提高手術(shù)標(biāo)記正確執(zhí)行率的管理實(shí)踐

徐信蘭 吳春玲 劉佩珍 溫苑明 殷彩欣

在錯(cuò)誤的病人身上施行手術(shù)，或者在正確病人的錯(cuò)誤部位手術(shù)，與其他手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相比，這種錯(cuò)誤雖然發(fā)生率很低，但是其后果往往非常嚴(yán)重，不僅可能給病人帶來終身殘疾，而且醫(yī)院聲譽(yù)也受到負(fù)面影響并面臨法律訴訟，而執(zhí)行手術(shù)標(biāo)記增強(qiáng)了手術(shù)護(hù)士及手術(shù)醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，能避免了手術(shù)部位、手術(shù)病人錯(cuò)誤的發(fā)生［1-2］。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際委員會(huì)(Joint Commission International，簡(jiǎn)稱JCI)認(rèn)為，所有的錯(cuò)誤手術(shù)都是可以且必須預(yù)防的，在病人六大安全目標(biāo)的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中，明確要求“醫(yī)院規(guī)定統(tǒng)一的明確無(wú)誤的記號(hào)，標(biāo)記手術(shù)部位，并讓病人參與標(biāo)記過程”，其目的就是建立統(tǒng)一的手術(shù)標(biāo)記流程，把手術(shù)標(biāo)記列入病人入手術(shù)室前核對(duì)及手術(shù)前Time-out核對(duì)程序中，確保正確的病人、正確的部位、正確的手術(shù)［3-4］。我院由三個(gè)院區(qū)組成，為了迎接2012年12月JCI評(píng)審，達(dá)到三院區(qū)執(zhí)行手術(shù)標(biāo)記同質(zhì)化，我院于2012年5月份開始，按照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)要求制定了我院手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，并把“提高手術(shù)標(biāo)記正確執(zhí)行率”列入醫(yī)院重點(diǎn)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，組建質(zhì)量改進(jìn)小組，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，取得滿意效果［5］?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

我院自2011年已開始要求手術(shù)醫(yī)生執(zhí)行手術(shù)標(biāo)記，但執(zhí)行過程中仍存在問題，2012年5、6月對(duì)三院區(qū)門診、住院部手術(shù)時(shí)進(jìn)行初次摸底調(diào)查，共抽查75例需執(zhí)行手術(shù)標(biāo)記的手術(shù)，正確執(zhí)行64例，未正確執(zhí)行11例，正確執(zhí)行率是85.3%。在抽查現(xiàn)場(chǎng)，監(jiān)測(cè)員還會(huì)當(dāng)場(chǎng)對(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行訪談，了解他們有哪些原因?qū)е滤麄儧]有按照標(biāo)準(zhǔn)流程執(zhí)行，并做好筆記，采取質(zhì)性研究中的內(nèi)容分析法，對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行分析，以及統(tǒng)計(jì)調(diào)查表的結(jié)果，具體手術(shù)標(biāo)記未正確執(zhí)行原因構(gòu)成比見表1。

表1 手術(shù)標(biāo)記未正確執(zhí)行原因構(gòu)成比 (n，%)

2 原因分析

2.1 執(zhí)行者思想上不重視，依從性低。這主要體現(xiàn)在嫌麻煩，或老是忘記執(zhí)行。這一個(gè)原因在此手術(shù)標(biāo)記正確執(zhí)行率的監(jiān)測(cè)中占的比率最大，主要是還有一部分醫(yī)生沒有認(rèn)識(shí)到手術(shù)標(biāo)記的重要性，常常忙于其他醫(yī)療工作而“忘記”了標(biāo)記［6］，甚至個(gè)別醫(yī)生認(rèn)為在增加工作量，多此一舉，從而有抗拒心理。

2.2 培訓(xùn)不到位，未掌握手術(shù)標(biāo)記的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行不規(guī)范。其中有2例是手術(shù)標(biāo)記符號(hào)錯(cuò)誤，1例使用的是日常書寫用的圓珠筆，而非規(guī)定的手術(shù)標(biāo)記筆。

2.3 認(rèn)為雖然是涉及雙側(cè)器官，但是用腔鏡進(jìn)行手術(shù)的可不需做手術(shù)標(biāo)記。

3 改進(jìn)方法

3.1 制定手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)

凡涉及雙側(cè)，多重結(jié)構(gòu)(手指、腳、病灶部分)、多平面部位(如脊柱)的手術(shù)及手術(shù)性操作時(shí)，應(yīng)對(duì)手術(shù)側(cè)或部位皮膚做標(biāo)記。住院部手術(shù)標(biāo)記由經(jīng)治醫(yī)生/手術(shù)醫(yī)生親自完成，門診手術(shù)由執(zhí)行術(shù)前再評(píng)估的有資質(zhì)的醫(yī)生完成，需要病人/監(jiān)護(hù)人參與手術(shù)部位標(biāo)記的過程，手術(shù)病人在進(jìn)入手術(shù)室前，必須用記號(hào)筆在病人手術(shù)切口部位做手術(shù)標(biāo)記，原則上在切口皮膚部位做手術(shù)標(biāo)記，手術(shù)標(biāo)記符號(hào)“y”，需使用藍(lán)色或紫色的手術(shù)標(biāo)記筆做標(biāo)記［4、7-10］。

3.2 確定監(jiān)測(cè)抽樣方法

監(jiān)測(cè)員現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查我院3個(gè)院區(qū)共3個(gè)住院部手術(shù)室和4個(gè)門診手術(shù)室剛?cè)胧也∪耸中g(shù)標(biāo)記情況，按每2個(gè)月5%手術(shù)量的中需要做手術(shù)標(biāo)記的樣本量抽取，并現(xiàn)場(chǎng)填寫調(diào)查表，調(diào)查表調(diào)查的主要內(nèi)容包括:有無(wú)手術(shù)標(biāo)記，手術(shù)標(biāo)記符號(hào)是否規(guī)范，是否使用藍(lán)色或紫色手術(shù)標(biāo)記筆做標(biāo)記。

3.3 確定監(jiān)測(cè)目標(biāo)值

根據(jù)該質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)的重要性及JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求，提高術(shù)前手術(shù)標(biāo)記正確執(zhí)行率改進(jìn)目標(biāo)值設(shè)定為100%。

3.4 實(shí)施改進(jìn)措施

3.4.1 組建該項(xiàng)目質(zhì)量改進(jìn)小組，由外科部護(hù)士長(zhǎng)牽頭，組員包括外科醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)師，以團(tuán)隊(duì)形式進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)［11-12］。小組成員不定時(shí)抽查手術(shù)標(biāo)記正確執(zhí)行情況，每2個(gè)月統(tǒng)計(jì)一次數(shù)據(jù)，在抽查的同時(shí)收集在執(zhí)行過程中遇到的問題和原因，定時(shí)召開會(huì)議商討解決問題的方法，注重每個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，不斷發(fā)現(xiàn)問題，分析問題并解決問題［13］。

3.4.2 借助上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的幫助及JCI評(píng)審的契機(jī)，對(duì)依從性不高的醫(yī)生重點(diǎn)幫助改正。在檢查表格記錄抽查手術(shù)的名稱、主刀醫(yī)生，每月將抽查的情況直接反饋到醫(yī)院的質(zhì)控辦，質(zhì)控辦把抽查表格的存在問題反饋給該醫(yī)護(hù)人員的主任或護(hù)長(zhǎng)，要求主任護(hù)長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)督幫助。

3.4.3 針對(duì)基線抽查發(fā)現(xiàn)執(zhí)行培訓(xùn)不到位情況，對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員代表進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員代表再培訓(xùn)自己科室的醫(yī)護(hù)人員。此外，質(zhì)量改進(jìn)小組團(tuán)隊(duì)內(nèi)成員也分科室責(zé)任包干，對(duì)自己責(zé)任范圍的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)及監(jiān)督。在培訓(xùn)課程中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了手術(shù)標(biāo)記符號(hào)必須使用我院規(guī)定的手術(shù)標(biāo)記符號(hào)，特別是禁止使用“X”等符號(hào)，以免引起嚴(yán)重歧義，從而引發(fā)手術(shù)安全隱患［14-15］。

3.4.4 在持續(xù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)過程中，7、8月份監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)比基線數(shù)據(jù)僅提高1.3%，9、10月份比7、8月份也有僅提高2.9%，提高幅度都不大，為此質(zhì)量改進(jìn)小組討論并提交醫(yī)院決定11月份開始采用一個(gè)強(qiáng)硬的措施，即要求接手術(shù)病人的工作人員對(duì)于沒有手術(shù)標(biāo)記的病人不能接到手術(shù)室，因手術(shù)標(biāo)記問題延誤手術(shù)的責(zé)任由主刀醫(yī)生承擔(dān)。

3.4.5 對(duì)于部分醫(yī)生認(rèn)為雖然是涉及雙側(cè)器官，但是用腔鏡進(jìn)行手術(shù)的可不需做手術(shù)標(biāo)記的問題，質(zhì)量改進(jìn)小組專門咨詢了JCI相關(guān)專家，結(jié)合專家意見及組內(nèi)討論認(rèn)為還是需要做手術(shù)標(biāo)記，于是向所有行腔鏡手術(shù)的醫(yī)生明確要求要按照標(biāo)準(zhǔn)正確執(zhí)行手術(shù)標(biāo)記。

4 結(jié)果

2012年5、6月～11、12月份手術(shù)標(biāo)記正確執(zhí)行監(jiān)測(cè)情況，見表2。采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)，推斷不同雙月份正確執(zhí)行率的差異。結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.972，p=0.002)，且有線性趨勢(shì)(χ2線性趨勢(shì)=12.850，p=0.000)。

表2 手術(shù)標(biāo)記正確執(zhí)行監(jiān)測(cè)情況 (n，%)

5 討論

隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，手術(shù)的種類和數(shù)量不斷增加，連臺(tái)手術(shù)的頻率也越來越大，任何一個(gè)環(huán)節(jié)都可能存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)室一旦出現(xiàn)差錯(cuò)事故，不僅給病人造成痛苦。還會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛，影響醫(yī)院的正常工作秩序［16］。提高手術(shù)標(biāo)記正確執(zhí)行率是防止錯(cuò)誤手術(shù)部位、錯(cuò)誤手術(shù)病人的一項(xiàng)極其有效方法。雖然通過建立和完善手術(shù)部位標(biāo)識(shí)執(zhí)行制度和流程，能有效提高手術(shù)部位標(biāo)識(shí)的執(zhí)行率和正確率，但它改變了原有的工作流程，在實(shí)施過程中，質(zhì)量改進(jìn)小組發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的依從性、標(biāo)準(zhǔn)流程的培訓(xùn)、對(duì)個(gè)別標(biāo)準(zhǔn)有爭(zhēng)議等問題都會(huì)影響醫(yī)護(hù)人員對(duì)手術(shù)標(biāo)記的正確執(zhí)行，該項(xiàng)目監(jiān)測(cè)第1個(gè)雙月手術(shù)標(biāo)記正確執(zhí)行率為85.3%，質(zhì)量改進(jìn)小組成員在持續(xù)監(jiān)測(cè)執(zhí)行率的同時(shí)，聽取臨床醫(yī)護(hù)人員的反饋意見，分析執(zhí)行率低的原因，借助JCI評(píng)審的契機(jī)，有針對(duì)性的對(duì)依從性不高的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行監(jiān)督幫助，進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)方法，并在流程上采取強(qiáng)硬有效措施等，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，取得了正確執(zhí)行率逐漸上升，第4個(gè)雙月達(dá)到99.2%的滿意效果，保證了病人手術(shù)安全。由此可見，組建質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目小組，對(duì)手術(shù)標(biāo)記的執(zhí)行管理進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，可以使手術(shù)標(biāo)記的正確執(zhí)行率獲得滿意效果，從而達(dá)到防止錯(cuò)誤手術(shù)、保證病人手術(shù)安全的目的。

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