yīng)用于臨床。1995年，Cristian醫(yī)師設(shè)計(jì)的Anatomical肩關(guān)節(jié)假體進(jìn)入了臨床。20世紀(jì)90年代初期，學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)是重建肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)，但目前更多關(guān)注的是關(guān)節(jié)盂假體的研究。

2 肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證

肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的實(shí)施主要取決于骨折的類型、粉碎程度及預(yù)期發(fā)生肱骨頭缺血壞死的概率等。對(duì)于以下情況可考慮行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)[2]：肱骨頭關(guān)節(jié)面壓縮>50%；肱骨頭劈裂，尤其是嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性三部分或四部分骨折；骨質(zhì)難以承載內(nèi)固定系統(tǒng)。公認(rèn)的適應(yīng)證還包括：移位的解剖頸骨折，患者及家屬同意行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)并配合術(shù)后功能鍛煉者。

手術(shù)禁忌證：嚴(yán)重心、肺等重要臟器功能不全者、不能耐受全麻手術(shù)者、患肩疼痛不明顯者、對(duì)肩關(guān)節(jié)功能要求不高者、不能配合康復(fù)訓(xùn)練(吸毒、酗酒等)者[3]。

3 肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)前評(píng)估

3.1術(shù)前檢查 患者入院查體時(shí)應(yīng)注意觀察肩部有無腫脹、開放性損傷等。常規(guī)術(shù)前檢查包括心肺功能、肝腎功能、凝血功能等；如懷疑有神經(jīng)損傷，術(shù)前需進(jìn)行神經(jīng)肌電圖檢查。通過觸診患肢肱、橈動(dòng)脈可以初步確定有無血管損傷[4]。術(shù)前常規(guī)拍攝患側(cè)肩關(guān)節(jié)X線片，包括肩胛骨標(biāo)準(zhǔn)正位(前后位)、側(cè)位及腋位X線片；常規(guī)CT二維平掃和三維重建，明確骨折類型、骨折塊移位、骨缺損的情況及肩胛盂的破壞情況；磁共振檢查有助于判斷肩袖等軟組織的損傷情況。

3.2骨折分型 臨床常用的有Neer分型和AO分型。Neer分型[5]是根據(jù)骨折塊多少及移位情況進(jìn)行分類，肱骨近端可出現(xiàn)關(guān)節(jié)或解剖頸、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、骨干或外科頸等1～4個(gè)主要骨折塊，根據(jù)各部分間的相互移位進(jìn)行分類，一部分骨折(無移位骨折)：骨折塊移位<1 cm或成角<45°；二部分骨折：包括外科頸骨折(分為嵌插型、非嵌插型、粉碎型)，解剖頸骨折及單純大、小結(jié)節(jié)骨折；三部分骨折：外科頸+大結(jié)節(jié)骨折或外科頸+小結(jié)節(jié)骨折；四部分骨折：骨折累及上述4個(gè)部分，為肱骨近端骨折的嚴(yán)重類型。Neer[6]在2002年增加了外翻壓縮型四部分骨折，其肱骨頭壞死率較其他四部分骨折低。骨折合并脫位：肱骨近端骨折同時(shí)合并盂肱關(guān)節(jié)脫位；關(guān)節(jié)面損傷：Neer[6]在2002年增加了關(guān)節(jié)面壓縮骨折及肱骨頭劈裂骨折2種類型。AO分型：A型為關(guān)節(jié)外單處骨折；B型為關(guān)節(jié)外雙處骨折；C型為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[7]。其中B型與C型均為不穩(wěn)定骨折。AO分型對(duì)Neer分型進(jìn)行了改良，更加重視肱骨頭的血液供應(yīng)狀況，因?yàn)殡殴穷^的血循環(huán)受損，易造成肱骨頭缺血性壞死。

4 手術(shù)方法

4.1麻醉和體位 手術(shù)采用全身麻醉，取沙灘椅位，固定頭部，患肩懸于床外，保證術(shù)中可行屈曲、伸直、內(nèi)旋、外旋等活動(dòng)。

4.2顯露 取肩關(guān)節(jié)前方手術(shù)徑路，自三角肌與胸大肌間隙進(jìn)入，保護(hù)頭靜脈，將三角肌牽向外側(cè)，胸大肌和頭靜脈牽向內(nèi)側(cè)。術(shù)中辨明肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、肱骨大小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間溝。結(jié)節(jié)間溝對(duì)假體置換后傾角的確定十分重要[8]，務(wù)須清晰顯露。注意勿過度剝離大小結(jié)節(jié)，截骨并取出肱骨頭，清除關(guān)節(jié)內(nèi)所有骨折塊和滑膜組織，修整肱骨骨折端及大小結(jié)節(jié)，根據(jù)其周徑選擇合適的肱骨頭假體。將上肢后伸、內(nèi)收、外旋，顯露肱骨干，手動(dòng)擴(kuò)髓，防止繼發(fā)性骨折。以肱骨遠(yuǎn)端經(jīng)髁連線作為參考軸確定假體后傾角，一般選用20°～40°[9]。調(diào)整并維持肱骨頭假體高度，活動(dòng)關(guān)節(jié)以檢查松緊是否適中，將大小結(jié)節(jié)骨塊鉆孔后復(fù)位固定于假體前翼及肱骨干。

4.3確定假體高度 肱骨頭假體植入的高度會(huì)影響植入物的穩(wěn)定性。假體植入過低，可造成大小結(jié)節(jié)復(fù)位困難，復(fù)位后大小結(jié)節(jié)過于突出，突入盂肱關(guān)節(jié)間隙可造成肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限，同時(shí)會(huì)縮短肱骨，使肌筋膜袖張力下降，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)向下半脫位；假體植入過高，可造成重建大小結(jié)節(jié)時(shí)張力增加，增加術(shù)后大小結(jié)節(jié)不愈合或移位風(fēng)險(xiǎn)，引起繼發(fā)性肩袖撕裂而導(dǎo)致關(guān)節(jié)上方不穩(wěn)。姜保國(guó)等[10]采用以下3種方法確定假體高度：①肱骨后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整者，肱骨頭假體直接覆蓋后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)即為合適高度；②術(shù)中試復(fù)位大小結(jié)節(jié)及肱骨頭，根據(jù)大結(jié)節(jié)與肱骨頭的解剖關(guān)系確定高度；③根據(jù)術(shù)前雙側(cè)肱骨全長(zhǎng)X線片測(cè)量確定假體高度。目前臨床上確定假體高度最佳的方法尚存在爭(zhēng)議。有報(bào)道，利用胸大肌在肱骨近端的止點(diǎn)定位肱骨頭后傾角及假體高度，但其臨床效果有待進(jìn)一步評(píng)估[11]。

4.4確定假體后傾角度 后傾角指肱骨頭平分面 (亦稱赤道面)同肱骨遠(yuǎn)端滑車關(guān)節(jié)面切線之間的角度，或前者同肱骨內(nèi)外上髁連線之間的角度[12]。術(shù)中確定后傾角度需要一些解剖標(biāo)志的輔助，如肱骨髁上軸線以及結(jié)節(jié)間溝。由于肱骨近端骨折多粉碎嚴(yán)重，很難判斷結(jié)節(jié)間溝的解剖位置，因此多依據(jù)肱骨髁上軸線判斷肱骨頭假體后傾角度。假體后傾角一般選用20°～40°[9]。伴有肩關(guān)節(jié)脫位或肩關(guān)節(jié)前方結(jié)構(gòu)破壞，后傾角增加5°～10°；肩關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)損傷，后傾角減少5°～10°，保證肩關(guān)節(jié)復(fù)位后假體穩(wěn)定。

4.5假體的選擇 假體尺寸的選擇也是影響療效的一個(gè)重要因素。假體頭選擇過大會(huì)引起肩袖張力過大，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)術(shù)后僵硬以及肩袖撕裂。尺寸過小則會(huì)造成肩袖無力及肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定?，F(xiàn)在越來越多的外科醫(yī)師趨向于組裝型假體，其優(yōu)勢(shì)在于最大程度地恢復(fù)肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)，便于術(shù)中組裝及軟組織重建[13]。平衡肩關(guān)節(jié)周圍軟組織張力是人工肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)的關(guān)鍵。

4.6大小結(jié)節(jié)復(fù)位及固定 水平方向?qū)⒋蟆⑿〗Y(jié)節(jié)同假體牢固固定，垂直方向?qū)⒋蟆⑿〗Y(jié)節(jié)同肱骨干近端牢固固定[14]。大小結(jié)節(jié)的縫線可以在打入假體前置入，待假體骨水泥固定后使用肱骨頭內(nèi)的松質(zhì)骨在結(jié)節(jié)間植骨，縫合固定大小結(jié)節(jié)?？p合技術(shù)各異[8]，Gallinet等[15]通過對(duì)比3種不同的固定方式，認(rèn)為通過假體中部平行或交叉的雙股環(huán)扎對(duì)大小結(jié)節(jié)固定的效果要優(yōu)于對(duì)骨折端整體的環(huán)扎。付中國(guó)等[16]采用Cable-needle內(nèi)置式環(huán)扎T形加壓固定大小結(jié)節(jié)，效果滿意。Loebenberg等[17]認(rèn)為大結(jié)節(jié)固定于肱骨頭下10～16 mm能最大程度地促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

4.7肩袖的修補(bǔ)及重建止點(diǎn) 肩袖由岡上肌腱、岡下肌腱、肩胛下肌腱和小圓肌腱組成，具有獨(dú)特的生物力學(xué)特征，對(duì)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)起決定性作用，其不僅是肩旋轉(zhuǎn)肌及短外展肌的杠桿，還是盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。Bahrs等[18]發(fā)現(xiàn)，伴有大、小結(jié)節(jié)嚴(yán)重移位的骨折或脫位都存在一定程度的肩袖損傷，而肩袖的完整性對(duì)于骨折預(yù)后及肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有重要意義。因此應(yīng)當(dāng)通過磁共振、超聲、關(guān)節(jié)鏡或術(shù)中直視下檢查對(duì)肩袖損傷進(jìn)行評(píng)估和修復(fù)。肩袖撕裂應(yīng)在無張力情況下修復(fù)(修復(fù)時(shí)手臂位于旋轉(zhuǎn)中立位)。Levine等[19]認(rèn)為，肩袖止點(diǎn)重建不佳是導(dǎo)致手術(shù)失敗的首要原因。

4.8術(shù)中肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查 肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)范圍最大、也是最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性主要取決于周圍軟組織，特別是肩袖的完整性。為減少術(shù)后肩關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性，術(shù)中可行前抽屜試驗(yàn)和外展外旋患肩檢查前方穩(wěn)定性，行后抽屜試驗(yàn)和前屈內(nèi)旋患肩檢查后方穩(wěn)定性，溝槽征試驗(yàn)檢查下方穩(wěn)定性。

總之，準(zhǔn)確的假體高度、適當(dāng)?shù)暮髢A角、大小結(jié)節(jié)的牢固固定、肩袖的修補(bǔ)及止點(diǎn)重建、術(shù)中肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的檢查是肩關(guān)節(jié)置換治療肱骨近端骨折的關(guān)鍵。

5 并發(fā)癥的預(yù)防

5.1肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 據(jù)報(bào)道，肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)生率為0%～22%，占所有并發(fā)癥的38%，單純肩胛下肌斷裂和關(guān)節(jié)囊過緊可引起肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)[20]；假體過度后傾是后方不穩(wěn)定的常見原因[21]。關(guān)節(jié)解剖復(fù)位不良及相關(guān)軟組織破壞是關(guān)節(jié)不穩(wěn)的根本原因。預(yù)防肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)，必須重建關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)進(jìn)行充分的軟組織松解和可靠的以肩胛下肌為主的肩袖修復(fù)。

5.2肩袖損傷 曾有文獻(xiàn)報(bào)道稱，肩袖損傷的發(fā)生率為1%～4%，居全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)常見并發(fā)癥的第2位[22]。肩袖損傷多為肱骨頭假體向近端移位發(fā)生撞擊造成。術(shù)中避免肩袖損傷的方法是肱骨頭截骨時(shí)避免過低、靠外或肱骨頭后傾過大時(shí)截骨[20]。

5.3肩盂假體松動(dòng) X線片上肱骨柄假體周圍>2 mm的透亮線提示假體松動(dòng)[23]。肩盂假體松動(dòng)率高于肱骨側(cè)。假體的類型、固定技術(shù)、骨水泥技術(shù)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、肩袖完整性以及局部骨質(zhì)等均為影響因素。Torchia等[24]報(bào)道，Neer型全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后平均隨訪12.2年，肩盂松動(dòng)率為5.6%。防止關(guān)節(jié)假體松動(dòng)需降低關(guān)節(jié)假體固定界面承受的負(fù)荷，增加固定界面的結(jié)合強(qiáng)度[25]。

5.4假體周圍骨折 假體周圍骨折的常見部位是假體柄周圍肱骨干，多為術(shù)中骨折，約占所有并發(fā)癥的2%[26]。造成骨折的最常見原因是術(shù)中強(qiáng)力外旋上肢、過度擴(kuò)髓或擴(kuò)髓角度不當(dāng)以及暴力打入假體等。如發(fā)生假體周圍骨折，可選用加長(zhǎng)假體或輔以肱骨干環(huán)形固定治療[27]。術(shù)中對(duì)前關(guān)節(jié)囊的徹底松解可減少所需的扭轉(zhuǎn)應(yīng)力。假體的植入點(diǎn)的選擇也十分關(guān)鍵，應(yīng)位于肱骨近端松質(zhì)骨表面外上方的偏心部位，由此開髓可保證擴(kuò)髓鉆正對(duì)肱骨髓腔的方向。此類并發(fā)癥多數(shù)需再行手術(shù)治療，術(shù)中精細(xì)操作可以避免此醫(yī)源性并發(fā)癥的發(fā)生。

5.5術(shù)后活動(dòng)范圍受限 肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)達(dá)到以下活動(dòng)范圍：上舉140°～160°，上臂中立位外旋40°～60°，外展90°、內(nèi)旋70°，并可極度后伸[28]。術(shù)中必須進(jìn)行前關(guān)節(jié)囊和下關(guān)節(jié)囊松解，有時(shí)還須進(jìn)行后關(guān)節(jié)囊松解，通過松解軟組織增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。假體位置不當(dāng)及型號(hào)偏大容易導(dǎo)致肩袖松弛、盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及動(dòng)力性撞擊癥，影響肩關(guān)節(jié)功能。故術(shù)前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備及正確選擇。

5.6神經(jīng)損傷 致傷暴力及受傷時(shí)上肢的位置是造成神經(jīng)損傷的主要原因。神經(jīng)損傷是影響患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要因素。神經(jīng)損傷的發(fā)生率較低，受損神經(jīng)包括臂叢、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、尺神經(jīng)和正中神經(jīng)。術(shù)中應(yīng)輕柔操作，避免肩關(guān)節(jié)過度外展，術(shù)中仔細(xì)辨別，保護(hù)好神經(jīng)，避免術(shù)中神經(jīng)損傷，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

5.7異位骨化 異位骨化的發(fā)生率為2%[29]，其對(duì)肩關(guān)節(jié)術(shù)后功能的影響并不明顯。根據(jù)Brooker分型異位骨化分級(jí)，只有達(dá)到Ⅲ或Ⅳ級(jí)時(shí)，才會(huì)明顯影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍[30]。預(yù)防異位骨化的方法包括：應(yīng)用非甾體類消炎藥、四磷酸鹽及放療。只有進(jìn)一步認(rèn)識(shí)異位骨化的發(fā)病機(jī)制、配合有效的預(yù)防手段、準(zhǔn)確判斷異位骨化的成熟度，才能有效地減少異位骨化并發(fā)癥的發(fā)生。

5.8感染 肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的發(fā)生率為0.8%[31]，一旦發(fā)生將產(chǎn)生災(zāi)難性后果。通常與患者合并其他系統(tǒng)性疾病，如糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、其他部位存在感染灶以及患肩曾有手術(shù)史等有關(guān)。治療方法包括應(yīng)用抗生素、清創(chuàng)、假體取出和重新植入、肩關(guān)節(jié)切除成形術(shù)、關(guān)節(jié)融合以及截肢等，應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行適當(dāng)選擇[27]。

6 術(shù)后康復(fù)

原則：早期、有序、積極、先被動(dòng)后主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉，幅度由小到大逐漸增加。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練經(jīng)過4個(gè)階段：術(shù)后第1～14日，開始進(jìn)行主動(dòng)的張手握拳，屈、伸腕關(guān)節(jié)及小幅度屈伸肘關(guān)節(jié)鍛煉。4～5 d后去掉三角巾，健肢協(xié)助患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)或在輔助下進(jìn)行仰臥位屈肘鍛煉，被動(dòng)增加肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收，7日后在40°范圍內(nèi)主動(dòng)伸、屈、內(nèi)收、外展肩關(guān)節(jié)；術(shù)后第2～6周：以肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)為主，除訓(xùn)練時(shí)間外，均需配帶肩關(guān)節(jié)專用吊帶；術(shù)后7～12周：術(shù)后7～8周，X線示肱骨干與大小結(jié)節(jié)間有明確骨痂形成后，可根據(jù)患者骨折愈合程度去掉吊帶，此階段訓(xùn)練以肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)為主；手術(shù)12周后以抗阻訓(xùn)練為主，可以開始肩關(guān)節(jié)牽拉訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練。人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)鍛煉大約持續(xù)1年。

7 小 結(jié)

目前，肩關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療復(fù)雜肱骨近端骨折的有效方法，其具體優(yōu)勢(shì)如下：短期內(nèi)能較好的緩解疼痛；人工假體代替肱骨頭，不存在肱骨頭缺血壞死及骨折不愈合等并發(fā)癥；能早期行功能鍛煉，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。肩關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)醫(yī)師技術(shù)要求較高，術(shù)前應(yīng)充分了解患者病情、嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，術(shù)中精確的假體選擇與放置、大小結(jié)節(jié)的牢固固定、肩袖的修補(bǔ)及重建止點(diǎn)、肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查及術(shù)后正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，才能達(dá)到較高的滿意度。盡管對(duì)與肱骨近端骨折的認(rèn)識(shí)不斷提升、技術(shù)不斷成熟，但仍需在正確選擇病例、熟悉肩關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系、力學(xué)機(jī)制及肩關(guān)節(jié)特殊的重建技術(shù)的基礎(chǔ)上，制訂周密的手術(shù)方案才可以降低肩關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

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