腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期體溫變化觀察及其護(hù)理

張泳張海生王鋒

腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期體溫變化觀察及其護(hù)理

張泳①張海生①王鋒①

目的：觀察婦科患者腹腔鏡圍手術(shù)期間，術(shù)前及術(shù)后患者體溫變化及相關(guān)的低體溫影響因素。方法：隨機(jī)選取本院婦科2012年擇期行腹腔鏡手術(shù)的100例患者，觀察麻醉前、手術(shù)結(jié)束后患者體溫變化并記錄，并進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：各觀察組手術(shù)前后體溫均有下降，不同年齡組、不同手術(shù)時(shí)間組體溫下降不同。結(jié)論：婦科腹腔鏡手術(shù)后患者體溫下降趨勢(shì)明顯，年齡、手術(shù)時(shí)間是影響體溫變化的重要因素，護(hù)理人員應(yīng)重視患者體溫的變化。

腹腔鏡手術(shù)； 體溫； 護(hù)理

腹腔鏡手術(shù)及麻醉過程中，患者處于圍手術(shù)期這一特殊環(huán)境，有多種因素會(huì)導(dǎo)致患者的體溫過低，比如手術(shù)時(shí)間過長、患者與冷環(huán)境接觸時(shí)間增加、機(jī)體輻射散熱增加、輸入冷液體等[1]。而體溫作為一項(xiàng)重要的生命體征，在一定范圍內(nèi)維持其穩(wěn)定性具有重大意義。一般臨床上將中心體溫34～36 ℃稱為輕度低體溫[2]。低體溫是圍手術(shù)期間常見的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道，有高達(dá)50%～70%的發(fā)生率。選取2012年本院收治的100例腹腔鏡手術(shù)患者，對(duì)其進(jìn)行分組，行手術(shù)前后體溫變化的測(cè)定觀察分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者簽署知情同意書。選取2012年本院收治的100例手術(shù)時(shí)間為3 h內(nèi)的擇期婦科腹腔鏡手術(shù)患者，年齡20～54歲，平均35.2歲。術(shù)前血常規(guī)、小便常規(guī)，肝功、腎功、血糖，心電圖、胸片均正常。術(shù)中輸入液量1500 mL，腹腔沖洗1500 mL。

1.2 觀察方法 本院手術(shù)室為潔凈手術(shù)部，手術(shù)室溫度恒定為24 ℃，術(shù)前體溫記錄標(biāo)準(zhǔn)為接入手術(shù)室后，麻醉實(shí)施前測(cè)量腋下溫度5 min。術(shù)后體溫測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)結(jié)束后，立即測(cè)量患者腋下溫度5 min的結(jié)果。分別以年齡、手術(shù)時(shí)間作為觀察指標(biāo)。以中心溫度（測(cè)量體溫加1 ℃）低于36 ℃為低體溫標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.5為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各年齡組手術(shù)前后體溫比較 不同年齡組自身手術(shù)前后體溫均有明顯下降，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.5），見表1。

表1 各年齡組手術(shù)前后體溫比較（±s） ℃

表1 各年齡組手術(shù)前后體溫比較（±s） ℃

*與手術(shù)前比較，P＜0.5

組別 手術(shù)前 手術(shù)后2 0 ～3 0歲（n = 3 6） 3 6 . 4 ± 1 . 4 2 3 5 . 6 ± 1 . 6 7*3 1 ～4 0歲（n = 3 5） 3 6 . 2 ± 1 . 6 4 3 5 . 8 ± 2 . 0 3*4 1 ～5 0歲（n = 2 5） 3 6 . 2 ± 1 . 8 3 3 5 . 8 ± 1 . 9 7*5 0歲～（n = 4） 3 6 . 3 ± 2 . 0 5 3 5 . 7 ± 2 . 0 5*

2.2 各年齡組低體溫發(fā)生率比較 20～30歲組有27例低體溫出現(xiàn)，發(fā)生率為75.0%（27/36），31～40歲組有30例低體溫出現(xiàn)，發(fā)生率為85.7%（30/35），41～50歲組有22例低體溫出現(xiàn)，發(fā)生率為88.0%（22/25），50歲～組有4例低體溫出現(xiàn)，發(fā)生率為100%（4/4），各年齡組低體溫發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.5）。

2.3 各手術(shù)時(shí)間組低體溫發(fā)生率比較 30～60 min手術(shù)組有22例低體溫出現(xiàn)，發(fā)生率為62.9%（22/35），61～90 min手術(shù)組有21例低體溫出現(xiàn)，發(fā)生率為84.0%（22/25），91～120 min手術(shù)組有26例低體溫出現(xiàn)，發(fā)生率為92.9% （26/28），120 min～手術(shù)組有12例低體溫出現(xiàn)，發(fā)生率為100%（12/12），各手術(shù)時(shí)間組低體溫發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

因治療的需要，圍手術(shù)期患者處于手術(shù)室這一特殊環(huán)境，心理、身體均為一種特殊狀態(tài)，加之麻醉、補(bǔ)液、腹腔內(nèi)沖洗等多種操作，諸多因素可對(duì)患者體溫產(chǎn)生影響。造成術(shù)中低體溫（指中心體溫輕度下降，即達(dá)到34～36 ℃）的原因是多方面的。

3.1 低體溫的原因

3.1.1 年齡和體質(zhì)因素 從表1中可以看出年齡是影響體溫的因素之一，青年人機(jī)體代謝較旺盛，體溫得不到穩(wěn)定控制，圍手術(shù)期前后機(jī)體體溫明顯改變；高齡患者由于臟器生理機(jī)能衰退，慢性病癥較多，一般狀況差，生理性儲(chǔ)備功能差，對(duì)外界溫度變化敏感性差，而且老年患者由于皮下脂肪組織較少，體循環(huán)變慢，機(jī)體代謝率較低導(dǎo)致低體溫的出現(xiàn)[3]。急危重及體質(zhì)較弱患者，機(jī)體本身產(chǎn)生熱量的能力減弱無法控制熱能的丟失[4]，特別是急性失血患者，休克狀態(tài)下，因末梢循環(huán)不良，機(jī)體散熱大于產(chǎn)熱，特別是在外界環(huán)境溫度較低時(shí)，易導(dǎo)致體溫下降。

3.1.2 手術(shù)環(huán)境的溫度與皮膚消毒劑因素對(duì)體溫的影響 手術(shù)室溫度的變化對(duì)患者體溫會(huì)產(chǎn)生一定的影響。常規(guī)手術(shù)室內(nèi)的溫度應(yīng)控制在24 ℃左右[5]。但是由于接受手術(shù)的患者處于全身或部分部位裸露，再有揮發(fā)性消毒劑的應(yīng)用，雖然醫(yī)護(hù)人員關(guān)注到裸露部位的遮蓋，手術(shù)患者仍然是處于一個(gè)冷環(huán)境中。因此在時(shí)間較長的大手術(shù)中還是起不到保暖作用。由于醫(yī)患對(duì)室溫要求的差異，室溫調(diào)節(jié)不當(dāng)或不及時(shí)，使手術(shù)室溫度相對(duì)降低；手術(shù)室轉(zhuǎn)入恢復(fù)室的運(yùn)送途中，轉(zhuǎn)動(dòng)車及室外溫度低于室內(nèi)等因素均可導(dǎo)致體溫下降。

3.1.3 輸液輸血對(duì)體溫的影響 手術(shù)中輸注大量較低的液體，特別是輸入大量庫血，可明顯降低機(jī)體體溫有研究報(bào)道，室溫下每輸入1000 mL液體或200 mL庫存血液，可使體溫下降0.25～0.5 ℃[6]。國外研究表明，如室溫設(shè)置在21～22 ℃在非手術(shù)區(qū)覆蓋一層手術(shù)單及棉被的患者，對(duì)其輸入的液體或血液加溫后輸入，約有33%的患者術(shù)中核心體溫低于35 ℃。由此可見，手術(shù)過程中患者輸入大量與手術(shù)間等溫的液體，則起到了“冷稀釋”作用[7]。

3.1.4 全身麻醉對(duì)體溫調(diào)節(jié)的影響 麻醉劑對(duì)體溫調(diào)節(jié)有抑制作用，全麻后第1小時(shí)患者由于肌松藥的應(yīng)用使機(jī)體骨骼肌處于松弛狀態(tài)，代謝降低，中心體溫急劇下降，達(dá)到平衡后體溫呈緩慢下降，同時(shí)全身麻醉過程中揮發(fā)性麻醉劑的應(yīng)用導(dǎo)致機(jī)體外周血管擴(kuò)張，使中心溫度熱量消耗，全身麻醉時(shí)，麻醉劑以劑量依賴方式抑制溫度調(diào)節(jié)，抑制血管收縮和寒戰(zhàn)的程度是抑制出汗的3倍，而導(dǎo)致體溫下降。

椎管內(nèi)麻醉雖然局部用藥但阻斷了機(jī)體大部分的神經(jīng)傳導(dǎo)，抑制末梢神經(jīng)對(duì)溫度的調(diào)節(jié)是椎管內(nèi)麻醉時(shí)發(fā)生圍術(shù)期低體溫的主要原因。同時(shí)椎管內(nèi)麻醉后由于溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)錯(cuò)誤地判斷了被阻滯區(qū)的溫度，中樞性溫度調(diào)節(jié)受到損害，使機(jī)體在發(fā)生中心溫度過低的情況下而不發(fā)生寒戰(zhàn)，這一點(diǎn)值得醫(yī)護(hù)人員的高度關(guān)注。另據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，硬膜外麻醉中體-藥溫度差（即體溫與麻醉藥溫度的差值）與低溫、寒戰(zhàn)發(fā)生成正相關(guān)，這與較冷的麻藥刺激了局部脊髓上的溫度感受器有關(guān)[8]。

3.1.5 手術(shù)時(shí)間 在外環(huán)境與內(nèi)環(huán)境相同的情況下，低體溫發(fā)生率與手術(shù)時(shí)間成正比。

3.2 護(hù)理

3.2.1 手術(shù)室環(huán)境溫度 在麻醉操作期間，患者中心體溫明顯受到手術(shù)室環(huán)境溫度影響，麻醉誘導(dǎo)過程中，如椎管內(nèi)麻醉操作時(shí)患者需完全暴露背部，護(hù)理人員要注意將患者其他部位遮蓋好，減少散熱；全身麻醉時(shí)護(hù)理人員要了解患者全麻下體溫下降的一些特點(diǎn)，特別是麻醉開始后1 h內(nèi)，積極做好保暖措施，預(yù)防低體溫的發(fā)生。

3.2.2 體溫監(jiān)測(cè) 正常情況下人體表面各部位的溫度變化很大，當(dāng)室溫恒定時(shí)，一般軀干部位的溫度要比四肢溫度高2～3 ℃。相比較人體中心溫度就相對(duì)要均衡[9]，溫度變化不大，比如食管遠(yuǎn)端的溫度較為恒定，不易受外界各種不利因素的影響。這是比較理想的中心溫度測(cè)量部位，在圍手術(shù)期間可以做至及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，有效防止低溫并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.3 保溫方法 在手術(shù)過程中，護(hù)理人員一定要注意非手術(shù)區(qū)域部位的遮蓋，這樣可以減少機(jī)體熱量的散發(fā)，單層手術(shù)巾的覆蓋就可以減少機(jī)體30%的熱量丟失，但這種改善并不能完全改善麻醉狀態(tài)下患者機(jī)體的散熱。因此，手術(shù)過程中還需要借助一些主動(dòng)加溫的方法，有效減少患者術(shù)中熱量的丟失，如電熱毯的應(yīng)用、輻射加溫技術(shù)以及循環(huán)水墊等[10]。

3.2.4 控制室溫 手術(shù)過程中患者熱量丟失的主要途徑是經(jīng)皮膚散熱，因此，如何保持恒定適宜的手術(shù)室內(nèi)溫度是減少低溫發(fā)生的有效措施，但是如果手術(shù)室內(nèi)室溫過高會(huì)引起醫(yī)護(hù)人員的不適，影響手術(shù)?，F(xiàn)在多采用室溫控制在24～26 ℃為宜，特別是在寒冷的冬季，醫(yī)護(hù)人員在患者接入手術(shù)室前30 min將室溫調(diào)至所需溫度。

3.2.5 輸入液體加溫 胸腹部手術(shù)，體腔常常要用沖洗液清理術(shù)野，不利因素就是帶走機(jī)體大量熱量，有報(bào)道指出，手術(shù)中體腔的沖洗液體應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行加溫，以40 ℃為宜。也有研究者認(rèn)為輸入液體或血液要加溫至42 ℃，可以明顯降低術(shù)中和術(shù)后低體溫和寒顫的發(fā)生率[11]。寒顫的處理除采取保溫方法外，一些藥物應(yīng)用也可以有效地減少寒顫的發(fā)生率，比如芬太尼、氟哌利多合劑的應(yīng)用，可以有效減少患者因緊張和寒冷引起的寒顫[12]。

重視腹腔鏡術(shù)中術(shù)后低體溫引起的不良后果，加強(qiáng)責(zé)任心，積極采取防范措施，如：做好保暖措施、及時(shí)體溫監(jiān)測(cè)、注意保溫方法、嚴(yán)格控制室溫，盡可能保持術(shù)中術(shù)后患者體溫正常，避免出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象?？傊颊邍g(shù)期應(yīng)常規(guī)進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，采取有效的保溫措施，盡量維持體溫在36 ℃以上，減少低體溫引起的并發(fā)癥對(duì)患者的危害。

針對(duì)上述現(xiàn)象，筆者也采取了一些相應(yīng)的護(hù)理措施，但手術(shù)前后相比體溫仍呈下降趨勢(shì)，由此可見，手術(shù)過程中觀察處理體溫變化是一個(gè)涉及多方面的護(hù)理問題。在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步觀察研究，希望接下來的工作會(huì)有助于在手術(shù)室護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容中深入考慮、明確其發(fā)生的多種因素，并予以重視，建立規(guī)范的觀察方法，確立合理的處理原則。

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Laparoscopic Surgery Perioperative Temperature Observation and Nursing Care

/ZHANG Y ong，ZHANG Hai-sheng，WANG Feng.//Medical Innovation of China，2014，11（08）：099-101

Objective：To observe body temperature change and the related factors affecting low body temperature of the gynecological patients with perioperative laparoscopic operation.Method：Randomly selected 100 patients who were treated with laparoscopic surgery from gynaecology department in our hospital in 2012.Temperature changes of the patients before anesthesia and after surgery were observed and compared.Result：The body temperature decreased before and after the operation in all groups；the temperature in different age groups and different operation group decreased not the same.Conclusion：Body temperature decline significantly after gynecological laparoscopic surgery，the age and operation time are the important factors to influence the changes of temperature，the nursing staff should pay attention to patients temperature changes.

Laparoscopic surgery； Body temperature； Nursing care

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.08.043

2014-01-06） （本文編輯：歐麗）

①鄭州市第九人民醫(yī)院 河南 鄭州 450053

張泳

First-author’s address：The Ninth People’s Hospital of Zhengzhou City，Zhengzhou 450053，China