小兒腹腔鏡麻醉喉罩通氣時(shí)壓力控制通氣和容量控制通氣的安全性比較

王衛(wèi)平謝豐永

小兒腹腔鏡麻醉喉罩通氣時(shí)壓力控制通氣和容量控制通氣的安全性比較

王衛(wèi)平①謝豐永①

目的：探討小兒腹腔鏡麻醉喉罩通氣時(shí)壓力控制通氣和容量控制通氣的安全性。方法：90例患兒中45例（P組）患兒使用壓力控制通氣，剩余45例（V組）患兒采取容量控制通氣，通過(guò)比較兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)的生命體征指標(biāo)MAP和HR，血?dú)庵笜?biāo)PaCO2，肺通氣指標(biāo)Cdyn以及不良反應(yīng)來(lái)評(píng)價(jià)兩種方法的安全性。結(jié)果：P組在維持MAP、HR、PaCO2以及Cdyn平穩(wěn)性上明顯優(yōu)于V組，同時(shí)P組患兒不良反應(yīng)也明顯輕于V組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：壓力控制通氣能良好地維持患兒各項(xiàng)指標(biāo)平穩(wěn)，且不良反應(yīng)少，安全性高。

腹腔鏡； 喉罩； 壓力控制通氣； 容量控制通氣； 安全性

臨床上喉罩通氣廣泛應(yīng)用于各種手術(shù)，且常用的通氣模式包括壓力控制通氣和容量控制通氣兩種[1]。兩種通氣模式各具特點(diǎn)，本文通過(guò)比較兩種方式對(duì)患兒生命體征指標(biāo)平均血壓（MAP）和心率（HR），血?dú)庵笜?biāo)二氧化碳分壓（PaCO2），肺通氣指標(biāo)肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）以及患兒后續(xù)出現(xiàn)的不良反應(yīng)來(lái)評(píng)價(jià)兩種通氣模式的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月-2013年1月就診于本院行腹腔鏡手術(shù)患兒90例，其中男56例，女34例，平均年齡為（6.8±1.8）歲；90例患兒分為壓力控制通氣組（P組，45例）和容量控制通氣組（V組，45例）；P組中男28例，女17例，平均年齡（6.5±1.7）歲；V組中男28例，女17例，平均年齡（7.0±2.1）歲。兩組年齡、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且無(wú)心臟、腎臟、肝等方面疾病。

1.2 麻醉方法和通氣模式 P組和V組患兒分別于手術(shù)前6 h和8 h開始禁水禁食；手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)對(duì)患兒血壓、心率進(jìn)行全程監(jiān)測(cè)，完成后使用0.3 mg/kg依托咪酯、0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖、4 μg/kg芬太尼和0.15 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)完成后根據(jù)患兒體重大小置入喉罩（LMA supreme），喉罩完成后，使用0.05～2 μg/（kg·h）的瑞芬太尼和4～12 mg/（kg·h）的丙泊酚進(jìn)行麻醉維持，不定時(shí)給予注射肌肉松弛劑順式阿曲庫(kù)銨。P組患兒使用壓力控制通氣，潮氣量為8 mL/kg（呼吸比為1：2），吸收80% 的O2（2 L/min）；V組患兒使用容量控制通氣，潮氣量為10 mL/kg（呼吸比為1：2），吸收80%的O2（2 L/min）。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄喉罩漏氣率，患兒T1（喉罩置入時(shí)）、

T2（切開皮膚時(shí)）、T3（氣腹 5 min）、T4（氣腹 30 min）各時(shí)間點(diǎn)平均血壓（MAP）和心率（HR）、血?dú)庵笜?biāo)PaCO2、通氣指標(biāo)Cdyn以及不良反應(yīng)發(fā)生情況（胃擴(kuò)張?jiān)u分、皮下氣腫、氣胸、氣道損傷和高碳酸血癥）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 P組患兒喉罩漏氣率為8.9%（4/45），V組為33.3% （15/45），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.070，P=0.000）。2.2 P組在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中對(duì)患兒的平均血壓（MAP）和心率（HR）無(wú)明顯影響，保持平穩(wěn)狀態(tài)；V組在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中只對(duì)患兒的心率（HR）無(wú)明顯影響。V組在T2、T3時(shí)間點(diǎn)時(shí)患兒血壓出現(xiàn)明顯升高，與同組T1時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.420，2.691；P=0.018，0.009）；也明顯高于P組對(duì)應(yīng)的T2、T3時(shí)間點(diǎn)時(shí)患兒血壓（t=2.069，2.112；P=0.042，0.038）。見表1。血?dú)庵笜?biāo)PaCO2檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，在T3和T4時(shí)間點(diǎn)，V組PaCO2明顯高于P組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），發(fā)生高碳酸血癥的比率較高；通氣指標(biāo)Cdyn檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，P組各時(shí)間點(diǎn)Cdyn值均明顯大于V組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），P組患兒肺順應(yīng)性較好。見表2。

表1 兩組患兒生命體征（MAP和HR）比較（±s）

表1 兩組患兒生命體征（MAP和HR）比較（±s）

*與同組T1比較，P＜0.05

組別 指標(biāo) T1 T2 T3 T4 P組（n=45） MAP（mm Hg） 83.7±14.4 84.5±13.6 85.1±13.9 79.4±13.5 V組（n=45） 83.4±13.8 90.7±14.8* 91.4±14.4* 82.7±15.7 t值 0.437 2.069 2.112 1.069 P值 0.663 0.042 0.038 0.289 P組（n=45） HR（次/min） 73.5±6.7 77.9±7.0 76.2±6.9 75.7±7.2 V組（n=45） 74.1±6.5 77.0±7.2 77.5±7.4 73.7±6.8 t值 0.431 0.601 0.862 1.355 P值 0.668 0.550 0.392 0.180

2.3 統(tǒng)計(jì)兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，V組胃擴(kuò)張?jiān)u分顯著高于P組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。同時(shí)V組患兒皮下氣腫、氣胸、氣道損傷和高碳酸血癥的發(fā)生率均高于P組，其中V組患兒高碳酸血癥發(fā)生率和氣道損傷與P組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

CO2產(chǎn)生氣腹是臨床上行腹腔鏡手術(shù)的最常采用的方法，與體位（臀高頭低）產(chǎn)生的腹內(nèi)壓以及人工氣腹相比，因CO2氣腹技術(shù)具有不阻礙兒童通氣和呼吸的優(yōu)勢(shì)而受到臨床工作者和患兒家屬的青睞[2]。喉罩的產(chǎn)生和應(yīng)用避免了患兒因氣管插管和拔管而對(duì)患兒氣管造成的損傷或者刺激作用，并能減少感染的發(fā)生[3]。但喉罩的應(yīng)用同樣會(huì)出現(xiàn)類似漏氣或者氣管阻塞等諸多問題而造成安全隱患[4]。壓力控制通氣和容量控制通氣模式應(yīng)用使臨床上行腹腔鏡手術(shù)更加安全，患兒血氧合功能及肺通氣功能在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中得到良好保持[5]。

臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，壓力控制通氣模式具有良好的氣道壓力穩(wěn)定性，該通氣模式的潮氣量與患兒的氣道阻力和肺順應(yīng)性密切相關(guān)[6]。研究發(fā)現(xiàn)，壓力控制通氣模式能夠迅速地降低患兒的氣道壓力并同時(shí)改善患兒肺內(nèi)的氣體分布，有利于血?dú)庋鹾?，因此安全性較高[7-8]。值得注意的是，壓力控制模式并非十全十美，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)適時(shí)關(guān)注患兒潮氣量的變化[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，P組患者喉罩漏氣率明顯低于V組，表明壓力控制通氣能明顯地降低喉罩漏氣率的發(fā)生，同時(shí)發(fā)現(xiàn)，45例P組患兒應(yīng)用壓力控制通氣模式后，患兒的生命體征常用指標(biāo)平均血壓（MAP）整個(gè)手術(shù)過(guò)程維持在一個(gè)相對(duì)平穩(wěn)的狀態(tài)，前后各時(shí)間點(diǎn)對(duì)比并無(wú)顯著性變化，表明該通氣模式安全性較高；與此同時(shí)，另一指標(biāo)心率（HR）各時(shí)間點(diǎn)對(duì)比也無(wú)明顯變化，提示，整個(gè)手術(shù)過(guò)程安全平穩(wěn)。

容量控制通氣模式也是臨床常見的通氣模式，具有很好地控制患兒的潮氣量的優(yōu)勢(shì)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，V組患兒血?dú)庵笜?biāo)PaCO2和通氣指標(biāo)Cdyn在氣腹5 min和氣腹30 min時(shí)明顯高于喉罩置入時(shí)，同時(shí)與P組患兒比較也明顯高于P組對(duì)應(yīng)的時(shí)間點(diǎn)PaCO2值，表明容量控制通氣在維持PaCO2和Cdyn穩(wěn)定方面不如壓力控制通氣效果好。研究發(fā)現(xiàn)，PaCO2的過(guò)分升高容易使CO2經(jīng)腹膜吸收而進(jìn)入血液，從而引起血液中CO2濃度升高而產(chǎn)生高碳酸血癥，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。從本研究不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)中也可以發(fā)現(xiàn)，V組高碳酸血癥的明顯高于P組，綜合各種原因可以得出壓力控制通氣的安全性較高。在不良反應(yīng)方面，V組胃擴(kuò)張?jiān)u分顯著高于P組，同時(shí)V組患兒皮下氣腫、氣胸、氣道損傷和高碳酸血癥的發(fā)生率均明顯高于P組，表明壓力控制通氣的安全性要高于容量控制通氣。

綜上所述，與容量控制通氣模式相比，壓力控制通氣能更好地維持患兒各項(xiàng)指標(biāo)平穩(wěn)，且不良反應(yīng)少，在兒童腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用中的安全性更高。

表2 兩組患兒血?dú)庵笜?biāo)（PaCO2）和通氣指標(biāo)（Cdyn）比較（±s）

表2 兩組患兒血?dú)庵笜?biāo)（PaCO2）和通氣指標(biāo)（Cdyn）比較（±s）

組別 指標(biāo) T1 T2 T3 T4 P組（n=45） PaCO2（mm Hg） 39.6±1.5 38.3±2.3 45.4±4.2 46.5±5.4 V組（n=45） 39.5±1.8 38.0±2.7 52.7±5.0 51.9±5.7 t值 0.286 0.567 7.499 4.614 P值 0.776 0.572 0.000 0.000 P組（n=45） Cdyn（mL/cm H2O） 38.4±3.6 36.3±4.1 28.1±3.5 28.6±3.8 V組（n=45） 34.5±3.4 32.8±3.9 22.9±3.1 23.4±3.4 t值 5.283 4.149 7.461 6.841 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組患兒胃擴(kuò)張?jiān)u分、皮下氣腫、氣胸、高碳酸血癥發(fā)生率比較

[1] Shehata M E， Amina M， El-Maksoud A.Pressure-regulated volume controlled ventilation in acute respiratory failure of pulmonary diseases[J]. Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis，2012， 61（3）：151-158.

[2] Johannigman J A， Branson R， Lecroy D， et al. Autonomous control of inspired oxygen concentration during mechanical ventilation of critically injured trauma patient[J]. J Trauma， 2009， 66（11）： 386-392.

[3] Prella M， Feihl F， Domenighetti G. Effects of short-term pressurecontrolled ventilation on gas exchange， airway pressures， and gas distribution in patients with acute lung injury/ARDS： comparison with volume-controlled ventilation[J]. Chest， 2008， 122（12）： 1382-1388.

[4] Cadi P， Guenoun T， Journois D， et al. Pressure-controlled ventilation improves oxygenation during laparoscopic obesity surgery compared with volume-controlled ventilation[J]. Br J Anaesth， 2008， 100（5）：709-716.

[5] Aloka S， Nathan H. Comparison of two ventilation modes in postcardiac surgical patients[J]. Saudi J Anaesth， 2011， 5（2）： 173-178.

[6] Garnero A J， Abbona H， Gordo-Vidal F. Pressure versus volume controlled modes in invasive mechanical ventilation[J]. Medicina intensive， 2013， 37（4）： 292-298.

[7] Chatburn R L， Mireles-Cabodevila E. Closed-loop control of mechanical ventilation： description and classification of targeting schemes[J]. Respire Care， 2011， 56（34）： 85-102.

[8] Tehrani F T. Automatic control of mechanical ventilation[J]. J Clin Monit Comput， 2008， 12（21）： 409-415.

[9] Fleur T， Tehrani I. A closed-loop system for control of the fraction of inspired oxygen and the positive end-expiratory pressure in mechanical ventilation[J]. Computers in Biology and Medicine， 2012， 11（42）：1150-1156.

[10] Marco P， Daniele D L. Neurally adjusted ventilatory assist vs pressure support ventilation in infants recovering from severe acute respiratory distress syndrome： Nested study[J]. Journal of Critical Care， 2013， 5 （25）： 243-247.

The Study of the Safety between Pressure Control Ventilation and Volume Control Ventilation with Laparoscopic Anesthesia Throat

/WANG Wei-ping，XIE Feng-yong.//Medical Innovation of China，2014，11（08）：047-049

Objective：To study the safety between pressure control ventilation and volume control ventilation with laparoscopic anesthesia throat.Method：45 cases patients（group P） in 90 patients used pressure controlled ventilation， the remaining 45 cases （group V） used volume control ventilation， and the different time points of MAP， HR， PaCO2， Cdyn were compared between the two groups.Result：In group P， HR， PaCO2， MAP， Cdyn was better than V group in the maintenance of stationarity，while the adverse reactions of patients in group P were also significantly lower than V group， and the differencebetween the two groups were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Pressure control ventilation can maintain good indicators in patients with stable， less adverse reactions and high security.

Laparoscopy； Laryngeal mask； Pressure control ventilation； Volume control ventilation； Safety

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.08.021

2013-12-27） （本文編輯：黃新珍）

①湖南省婁底市中心醫(yī)院 湖南 婁底 417000

王衛(wèi)平

First-author’s address： The Central Hospital of Loudi City，Loudi 417000，China