腹膜后外科層面的解剖特點在右半結(jié)腸癌根治切除術(shù)中的臨床應(yīng)用

周智群 黃鵬 陳楷敏 劉漢武

目前，臨床治療的右半結(jié)腸癌絕大多數(shù)為進展期癌，進展期結(jié)腸癌根治切除需要遵循的手術(shù)原則是整塊切除癌腫及周圍組織，徹底清除癌腫所屬的邊緣淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)和主淋巴結(jié)[1-2]，至今為止，手術(shù)切除仍是治療結(jié)腸癌最主要而有效的方法。如何提高手術(shù)的根治性，延長生存時間一直是外科醫(yī)生研究的熱點問題［3］。本研究以腹膜后外科層面的解剖特點為理論基礎(chǔ)，以右半結(jié)腸切除術(shù)為對象，以融合筋膜間隙為主要外科平面的手術(shù)方式，以此指導(dǎo)手術(shù)的順利進行?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月-2012年12月本院根據(jù)腹膜后外科層面的解剖特點從正確尋找解剖平面的方法，施行進展期右半結(jié)腸癌根治術(shù)32例，其中男13例，女19例；年齡32～81歲，中位年齡62.3歲；經(jīng)手術(shù)和病理證實均為結(jié)腸癌；腫瘤部位：腫瘤位于盲腸7例、升結(jié)腸18例、肝曲結(jié)腸3例、右半橫結(jié)腸4例；組織學(xué)分類：低分化腺癌5例，中分化腺癌13例，高分化腺癌9例，黏液腺癌5例；術(shù)后 Dukes 分期，B期12例，C期20例。隨機會分為觀察組和對照組（詳情見表1）。

表1 兩組患者一般資料（n）

1.2 術(shù)前準備 結(jié)腸鏡證實診斷并排除其他病變；腹部CT掃描；機械的及抗生素的腸道準備；圍手術(shù)期使用抗生素［4］。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組:開腹探查確定腫瘤可切除后，斷扎胃網(wǎng)膜血管分支和胃結(jié)腸韌帶，清掃胃網(wǎng)膜血管旁和幽門下淋巴結(jié)；離斷大網(wǎng)膜自橫結(jié)腸左側(cè)附著處分離至橫結(jié)腸中部，沿結(jié)腸中血管右側(cè)切開橫結(jié)腸系膜，剝離至胰固有筋膜表面，顯露結(jié)腸中靜脈與胃網(wǎng)膜右血管匯入胃結(jié)腸靜脈干處；在預(yù)切除點切斷橫結(jié)腸；預(yù)切除點切斷回腸；處理腸系膜根部淋巴結(jié)并切斷回結(jié)腸血管及右結(jié)腸血管至十二指腸水平部；在十二指腸降部的右側(cè)銳性剪開側(cè)腹膜，分離側(cè)腹膜和十二指腸。沿胰腺下緣胰固有筋膜淺面解剖，自內(nèi)向外切除胰頭十二指腸前筋膜，自十二指腸下曲其右側(cè)前方進入Toldt間隙，打開結(jié)腸系膜，處理Henle胃結(jié)干及結(jié)腸中動靜脈右側(cè)分支，并清掃相應(yīng)淋巴結(jié)；沿腎前間隙自內(nèi)側(cè)向外側(cè)切除標本；使用一次性吻合器行回腸橫結(jié)腸端端吻合；縫閉系膜裂孔，放置引流管，逐層關(guān)腹。

1.3.2 對照組:游離盲腸、右結(jié)腸及結(jié)腸右曲，切開右結(jié)腸旁溝腹膜，沿盲腸外向上達肝曲，分開大網(wǎng)膜進人小網(wǎng)膜，將結(jié)腸向中線向左牽拉，推開疏松間質(zhì)組織，見系膜內(nèi)葉及各血管，背側(cè)后腹膜見精索（卵巢）血管、輸尿管及十二指腸降部，于各擬切除血管根部結(jié)扎切斷，分離擬切斷部位結(jié)腸及回腸末段距瓣膜15 cm處，行回腸、橫結(jié)腸端端吻合。

1.3.3 分別對兩組病例術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、及術(shù)后平均住院時間、手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后并發(fā)癥進行觀察和記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較采用t檢驗，計量資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)中均未發(fā)生副損傷，圍手術(shù)期均無死亡病例。觀察組病例術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量顯著少于對比組（P<0.05）、術(shù)后平均時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（詳情見表2）；術(shù)后均予奧沙利鉑+希羅達化療。觀察組及對照組術(shù)后切口脂肪液化并感染各1例，術(shù)后切口裂開各1例，對照組術(shù)后肺部感染1例，術(shù)后早期炎癥性腸梗阻1例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（詳情見表3），差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，兩組并發(fā)癥均保守治愈。病例隨訪的主要方式是術(shù)后化療、門診復(fù)查，故大部分病例隨訪時間為6～8個月。隨訪期間無患者死亡。觀察組其中2例發(fā)現(xiàn)有局部復(fù)發(fā)。為術(shù)后病理證實的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性者。本組病例因隨訪時間相對較短，因此尚不能得出其長期療效。

表2 兩組病例術(shù)中術(shù)后情況比較()

表2 兩組病例術(shù)中術(shù)后情況比較()

注：經(jīng)t檢驗，兩組患者術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)比較有顯著性差異（P＜0.01），術(shù)后平均住院時間比較有差異（P＜0.05）

組別 例數(shù) 出血量（mL） 清掃淋巴結(jié)數(shù)（枚）術(shù)后平均住院時間（d）觀察組 18 50±8.2 15±1.2 15±2.3對照組 14 100±10.2 10±1.6 17±1.2 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

表3 兩組病例術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(%)

3 討論

外科手術(shù)仍是治療結(jié)腸癌最主要而有效的方法，1981年傅培彬倡議整塊切除右半結(jié)腸時應(yīng)在十二指腸前間隙自內(nèi)而外，自上而下進行解剖，這樣可保存后腹膜壁層完整性，從而避免在分離過程損傷十二指腸第3段及右側(cè)輸尿管的可能［5］。腸系膜上靜脈的分離及胃結(jié)腸靜脈干和結(jié)腸中動脈的解剖是手術(shù)的難點。常見的出血部位是在胰腺下緣的外科干起始部及外科干右側(cè)緣。這兩個部位有較多小靜脈分支。如何快速、安全地處理外科干周圍血管和此處淋巴結(jié)一直是外科大夫研究的重點［6］。胚胎學(xué)研究表明，原始結(jié)腸系膜經(jīng)過順時針旋轉(zhuǎn)，其外側(cè)表面與后腹壁相融合［7］。兩者之間原有的腹膜形成雙層折疊，并在生長發(fā)育的過程中逐漸演化為疏松結(jié)締組織，聯(lián)系并隔離于結(jié)腸系膜和腎前筋膜之間，形成所謂的“融合筋膜”［8］，這一間隙是人類胚胎發(fā)育過程為結(jié)腸外科提供的天然的外科平面。此外科平面已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)中［9-10］，結(jié)腸系膜后的分離操作實際上就是在這一外科平面中進行的。實踐證明，這一潛在間隙內(nèi)無重要血管通過，只需輕柔分離就能到達升結(jié)腸旁溝、結(jié)腸肝曲，既保留了結(jié)腸系膜和后方的腎前筋膜的完整性，維護了腫瘤學(xué)安全；又能減少術(shù)中出血量，符合微創(chuàng)之原則。右半結(jié)腸癌根治切除時，尋找正確解剖間隙平面的方法，可以完整切除右Toldt筋膜及胰頭十二指腸前筋膜，充分暴露腸系膜上血管，為直視下處理所有供應(yīng)右半結(jié)腸各血管分支的根部，尤其是結(jié)腸中血管根部，創(chuàng)造了條件；徹底清除結(jié)腸中間淋巴結(jié)及主淋巴結(jié)并防止副損傷，避免癌殘留，減少出血量，明顯提高手術(shù)質(zhì)量，完全符合結(jié)腸癌根治切除原則。我們認為值得在基層醫(yī)院臨床推廣。

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