骨科術(shù)后疼痛處理綜述

劉振宇

骨科術(shù)后疼痛處理綜述

劉振宇①

骨科術(shù)后疼痛是臨床麻醉中經(jīng)常面對(duì)的問(wèn)題，如何進(jìn)一步控制患者術(shù)后疼痛，對(duì)于患者術(shù)后康復(fù)和治療有著重要的意義。本文查閱近幾年國(guó)內(nèi)外最新研究報(bào)告綜述如下，以期待對(duì)臨床工作開(kāi)展提供幫助。

骨科術(shù)后疼痛； 多模式鎮(zhèn)痛； 綜述

疼痛是一種客觀上的使人感覺(jué)和情緒不舒服的體驗(yàn)，并伴隨著組織損傷[1]。有學(xué)者傾向于將疼痛和脈搏、呼吸、體溫、血壓并列為人體的五大生命體征[2]。骨科手術(shù)由于創(chuàng)傷較大，術(shù)后傷口直接受壓，患者疼痛往往比較劇烈，對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求較高。目前我國(guó)術(shù)后疼痛治療經(jīng)歷了以下幾個(gè)重要時(shí)期：20世紀(jì)70年代之前以采用單純的肌肉注射哌替啶為代表的疼痛不充分治療時(shí)期；80年代以后進(jìn)入以采用小劑量嗎啡硬膜外注射的鎮(zhèn)痛時(shí)期；90年代由西方國(guó)家引進(jìn)的自控鎮(zhèn)痛泵為代表的患者自控時(shí)期；近年來(lái)隨著人民生活水平的不斷提高，對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量要求越來(lái)越高，臨床中也對(duì)術(shù)后疼痛管理展開(kāi)多種研究，發(fā)現(xiàn)疼痛存在多靶點(diǎn)機(jī)制，通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用不同類(lèi)型的鎮(zhèn)痛藥物，可以取得更佳的治療效果，且最大避免了單一止痛藥物劑量過(guò)大帶來(lái)的副作用[3]。本文將最近骨科手術(shù)后疼痛管理的相關(guān)研究做一綜述，以期對(duì)臨床研究借鑒。

1 疼痛對(duì)機(jī)體的影響

適度的疼痛感受，對(duì)人體是一種保護(hù)機(jī)制，可以引起人體的警覺(jué)從而避免更嚴(yán)重的創(chuàng)傷。但劇烈疼痛可以引起身體一系列生理反應(yīng)，從而影響心肺、內(nèi)分泌及激素水平的改變。人體在劇烈的疼痛中，可以產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，交感神經(jīng)興奮引起心跳加快，血壓升高，呼吸急促，對(duì)一些合并心血管基礎(chǔ)疾病的患者帶來(lái)嚴(yán)重的威脅[4]。術(shù)后疼痛不同于生理性疼痛，術(shù)后疼痛不單由手術(shù)對(duì)神經(jīng)末梢機(jī)械性損傷引起，組織損傷后中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性改變也是引起術(shù)后疼痛的原因。損傷引起外周神經(jīng)細(xì)胞軸突中胞漿逆向流動(dòng)，引起神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)，切口部位毛細(xì)血管通透性增高，損傷引起組織大量釋放緩激肽、白三烯、前列腺素等炎性致痛物質(zhì)，在直接刺激感受器引起疼痛的前提下，還可以造成周?chē)窠?jīng)的活化和敏感，從而導(dǎo)致閾下刺激也可引起疼痛[5-6]。術(shù)后疼痛是患者術(shù)后需要面臨的最大問(wèn)題。將疼痛控制在良好水平，患者可以獲得良好的睡眠及休息，術(shù)后各項(xiàng)生理指標(biāo)更容易恢復(fù)。

2 疼痛的評(píng)估

疼痛是一種主觀上的感覺(jué)，疼痛感受因人而異，有很強(qiáng)的個(gè)體差異。如何評(píng)估疼痛是臨床中處理首先要面對(duì)的問(wèn)題。恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估方法，不但可以證明疼痛的存在，還可以對(duì)比不同鎮(zhèn)痛藥物止痛的臨床效果，對(duì)于臨床研究有著很重要的意義[7]。目前臨床中廣泛應(yīng)用的疼痛評(píng)估工具有以下幾種。（1）主訴評(píng)估量表（VRS）也稱(chēng)為語(yǔ)言描述評(píng)分法，將疼痛根據(jù)不同的嚴(yán)重程度分為4級(jí)，1級(jí)無(wú)痛、2級(jí)輕微疼痛、3級(jí)中度疼痛、4級(jí)劇烈疼痛，并將4種疼痛對(duì)應(yīng)的相對(duì)癥狀告知患者，讓患者根據(jù)自己的自身感受選擇相應(yīng)的疼痛級(jí)別。（2）數(shù)字分級(jí)法（NRS），分別采用0～10代表不同的疼痛程度。其中0代表無(wú)痛，10代表劇痛，這種痛疼評(píng)測(cè)工具在國(guó)際上使用最為廣泛，并得到廣泛認(rèn)可。（3）視覺(jué)模擬法（VAS），劃一條長(zhǎng)約100 mm的線段，線上無(wú)任何標(biāo)記。告知患者兩個(gè)端點(diǎn)的意義，開(kāi)始段代表無(wú)痛，末端代表劇痛。讓患者根據(jù)自己的疼痛感受在這條直線上標(biāo)示出自己疼痛的程度。部分教育程度較低及老年患者采用此方法較為困難，但經(jīng)過(guò)充分訓(xùn)練后大多數(shù)人可以準(zhǔn)確估計(jì)出疼痛程度。（4）疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker臉，將人的面部表情根據(jù)疼痛程度的不同表現(xiàn)分為6種，每種表情分別對(duì)應(yīng)0～5分。0～5分，分別代表無(wú)痛、極輕微疼痛、顯著疼痛、中度疼痛和劇痛。嬰幼兒或無(wú)法正常交流的患者可以通過(guò)臨床大夫的觀察面部表情做出相應(yīng)的疼痛評(píng)分。各種評(píng)分方法應(yīng)根據(jù)臨床的不同情況，有針對(duì)性的選用。在條件允許的情況下應(yīng)優(yōu)先選擇數(shù)字分級(jí)法量表或文字描述評(píng)估量表。

3 疼痛的管理

3.1 非藥物治療：護(hù)理干預(yù) 包括與患者進(jìn)行有效的溝通和各種有效的護(hù)理手段對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，降低患者的疼痛程度。Howard等[8]報(bào)道對(duì)骨科術(shù)后患者采用心理護(hù)理、放松療法進(jìn)行疼痛干預(yù)可以明顯減輕患者疼痛，并提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度[9]。術(shù)后患者機(jī)體受到創(chuàng)傷，普遍存在緊張性焦慮及恐懼的心情，患者的焦慮等負(fù)面情緒程度越高，疼痛閾值會(huì)降低，疼痛程度明顯提高。臨床中要求護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行全面的心理干預(yù)，可以適當(dāng)采用暗示法、行為療法等心理治療方法對(duì)患者進(jìn)行輔助干預(yù)[10]。Czarnecki等[11]研究表明，對(duì)患者及家屬進(jìn)行疼痛護(hù)理知識(shí)的講解及指導(dǎo)有很重要的意義，可以改變患者及其家屬對(duì)止痛藥物和止痛方法的誤區(qū)，正確地對(duì)醫(yī)生的建議做出選擇。應(yīng)培養(yǎng)患者自我報(bào)告的習(xí)慣，在疼痛出現(xiàn)的時(shí)候可以使臨床醫(yī)生給予及時(shí)的處理。各種非藥物治療可以取得一定的鎮(zhèn)痛效果，但效果因人而異，目前臨床中作為必須輔助手段，對(duì)于術(shù)后急性疼痛治療取得良好的效果。

3.2 藥物治療

3.2.1 WHO三階梯療法 20多年前WHO為了規(guī)范化治療和控制癌性疼痛推出了三階梯止痛療法。止痛指南簡(jiǎn)明扼要，表達(dá)準(zhǔn)確，直觀、簡(jiǎn)單易懂。指南根據(jù)臨床中疼痛評(píng)估的嚴(yán)重程度分別給予不同鎮(zhèn)痛強(qiáng)度的藥物處理[12]。第一階梯常用的藥物是非甾體類(lèi)抗炎藥，適用于一般輕度疼痛的患者，第二階梯藥物包含弱阿片類(lèi)藥物如曲馬多、丁丙諾啡等，一般用于緩解中度疼痛和第一階梯藥物治療效果差的患者。第三階梯為強(qiáng)阿片類(lèi)藥物，包括嗎啡、鹽酸哌替啶等，多用于重度疼痛及大中型術(shù)后引起的疼痛或第二階梯效果較差患者。為了更好地增強(qiáng)止痛效果和盡量減少止痛藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)，每一階梯指南中都提供輔助鎮(zhèn)痛藥供臨床選擇。指南中也特別強(qiáng)調(diào)，在臨床中忽視緩解患者心理社會(huì)和精神問(wèn)題，不給予恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理，對(duì)于臨床中止痛治療有很大的失敗風(fēng)險(xiǎn)。3.2.2 自控止痛 積極的術(shù)后鎮(zhèn)痛措施，可以明顯加速患者術(shù)后恢復(fù)過(guò)程，降低圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，從而降低心血管事件發(fā)生率[13]。自控止痛分為硬膜外自控鎮(zhèn)痛和靜脈自控鎮(zhèn)痛兩種，兩種給藥途徑不同，但都需要患者根據(jù)疼痛情況自我控制給藥劑量，可以做到用藥劑量的個(gè)體化，患者有一種參與感，也利于機(jī)體的恢復(fù)。其中PCIA操作方法簡(jiǎn)單，只需要患者在術(shù)后回房之前利用術(shù)中建立的靜脈通道連接上一次性鎮(zhèn)痛泵后就能自動(dòng)給藥，操作方法簡(jiǎn)單，臨床中應(yīng)用較廣泛。PCEA將一次性鎮(zhèn)痛泵與術(shù)后保留的硬膜外導(dǎo)管連接，并妥善固定后，用于控制術(shù)后的疼痛。鎮(zhèn)痛泵中的藥物由麻醉師根據(jù)手術(shù)類(lèi)型進(jìn)行配置，泵內(nèi)藥物大多由芬太尼及其他阿片類(lèi)藥物構(gòu)成，對(duì)呼吸中樞及胃腸蠕動(dòng)有不同程度的抑制作用。阿片類(lèi)藥物直接作用于外周阿片受體，所以在鎮(zhèn)痛作用消失后，不良反應(yīng)無(wú)法立刻消失。臨床運(yùn)用中由于劑量較小，多不具有成癮性。

3.2.3 多模式鎮(zhèn)痛 多模式鎮(zhèn)痛較傳統(tǒng)單模式鎮(zhèn)痛方法更加合理有效。多模式鎮(zhèn)痛依賴(lài)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片類(lèi)藥物和抑制介導(dǎo)外周疼痛出發(fā)的局麻藥物或非甾體類(lèi)消炎藥。利用不同鎮(zhèn)痛藥物的作用機(jī)制，聯(lián)合應(yīng)用作用于不同效應(yīng)靶點(diǎn)的藥物，通過(guò)協(xié)同和疊加作用降低了每種藥物的劑量，從而降低了藥物的不良反應(yīng)。盡管阿片類(lèi)藥物在急性疼痛處理中占有核心地位，但由于近遠(yuǎn)期的不良反應(yīng)較多[14]。給予適當(dāng)?shù)妮o助性鎮(zhèn)痛藥物可以改善鎮(zhèn)痛效果且降低阿片藥物的劑量，具有良好的耐受性和安全性。McGuinnety等[15]對(duì)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的骨折患者術(shù)后進(jìn)行嗎啡自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合對(duì)乙酰氨基酚口服，較單獨(dú)運(yùn)用嗎啡，第1日患者疼痛評(píng)分明顯降低，嗎啡使用量減少。Lee[16]采用1 μg/mL 芬太尼加入到0.1%羅哌卡因中用于硬膜外鎮(zhèn)痛，術(shù)后效果明顯優(yōu)于單獨(dú)運(yùn)用羅哌卡因者。且不良反應(yīng)發(fā)生率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Albi-feldzer[17]等的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，在乳腺癌手術(shù)硬膜外麻醉完成后將羅哌卡因用于手術(shù)切口浸潤(rùn)，能明顯減輕術(shù)后90 min內(nèi)疼痛。王曉等[18]將60例擇機(jī)行脊柱手術(shù)患者隨機(jī)分為兩組，觀察組在手術(shù)完成后肌肉注射復(fù)合鎮(zhèn)痛制劑（0.5 mL鹽酸嗎啡注射液+ 0.2 mL鹽酸腎上腺素注射液+5 mL鹽酸羅哌卡因注射液+30 mL生理鹽水），對(duì)照組不肌肉注射任何藥物。術(shù)后觀察組刀口疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，患者鎮(zhèn)痛滿意度明顯高于對(duì)照組。瑞芬太尼起效快，消除快，不影響肝腎功能，在臨床中廣泛應(yīng)用。但長(zhǎng)時(shí)間使用瑞芬太尼停藥后，鎮(zhèn)痛作用消失迅速，容易造成術(shù)后急性疼痛。氯胺酮作為非選擇性NMDA受體拮抗劑，通過(guò)抑制NMDA受體激活產(chǎn)生預(yù)防瑞芬太尼術(shù)后急性疼痛發(fā)生的作用[19-20]。

4 展望

社會(huì)心理醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，使術(shù)后疼痛成為每個(gè)外科醫(yī)生所要重視的問(wèn)題。基于盡量減少患者創(chuàng)傷及疼痛的原則，外科技術(shù)逐漸微創(chuàng)化，精細(xì)化。筆者相信隨著對(duì)疼痛的重視，疼痛產(chǎn)生的生理機(jī)制會(huì)更加清晰的闡明，越來(lái)越多的新型止痛藥物會(huì)不斷研發(fā)，更加高效和精確的靶向止痛藥物會(huì)逐漸進(jìn)入臨床。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2014.12.055

2014-01-21）（本文編輯：陳丹云）

①河北聯(lián)合大學(xué) 河北 唐山 063000

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