雙股靜脈入路腔內(nèi)治療左髂—股靜脈血栓

張春堂 路建寬 袁廣勝

髂-股靜脈血栓形成(iliac-femoral venous thrombosis，I-FVT)是臨床常見病癥，由深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)的中央型和混合型組成。近年來，各種介入治療I-FVT的微創(chuàng)技術相繼應用于臨床，并取得了較好的療效。本院自2011年以來，采用經(jīng)雙股靜脈入路治療逆行插管失敗的患者，并順行開通左側(cè)股-髂靜脈至下腔靜脈內(nèi)，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月-2013年1月共收治35例下肢DVT患者，對其中的12例患者行雙側(cè)股靜脈穿刺血管腔內(nèi)治療?；颊咧心?例，女8例；27～74歲，平均年齡為（54±13）歲。發(fā)病至實施溶栓時間為10 h～2周，患者均有較明顯的患者腫脹、壓痛及凹陷性水腫。有外傷史3例，術后臥床史5例，腫瘤患者1例，1例口服避孕藥史，其余原因不詳。

1.2 方法 由于患者為急性或亞急性 I-FVT，為預防機械性開通及接觸性溶栓過程中血栓脫落發(fā)生肺動脈栓塞，均先經(jīng)右側(cè)股靜脈穿刺插管，下腔靜脈置入濾器。濾器近心端的位置距腎靜脈下壁1～2 cm。

1.2.1 將導管置于下腔靜脈分叉處造影，了解患側(cè)髂-股靜脈閉塞情況。先經(jīng)右側(cè)股靜脈行右股靜脈、髂靜脈造影，再將導管置于下腔靜脈分叉處造影觀察下腔靜脈下段及雙側(cè)髂靜脈匯合處有無血栓；引入5F Cobra導管探查左側(cè)髂總靜脈和髂外靜脈，對于探查失敗或?qū)Ч懿迦胧≌?，行左?cè)股靜脈直接穿刺。順行穿刺左側(cè)股靜脈，抽出少許靜脈血或血栓后注射少量對比劑，證實穿刺針位于股靜脈內(nèi)，插入導絲，引入血管鞘，再次注入少量對比劑證實位于股靜脈后，造影了解左側(cè)髂-股靜脈血栓栓塞情況，使用根據(jù)髂股靜脈內(nèi)血栓分布和范圍、血管狹窄的程度分別采取不同的處理方法。也可在超聲引導下使用超滑導絲試探通過髂-股靜脈間隙使導絲進入下腔靜脈。

1.2.2 對于難通過的血栓段，可以輕輕抽送和旋轉(zhuǎn)導管，使之對靜脈內(nèi)血栓起到攪拌、破碎作用，并配合使用尿激酶10～30萬U加入50 mL生理鹽水中，不少于20 min患側(cè)股髂靜脈內(nèi)緩慢灌注。也可在超聲引導下使用超硬導絲以加強力的傳導。

1.2.3 導管抽吸取栓：4 F或5 F導管配合導絲沿血管腔逐步上行，使導管置于血栓內(nèi)，使用20 mL注射器負壓抽吸血栓，同時緩慢撤導管，通過抽吸可以使一些小的血栓碎片排出來，減少血栓負荷。

1.2.4 將溶栓導管頭端放置于血栓近心段內(nèi)，調(diào)整溶栓導管的灌注段盡量插入血栓內(nèi)，撤出導管鞘，保留溶栓導管，縫合切口，患肢加壓包扎，穿刺點加壓包扎。用微泵連接溶栓導管注入尿激酶（0.9%生理鹽水50 mL+尿激酶40～50萬IU）以5萬～10萬IU/h速度注入，2次/d，尿激酶總劑量80～100萬IU/d。藥物輸入間歇期用三環(huán)注射器連接溶栓導管快速脈沖式推注尿激酶（0.9%生理鹽水20 mL+尿激酶10萬IU）以使溶栓導管周圍形成高壓噴射液體加速血栓的溶解，1次/d，之后用肝素鈉鹽水（0.9%生理鹽水100 mL+肝素鈉6250 U）5 mL封管。同時給予低分子肝素4000 U皮下注射,2次/d,并監(jiān)測凝血四項，密切觀察患者有無顱內(nèi)出血、血尿及穿刺點出血等并發(fā)癥。每1～2 d經(jīng)溶栓導管造影觀察溶栓效果及血管再通情況，根據(jù)臨床情況及血管造影復查情況調(diào)整灌注段位置或拔出封堵導絲，繼續(xù)治療。如造影顯示溶栓滿意，深靜脈通暢；或血漿纖維蛋白原＜1 g/L；或活化部分凝血活酶時間超過正常1.5倍；或前后兩次影提示溶栓無進展，溶栓結(jié)束。溶栓時間不超過7 d。

1.2.5 球囊擴張、支架植入術：對髂股靜脈血栓可使用球囊擴張來壓碎靜脈內(nèi)血栓，加速血栓溶解，縮短治療時間。使用直徑為10mm的球囊導管；股總靜脈和股靜脈成形術使用直徑8mm的球囊導管，壓力泵低于球囊命名壓2～3 kPa后維持1～3 min。溶栓后髂靜脈、股總靜脈殘存狹窄>60%的1例患者，行同側(cè)股靜脈穿刺球囊擴張成型支架放置治療。球囊直徑10mm，先行預擴。支架直徑12mm，長度10 cm，支架近心端伸入下腔靜脈內(nèi)3mm。植入支架的患者，術后第1天起，連續(xù)皮下注射低分子肝素4000 U，1次/d共5～7 d，預防血栓形成；術后長期服用阿斯匹林100 mg，1次/d，氯吡格雷75 mg，1次/d，不少于12個月。

出院患者建議使用彈力襪1～3個月。

1.3 介入治療效果評價 通常根據(jù)體檢和造影復查結(jié)果來評價介入治療效果，通常分為4級。優(yōu)：患肢周徑、張力、活動度基本正常，與健側(cè)比較治療后周徑差≤1.0 cm，造影示血流全部恢復或基本恢復，異常側(cè)支血管不顯示，對比劑無滯留，管壁光滑。良：患肢周徑、張力、活動度接近正常，周徑差1.0～1.5 cm，造影示血流大部分恢復，有少量側(cè)支血管，對比劑無明顯滯留，管壁較光滑。中：患肢周徑、張力、活動度有較明顯改善，1.5 cm＜周徑差1.5～2.0 cm，造影示血流部分恢復，有較多側(cè)支血管，對比劑有輕度滯留，管壁欠光滑。差：患肢周徑、張力、活動度無明顯改善，周徑差＞2.0 cm，造影示血流無恢復，有大量側(cè)支血管，對比劑有明顯滯留，管壁不光滑。

2 結(jié)果

本組病例均為急性或亞急性髂股靜脈血栓形成，且準備進一步的介入治療，故全部置入下腔靜脈濾器，這也符合指南的規(guī)定。10例經(jīng)雙側(cè)股靜脈入路治療的患者，全部成功置管，溶栓導管側(cè)孔段位于髂靜脈至下腔靜脈之間。

本組病例出院時評估評級為優(yōu)7例（25.0%），良、中17例（60.7%），共24例(85.7%)治療有效。4例(14.3%)患者評級為差?；颊呔窗l(fā)生肺梗死。

本組獲隨訪10例，隨訪時間3～9個月平均（6.6±2.8）個月。由于是急性或亞急性病變，匯總末次患者隨訪體檢結(jié)果與超聲多普勒結(jié)果時，評估為優(yōu)8例（80%），良、中各1例（10%）。末次隨訪時其中1例癥狀復發(fā)，癥狀較發(fā)病時輕；其余9例無明顯靜脈血栓后遺癥，無下腔靜脈阻塞、肺動脈栓塞等并發(fā)癥。

圖1 患者1，右側(cè)股靜脈穿刺造影，左髂靜脈匯合處充盈缺損， 穿刺左側(cè)股靜脈，造影顯示左側(cè)股靜脈內(nèi)大量血栓形成，置管溶栓1 d部分血栓溶解

圖2 患者2，溶栓后行球囊擴張支架植入術

下腔靜脈濾器置入術全部成功。其中永久濾器2例、可回收/永久濾器8例，均未發(fā)生濾器移位、嚴重傾斜、展開不良等嚴重并發(fā)癥。6～10 d共回收濾器6枚，16 d時回收1枚，1枚可回收濾器未收回（造影檢查殘余狹窄>50%且70歲以上）。

10例患者經(jīng)導絲穿通、機械碎栓、溶栓后患肢腫脹迅速消退，疼痛消失，肢體松軟，活動恢復正常；9例造影示髂股靜脈主干開通且>50%，1例行支架植入術；側(cè)枝引流靜脈明顯減少。2例患者行經(jīng)左小隱靜脈置管持續(xù)溶栓，術后患肢腫脹減輕，好轉(zhuǎn)出院。圖1經(jīng)右側(cè)股靜脈置入下腔靜脈濾器，左側(cè)股靜脈穿刺吸栓、置管溶栓2 d后患者的圖像，該患者繼續(xù)溶栓3 d后撤管。圖2為經(jīng)患側(cè)股靜脈入路碎栓、吸栓、溶栓后髂靜脈狹窄支架植入的圖像。

3 討論

DVT是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，是血管外科的常見疾病之一，發(fā)病率約為1‰。DVT急性期可因血栓繁衍致靜脈阻塞進行性加重，甚至造成股青腫導致肢體壞死需截肢，游離血栓一旦脫落還可引發(fā)致命性肺動脈栓塞。

髂股靜脈血栓形成左側(cè)多見，可能與右髂總動脈跨越左髂總靜脈，對左髂總靜脈有一定壓迫有關。由于左髂總靜脈受壓導致狹窄或閉塞是一個漸進的過程，隨著狹窄的逐漸加重，側(cè)枝循環(huán)也隨之形成，以代償靜脈回流，因此其臨床表現(xiàn)不明顯，不易引起注意。如果在術后、妊娠、分娩或其他一些疾病所引起的臥床情況下，則會出現(xiàn)下肢靜脈血栓形成的急性癥狀[1]。

目前，用于急性髂-股靜脈的治療方法包括抗凝治療和血栓清除術?？鼓幬锬茏柚寡ǖ倪M一步形成，但并不能清除已存在的血栓。血栓清除術包括溶栓導管置管溶栓（CDT）、機械性血栓清除和外科取栓術等。CDT能在減少出血風險的前提下提高血栓清除率，提高藥物的溶栓效率，快速開放受阻的靜脈。現(xiàn)在這種方法得到了深靜脈血栓形成的診斷和治療指南的推薦[2-3]。經(jīng)導管直接溶栓的患者能更好地保存瓣膜功能，對于沒有溶栓禁忌的患者，導管直接溶栓的治愈率高，深靜脈血栓后并發(fā)癥發(fā)生率低，并降低血栓后并發(fā)癥嚴重程度[4]。

急性下肢深靜脈血栓形成后的濾器植入曾引起不少爭論，對于急性DVT擬行導管溶栓前，國內(nèi)的指南建議置入濾器[2-3,5]，PTA和支架置入術時置入濾器[3]。國外指南僅建議用于存在抗凝禁忌且是近端DVT的患者，而且指出一旦患者抗凝禁忌解除需立即加上抗凝治療。未對導管溶栓前或PTA前是否使用作出具體說明[6]。

下肢深靜脈血栓介入治療的入路有順行及逆行兩種，其中順行入路有經(jīng)患側(cè)股靜脈、腘靜脈、大隱靜脈、小隱靜脈等途徑[7-9]，逆行有經(jīng)對側(cè)股靜脈、頸靜脈等途徑[10]。經(jīng)患側(cè)股靜脈置管有許多優(yōu)勢：（1）由于受對比劑總量、注射速率的限制，經(jīng)大隱靜脈等入路插管有時不能完全顯示髂股靜脈血栓病變的真實程度，經(jīng)患側(cè)股靜脈入路顯示出髂股靜脈內(nèi)血栓的性狀和分布狀況。（2）由于尿激酶只對6 h內(nèi)血栓有效，經(jīng)周圍靜脈難以達到理想的溶栓效果[11]；經(jīng)患側(cè)小隱靜脈等部位置管由于部分患者血栓難以通過，血栓近心端引流靜脈較多，溶栓效果也有一定的局限。經(jīng)患側(cè)股靜脈置管，從患側(cè)股靜脈順行探查髂靜脈比較容易，有利于溶栓導管的置入，溶栓導管脈沖式?jīng)_擊給藥方式，不僅增大了溶栓藥物的接觸面，同時也減少了側(cè)置引流靜脈的分流，增大了溶栓藥物的濃度。（3）經(jīng)患側(cè)股靜脈穿刺置管，由于沒有腘靜脈、股淺靜脈等等部位的靜脈瓣的損傷，降低了靜脈血栓后并發(fā)癥的發(fā)生率。（4）經(jīng)患側(cè)股靜脈置管，由于距離血栓路途近，有利于導管、導絲力量的傳導，導管導絲配合抽拉、旋轉(zhuǎn)、疏通使導管進入深靜脈血栓更遠處直至下腔靜脈內(nèi)。（5）使用較粗管徑的導管或穿刺鞘較易抽吸出小的血栓，減少機體血栓符負荷，減少了溶栓藥物的使用量和使用時間。王秀平[12]、王浩洲等[13]認為建立雙側(cè)股靜脈間的導絲通道，引入溶栓導管，進一步探查患側(cè)股靜脈來決定溶栓導管放置位置。我們選取的是急性期且病灶較局限的患者，故未建立兩側(cè)股靜脈的通路。李智、倪才方等[14]進行了雙側(cè)股靜脈穿刺溶栓的治療的實驗，證實安全、有效。

對于髂-股靜脈溶栓流出道狹窄者，特別是左側(cè)髂總靜脈溶栓后依然表現(xiàn)為流出道狹窄的患者，即May-Thumer綜合征，溶栓治療結(jié)束后對狹窄段靜脈施行球囊擴張成形(和)支架置入，是提高遠期療效的重要方法，支架盡可能不覆蓋髂內(nèi)靜脈入口。許多實驗證明髂股靜脈血栓溶解后遺留的髂靜脈病變?nèi)绻绻瑫r處理髂靜脈的病變，能顯著地降低血栓復發(fā)率[15-16]。

經(jīng)患側(cè)股靜脈入路雖然有一定的難度，但正逐漸被許多醫(yī)師熟悉并掌握[8]，超聲定位對患側(cè)穿刺置管也有幫助[17]。外科取栓術由于其并發(fā)癥如出血、血管損傷等及血栓復發(fā)率較高，使其應用有限[18]。

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