肌層浸潤性膀胱癌全膀胱切除術(shù)后不同尿流改道的臨床比較研究

鄧春紅

肌層浸潤性膀胱癌全膀胱切除術(shù)后不同尿流改道的臨床比較研究

鄧春紅①

目的：探討肌層浸潤性膀胱癌全膀胱切除術(shù)后不同尿流改道的臨床療效及并發(fā)癥。方法：回顧性分析本院在2009年1月-2011年12月63例肌層浸潤性膀胱癌全膀胱切除患者的臨床資料。根據(jù)患者的具體情況及意愿選擇手術(shù)方式，其中33例患者行回腸膀胱術(shù)，30例患者行原位回腸新膀胱術(shù)，比較兩組臨床療效及并發(fā)癥。結(jié)果：回腸膀胱術(shù)組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯少于原位回腸新膀胱術(shù)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。原位回腸新膀胱術(shù)組尿失禁例數(shù)高于回腸膀胱術(shù)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），早期的其他并發(fā)癥及晚期并發(fā)癥兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：回腸膀胱術(shù)與原位回腸新膀胱術(shù)各有優(yōu)劣，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和意愿進(jìn)行個(gè)體化治療，選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式，以提高患者生存率和生活質(zhì)量。

肌層浸潤性膀胱癌； 全膀胱切除術(shù)； 尿流改道

根治性全膀胱切除術(shù)是治療肌層浸潤性膀胱癌標(biāo)準(zhǔn)、首選的外科治療方法[1]。術(shù)后對患者尿流進(jìn)行改道重建，以恢復(fù)患者排尿功能，目前臨床上常用的尿流改道方式主要包括回腸膀胱術(shù)和原位回腸新膀胱術(shù)，而對改道方式的選擇在臨床上頗有爭議，也是泌尿外科學(xué)者重點(diǎn)研究的課題[2]。術(shù)后選擇適當(dāng)?shù)哪蛄鞲牡婪绞娇擅黠@提高患者的生存率以及生活質(zhì)量[3]。本院在2009年1月-2011年12月間對肌層浸潤性膀胱癌患者行全膀胱切除術(shù)后，根據(jù)患者的具體情況及意愿分別選擇回腸膀胱術(shù)和原位回腸新膀胱術(shù)作為尿流改道的手術(shù)方式，比較兩者的臨床效果及術(shù)后并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共63例，其中男47例，女16例；術(shù)前經(jīng)膀胱鏡及病理檢查等確診，無治療史，符合手術(shù)適應(yīng)證。病理檢查報(bào)告顯示膀胱移行細(xì)胞癌57例，移行細(xì)胞癌伴鱗狀細(xì)胞癌5例，腺癌1例。根據(jù)患者的具體情況及意愿選擇手術(shù)方式，其中33例患者行回腸膀胱術(shù)，男24例，女9例，年齡24～73歲，平均（62±6）歲，合并高血壓6例，冠心病5例，糖尿病9例。30例患者行原位回腸新膀胱術(shù)，男23例，女7例，年齡23～71歲，平均（60±7）歲，合并高血壓4例，糖尿病8例。兩組患者在年齡、性別、病理分期等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 回腸膀胱術(shù) 行全膀胱切除術(shù)后，距回盲瓣約15 cm處切取20 cm長末段回腸，恢復(fù)原回腸腸道連續(xù)性，修復(fù)回腸系膜，沖洗回腸導(dǎo)管，關(guān)閉近端。雙側(cè)輸尿管與其端側(cè)相吻合，植于回腸膀胱，將雙J管置入輸尿管，右髂前上棘與臍連線中點(diǎn)處行回腸膀胱導(dǎo)管造口，腹外斜肌腱膜處固定回腸膀胱漿肌層并做乳頭外翻縫合，留置回腸導(dǎo)管和盆腔導(dǎo)流管。

1.2.2 原位回腸新膀胱術(shù) 行全膀胱切除術(shù)后，距回盲瓣約15 cm處切取40 cm長末段回腸，恢復(fù)原回腸腸道連續(xù)性，修復(fù)回腸系膜，將所切取的回腸段先用稀碘伏液沖洗，再沿腸系膜對側(cè)緣剖開，將回腸段折成W狀，用2-0可吸收線連續(xù)縫合成球囊狀作為新膀胱，將兩側(cè)輸尿管游離，分別置入雙J管并與新膀胱吻合。經(jīng)尿道留置三腔尿管引流尿液，恥骨后腹膜外留置引流管1根。術(shù)后無滲漏時(shí)拔除引流管，術(shù)后4周左右拔除尿管。

1.3 觀察臨床指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，早期和晚期并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

回腸膀胱術(shù)組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯少于原位回腸新膀胱術(shù)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。在早期并發(fā)癥中，原位回腸新膀胱術(shù)組尿失禁例數(shù)高于回腸膀胱術(shù)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。早期的其他并發(fā)癥及晚期并發(fā)癥兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

1950年，Bricker所介紹的全膀胱切除術(shù)后回腸膀胱術(shù)，具有重大的里程碑意義，為全膀胱切除術(shù)后尿流改道提供更好的術(shù)式選擇，其具有手術(shù)操作簡便，尿路通暢性良好等優(yōu)勢，至今為止仍是全膀胱切除術(shù)后尿流改道的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[4-5]。近十年來，原位回腸新膀胱術(shù)迅速發(fā)展，為全膀胱切除術(shù)患者提供更接近于人體泌尿功能的術(shù)式，同時(shí)，能避免腹壁造瘺和長期佩戴集尿袋的弊端，提高患者的生活質(zhì)量和外在形象，患者易于接受，在國外很多大型醫(yī)療中心已成為尿流改道的主要術(shù)式[6-7]。

表1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s）

組別 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d）回腸膀胱術(shù)（n=33） 897.54±67.21 376.23±26.24 32.62±3.54原位回腸新膀胱術(shù)組（n=30） 984.27±81.55 402.54±44.13 40.26±4.17 t值 4.104 9.006 3.528 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 例（%）

本研究結(jié)果說明，回腸膀胱術(shù)組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯少于原位回腸新膀胱術(shù)組，因在處理新膀胱方面，技術(shù)要求高，操作繁雜，步驟多，手術(shù)人員操作熟練程度以及患者自身狀況，均可造成患者術(shù)中出血量大，手術(shù)時(shí)間長。原位回腸新膀胱術(shù)后，患者需要更長的時(shí)間來適應(yīng)新膀胱，加上術(shù)后產(chǎn)生的并發(fā)癥，均可增加患者住院時(shí)間。在并發(fā)癥方面，原位回腸新膀胱術(shù)組尿失禁例數(shù)高于回腸膀胱術(shù)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。早期的其他并發(fā)癥及晚期并發(fā)癥兩組相差不大。兩組術(shù)后均出現(xiàn)切口感染及尿路感染，可能由于尿液逆流至腎臟引起尿路感染，患者以高齡居多，術(shù)前存在感染因素，如慢性消耗性疾病及低蛋白血癥等，均可引起切口感染，可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行治療，如培養(yǎng)顯陰性，一般不需要抗感染治療，如培養(yǎng)顯陽性，應(yīng)選用敏感性抗生素治療。兩組術(shù)后出現(xiàn)的腸梗阻癥狀，可能與術(shù)中的大量出血、低血容量、圍手術(shù)期患者的強(qiáng)痛、過早進(jìn)食以及營養(yǎng)等因素有關(guān)[8]。一般通過胃腸減壓、禁食、靜脈營養(yǎng)支持等治療措施可恢復(fù)。原位回腸新膀胱術(shù)組漏尿率高于回腸膀胱術(shù)組，主要與術(shù)中針距過寬、縫合不牢，膀胱吻合口吻合不佳或撕裂，以及尿液引流不暢等因素有關(guān)[9]。改進(jìn)手術(shù)操作技術(shù)，保持導(dǎo)尿管通暢，延長輸尿管支架管放置時(shí)間能預(yù)防漏尿的發(fā)生。原位回腸新膀胱術(shù)組尿失禁發(fā)生率為13.3%，而回腸膀胱術(shù)組未有一例發(fā)生，原因比較復(fù)雜，大多與新膀胱的位置、容量，功能性尿道的長度，患者年齡、精神狀態(tài)和神經(jīng)支配等因素有關(guān)[10]。通過指導(dǎo)患者鍛煉盆底肌，恢復(fù)控尿功能可明顯緩解尿失禁。兩組術(shù)后晚期并發(fā)癥主要包括腎積水、貯尿囊結(jié)石、輸尿管口梗阻和腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等，輸尿管未充分游離或長度過短，其彎曲受壓導(dǎo)致梗阻，或貯尿囊囊內(nèi)壓過高，抗返流功能不健全，均能導(dǎo)致腎積水的發(fā)生。貯尿囊結(jié)石有可能與囊內(nèi)的手術(shù)縫線、腸道黏液分泌、術(shù)后感染等因素有關(guān)。輸尿管口梗阻多與腸道黏液堵塞和尿道吻合口狹窄有關(guān)。腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移主要與腫瘤的病理分類、細(xì)胞的分化程度及臨床分期有關(guān)[11-12]。本研究結(jié)果也說明，雖然原位回腸新膀胱術(shù)操作技術(shù)要求高，難度大，過程復(fù)雜，但相對回腸膀胱術(shù)來說術(shù)后并發(fā)癥并沒有顯著增加。

回腸膀胱術(shù)具有手術(shù)操作方法簡便，醫(yī)師易于掌握，手術(shù)時(shí)間短，危重患者易于耐受，曾經(jīng)是尿流改道術(shù)式的金標(biāo)準(zhǔn)，但患者需腹壁造口，終生佩戴集尿袋，生活質(zhì)量差。適合于并發(fā)慢性疾病，不能耐受復(fù)雜手術(shù)和長時(shí)間手術(shù)，對生活質(zhì)量要求不高的高齡患者。原位回腸新膀胱術(shù)患者可通過腹壓或間歇性自行導(dǎo)尿排空尿液，無需佩戴集尿袋，但術(shù)后尿失禁發(fā)生率較高。適合于預(yù)期壽命長、對復(fù)雜手術(shù)耐受性強(qiáng)、雙腎功能完好、尿道完整無損傷和外括約肌功能良好的患者。全膀胱切除術(shù)后的尿流改道術(shù)式?jīng)]有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和意愿進(jìn)行個(gè)體化治療，在保證安全、有效的前提下，選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式，盡可能獲得患者自主排尿的效果，提高患者生存率和生活質(zhì)量。

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The Clinical Compare of Different Urinary Diversions after Radical Cystectomy for Muscle Invasive Bladder Cancer/

DENG Chun-hong.//Medical Innovation of China，2014，11（08）：035-037

Objective：To explore the clinical and complication of different urinary diversions after radical cystectomy for muscle invasive bladder cancer.Method：A total of 63 patients with radical cystectomy for muscle invasive bladder cancer in the hospital from January 2009 to December 2011 were analyzed retrospectively. According to the patient's specific situation and intend were chosen surgical procedures， Bricker operation group 33 were cases， Studer operation group were 30 cases，and the clinical and complication between the two groups were compared.Result：The operation time， median blood loss and hospitalization in Bricker operation group were significant all less than Studer operation group（P＜0.05）. The number of urinary incontinence in Bricker operation group was significant much than Studer operation group（P＜0.05）. There were no significant difference in early and later complication between two group（P＞0.05）.Conclusion：Bricker operation and Studer operation have their own advantages. We should selecting the appropriate operation according to the individual condition of the patient， to improve patient survival and quality of life.

Muscle invasive bladder cancer； Cystectomy； Urinary diversion

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.08.016

2013-12-12） （本文編輯：黃新珍）

①廣西合山市人民醫(yī)院 廣西 合山 546508

鄧春紅

First-author’s address： The People’s Hospital of Heshan，Heshan 546508，China