部分肝切除術與膽腸吻合術治療肝內(nèi)膽管結石的療效對比

王舉綱夏向輝

部分肝切除術與膽腸吻合術治療肝內(nèi)膽管結石的療效對比

王舉綱①夏向輝①

目的：觀察對比膽腸吻合術與部分肝切除術在治療肝內(nèi)膽管結石中的近、遠期療效。方法：將120例患者按實施手術的方式不同分為觀察組與對照組各60例，前者接受部分肝切除術，后者實施膽腸吻合術，兩組患者在出院后均接受為期至少3年的隨訪，對兩種術式的近期療效（術后并發(fā)癥、術后結石殘留率）和遠期療效（術后復發(fā)率）進行對比。結果：觀察組患者的結石殘留率和復發(fā)率分別為6.7%和15.0%，明顯低于對照組的23.3% 和31.7%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組出現(xiàn)術后并發(fā)癥7例（11.7%），對照組出現(xiàn)術后并發(fā)癥8例（13.3%），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論：相對于膽腸吻合術，部分肝切除術具有更好的手術近、遠期療效，是目前治療肝內(nèi)膽管結石較為安全和有效的手段。

肝內(nèi)膽管結石； 肝切除術； 膽腸吻合術； 療效

膽管結石為臨床多發(fā)病之一，按照結石的發(fā)生部位可將其劃分為肝內(nèi)膽管結石和肝外膽管結石。肝內(nèi)膽管結石多發(fā)生于膽總管下端，肝外膽管結石則彌散分布于兩葉的肝內(nèi)膽管或僅僅局限于某葉膽管范圍內(nèi)[1]。目前手術是治療肝內(nèi)膽管結石的主要方法，且術式種類繁多。近年來，隨著對肝臟的解剖特點及膽管結石分布特點研究逐漸深入，規(guī)則性肝段切除術日益受到重視，在治療中不斷運用發(fā)展，使得肝內(nèi)膽管結石的治愈率出現(xiàn)較大的提升。肝內(nèi)膽管結石的手術治療術式主要有部分肝切除術和膽腸吻合術等[2-3]。本研究選取本院收治的120例肝內(nèi)膽管結石患者作為研究對象，以分析對比部分肝切除術與膽腸吻合術治療肝內(nèi)膽管結石的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年1月-2010年12月收治入院的120例肝內(nèi)膽管結石病患者。研究對象納入標準：（1）所有患者均經(jīng)X線造影確診；（2）研究前確保患者知曉研究的主要內(nèi)容，并簽署同意書。排除標準：（1）合并膽腸吻合術和部分肝切除術禁忌證的患者；（2）在隨訪過程中丟失的患者。將120例患者按實施手術方式不同分為對照組與觀察組，每組60例，分別采取不同的術式治療。兩組患者在性別、年齡及病情等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 觀察組實施部分肝切除術，其中左外葉切除術28例（46.7%），左半肝切除術17例（28.3%），右前葉切除術2例（3.3%），右后葉切除術4例（6.7%），右半膽切除術5例（8.3%），左外葉及右前葉切除術2例（3.3%），左外葉及右后葉切除術2例（3.3%）。對照組實施膽腸吻合術，手術術式均為皮下空腸盲袢型膽腸Roux-en-Y吻合術。具體方法如下：切開肝外膽管，如發(fā)現(xiàn)肝門部有狹窄，予以膽管整形術；通過膽道鏡取石，切除病變的肝臟；將膽腸吻合的輸入空腸袢移至皮下，以銀夾標記。

1.3 隨訪 患者在術后進行膽道造影和/或膽道鏡檢查及其他影像學檢查，將術后結石殘留率作為手術的近期效果指標。另外對患者進行隨訪，時間為3個月～6年。術后結石復發(fā)情況均以膽道造影或膽道鏡檢查等檢查結果作為判斷依據(jù)，將結石復發(fā)率作為手術的遠期評價效果指標。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為11.7%，對照組為13.3%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.972，P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

2.2 兩組結石殘留率及結石復發(fā)率比較 觀察組的結石殘留率與復發(fā)率為6.7%和15.0%，明顯低于對照組的23.3% 和31.7%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后結石殘留率與復發(fā)率比較 例（%）

3 討論

肝內(nèi)膽管結石?。℉epatolithiasis）的發(fā)病具有顯著的地域差異，亞太國家發(fā)病率較高，而在西方國家則較少見。中國大陸和臺灣是此病的高發(fā)地區(qū)。臺灣地區(qū)的肝膽管結石病發(fā)病率占到了全部膽石病的30%～50%。在大陸，20世紀80年代經(jīng)普查數(shù)據(jù)為16.1%，90年代降至4.7%[4]。肝膽管結石病因復雜，病程常呈明顯的階段性，且容易反復，最后往往導致肝硬化甚至肝功能衰竭，同時肝膽管結石病和肝內(nèi)膽管癌的發(fā)病已被證明具有顯著的相關性。

肝內(nèi)膽管結石的發(fā)病原因復雜，肝內(nèi)感染、膽汁淤積和膽道蛔蟲等均可導致肝內(nèi)膽管結石病的發(fā)生。其發(fā)病部位既可局限于某個肝葉或肝段內(nèi)，亦可彌漫整個肝內(nèi)膽管。其中由于左肝管較長，呈水平走向，且與肝總管之間角度較小，容易引發(fā)膽汁潴留，因此肝內(nèi)膽管結石以肝左葉最為常見。由于右后葉的膽管彎曲度較大，膽管易發(fā)生引流不暢，因此發(fā)生于右葉的肝內(nèi)膽管結石多見于右后葉[5]。

肝內(nèi)膽管結石的主要病理特點為結石、感染及狹窄，三者相互促進，互為因果，導致本病的發(fā)病病程長，病情易反復，且治療難度較大。肝膽管結石常呈節(jié)段性分布，病變區(qū)域常伴有肝組織的纖維化或萎縮，與正常肝組織分界明顯，因此部分肝切除術對本病治療有良好療效[6]。同時由于肝內(nèi)膽管結石較少局限于某一肝葉或肝段，而通常情況下對于肝臟的切除范圍有限，因此對于病變較輕的肝葉或肝段治療原則上應在取盡結石的前提下予以保留，因此膽道鏡在治療中發(fā)揮著重要作用，如術中B超聯(lián)合應用則更加有利于結石的清除。

隨著近年來對肝內(nèi)膽管結石病研究的深入，其治療方法有了明顯改進，但治療原則已得到初步統(tǒng)一。通常認為，在治療過程中，解除梗阻是肝內(nèi)膽管結石手術的重要組成部分，清除病灶則是根本，其中包括清除膽管內(nèi)的結石和產(chǎn)生結石并發(fā)病理變化的膽管和肝組織[7]。部分肝切除術與膽腸吻合術均符合以上手術原則。自1957年黃志強將肝切除術應用于療肝內(nèi)膽管結石以來，肝切除術在治療肝內(nèi)膽管結石中的作用已逐漸被認可，并成為目前治療肝內(nèi)膽管結石的最有效方式[8-9]。在本研究中，筆者將120例肝內(nèi)膽管結石患者分為觀察組與對照組，分別施以不同的手術方式，結果顯示兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組的結石殘留率及復發(fā)明顯低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；由此可見部分肝切除術更適用于肝內(nèi)膽管結石的治療。但同時應注意，對于復雜性的結石患者，單純肝切除并不能滿足治療需求，而需要聯(lián)合其他術式以達到“通暢引流，解除狹窄”的目的[10-11]。即使在術中恪守“取盡結石、祛除病灶、解除梗阻、通暢引流”的原則，仍有部分患者出現(xiàn)術后復發(fā)現(xiàn)象。針對于此，在行膽腸吻合術時可預留皮下盲袢，為結石的復發(fā)處理做好準備[12-13]。目前，此種方法的有效性已得到認可。

綜上所述，部分肝切除術是目前治療肝內(nèi)膽管結石較為安全有效的術式，術中應用膽道鏡等輔助手段可提升結石清除率，預留皮下盲袢可為結石復發(fā)的處理提供便利性。

[1]李振宇，季一鳴，徐文靜，等.ERCP聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊管結石嵌頓合并膽總管結石[J].實用醫(yī)學雜志，2013，29（6）：1029.

[2]秦佳升，高毅，潘明新，等.先天性肺發(fā)育不全行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術1例報告[J].南方醫(yī)科大學學報，2011，31（8）：1334-1335.

[3]蔡華杰，鄭志海，周振旭，等.膽囊管結石的診斷和腹腔鏡膽囊切除術中的處理策略[J].肝膽胰外科雜志，2012，24（6）：481-483.

[4]張迎春，麻樹人，張寧，等.內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術在Mirizzi綜合征診治中的臨床應用[J].疑難病雜志，2012，11（8）：626-627.

[5]張險峰，劉雙國，桑明遠，等.腹腔鏡膽囊切除術中膽囊管結石的處理體會[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2012，15（3）：229-230.

[6]何海清，伍華飛.腹腔鏡膽囊切除術及保膽取石術處理膽囊管結石的體會[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（10）：779-781.

[7]周永剛，楊一林，王佳，等.術中超聲檢查在硬性膽道鏡保膽取石術中的應用價值[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2011，27（5）：470-472.

[8]鄧小明，陳焱，孫海，等.術中膽道造影在腹腔鏡手術治療膽囊管結石中的應用[J].西南國防醫(yī)藥，2013，23（5）：488-490.

[9]白東曉，李保中，管建云，等.繞肝提拉技術及半肝阻斷在右半肝切除術中的聯(lián)合應用[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（26）：34-35.

[10]洪永智.內(nèi)鏡治療膽結石的進展[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（29）：163-164.

[11]李紹強，梁力建，彭寶崗，等.前入路右半肝切除術與傳統(tǒng)右半肝切除術治療大肝癌的對比觀察[J].中華醫(yī)學雜志，2010， 90（24）：1670-1673.

[12]彭寶崗，沈順利，匡銘，等.射頻消融輔助下前入路右半肝切除術治療原發(fā)性肝細胞癌[J].中華外科雜志，2012，50（6）：494-497.

[13]黃冠群，周如建，吳炎鵬，等.完全腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹肝切除術的臨床對照研究[J].實用醫(yī)學雜志，2012，28（12）：2023-2024.

The Clinical Effects Comparison of Partial Hepatectomy and Choledochojejunostomy in Treatment of Hepatolithiasis

/WANG J u-gang，XIA Xiang-hui.//Medical Innovation of China，2014，11（08）：075-077

Objective：To observe and compare the short and long term clinical effects of partial hepatectomy and choledochojejunostomy in treatment of hepatolithiasis.Method：One hundred and twenty patients were divided into the control group and the observation group， each group of 60 cases according to different surgical methods. The former was given partial hepatectomy while the latter was given choledochojejunostomy. Both groups were given at least 3 years follow-up visits after discharge. Short term clinical effects （postoperative complications， postoperative residual rate of stones） and long term clinical effects （postoperative reoccurrence rate） of the two groups were compared.Result：Residual rate of stone and reoccurrence rate of the observation group were respectively 6.7% and 15.0%， obviously lower than 23.3% and 31.7% of control group，and the difference between the two groups were all statistically significant（P＜0.05）. Seven cases （11.7%） of postoperative complications occurred in the observation group while 8 （13.3%） occurred in the control group， and the difference between the two groups were no statistically significant（P＞0.05）.Conclusion：Compared with choledochojejunostomy， partial hepatectomy has better short and long term clinical effects， and it is a safe and effective method for treatment of hepatolithiasis so far.

Hepatolithiasis； Hepatectomy； Choledochojejunostomy； Clinical effect

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.08.033

2014-01-09） （本文編輯：黃新珍）

①吉林省吉林市中心醫(yī)院 吉林 吉林 132001

王舉綱

First-author’s address： The Central Hospital of J ilin City， J ilin 132001，China