異丙酚聯(lián)合異氟醚對(duì)下腹部手術(shù)圍術(shù)期麻醉應(yīng)激反應(yīng)的影響分析

扈書軍

圍手術(shù)期是對(duì)患者制定手術(shù)方法，患者決定接受開始直至手術(shù)完畢患者康復(fù)出院的圍繞手術(shù)的一個(gè)全過程，在整個(gè)圍手術(shù)期全程由于需要手術(shù)、用藥、麻醉、心理反應(yīng)等各個(gè)方面對(duì)患者自身會(huì)造成不可避免的應(yīng)激反應(yīng)，從而引起一系列的內(nèi)分泌、激素水平等情況的變化[1]。如不及時(shí)進(jìn)行糾正很容易影響患者手術(shù)效果及預(yù)后。而在患者應(yīng)激反應(yīng)中，麻醉藥物的使用引發(fā)患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)為主要因素[2]。不同的麻醉藥物使用引發(fā)人體應(yīng)激反應(yīng)情況各不相同。對(duì)下腹部圍手術(shù)期的麻醉藥物多采用異氟醚，是一類吸入維持麻醉藥物，具有誘導(dǎo)迅速、蘇醒快的優(yōu)點(diǎn)。但經(jīng)臨床觀察很容易引發(fā)消化道等的應(yīng)激反應(yīng)。經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用異丙酚既可以保持異氟醚的藥物優(yōu)點(diǎn)，如誘導(dǎo)迅速、可控性強(qiáng)，同時(shí)在無手術(shù)期中無明顯應(yīng)激反應(yīng)[3]。特將兩類麻醉藥物進(jìn)行臨床對(duì)比，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2013年6月本院收治入院需行下腹部手術(shù)的患者140例，其中男93例，女47例；年齡27~71歲，平均（49.0±7.8）歲；ASA分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)；所有患者均無高血壓、冠心病史，心肺功能、肝腎功能正常，近期無應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥史。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法平均分為異氟醚組和異丙酚組，其中異氟醚組70例，男48例，女22例，年齡27~71歲，平均（47.0±10.9）歲；異丙酚組70例，男45例，女25例，年齡27~71歲，平均（51.0±2.4）歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前30 min肌肉注射魯米那10 mg，阿托品0.5 mg，入手術(shù)室后采用監(jiān)測儀器監(jiān)測呼吸、血壓、血氧飽和度和心電圖，開放靜脈通路[4]。1.2.2 麻醉誘導(dǎo) 兩組麻醉誘導(dǎo)用藥相同，首先給予面罩吸氧2~4 min，然后順次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg開始進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，再靜脈注射枸櫞酸芬太尼5 g/kg達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。觀察患者是否進(jìn)入睡眠狀態(tài)，當(dāng)進(jìn)入睡眠狀態(tài)后，給予靜脈注射維庫溴銨0.08 mg/kg，達(dá)到松弛肌肉的目的。麻醉誘導(dǎo)完畢后觀察患者有無明顯不適癥狀反應(yīng)，如有異常，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管，機(jī)械通氣[5]。

1.2.3 麻醉維持 在麻醉誘導(dǎo)成功后，應(yīng)每隔30 min給予靜脈注射枸櫞酸芬太尼0.05~0.1 g/kg，維庫溴銨2~4 mg/kg，給予麻醉維持。同時(shí)異丙酚組予異丙酚以速率1~2 mg/（kg·min）經(jīng)微量輸入泵泵入；異氟醚組予持續(xù)吸入1%~3%異氟醚。兩組術(shù)中麻醉操作及用藥均相同，手術(shù)結(jié)束前30 min停用肌松藥，術(shù)畢停用所有麻醉藥物；手術(shù)結(jié)束前15 min給予新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗肌松作用，中和維庫溴銨肌肉松弛作用[6]。待患者自然清醒、自主呼吸恢復(fù)后拔出氣管導(dǎo)管，并給予靜脈鎮(zhèn)痛泵，送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者麻醉前后的血流動(dòng)力學(xué)變化，并進(jìn)行比較分析。在患者進(jìn)入手術(shù)室后分別檢測患者平均動(dòng)脈壓（MAP），心率（HR）等生命體征。同時(shí)采集患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、實(shí)施手術(shù)10 min后（T1）、手術(shù)完畢后24 h（T2）的靜脈血，分別檢測患者的血清皮質(zhì)醇以及血糖情況并對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同麻醉節(jié)點(diǎn)的相關(guān)指標(biāo)比較 兩組的血糖、皮質(zhì)醇濃度在T1、T2均出現(xiàn)了不同程度的升高，且異氟醚組最為顯著（P<0.05）。在MAP、HR方面，兩組在T1時(shí)均出現(xiàn)不同程度地下降，其中異丙酚組與T0時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），均處在正常值范圍內(nèi)；而異氟醚組與T0時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組不同麻醉節(jié)點(diǎn)的相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組不同麻醉節(jié)點(diǎn)的相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

*與同組T0時(shí)比較，P<0.05；△與異丙酚組同時(shí)段比較，P<0.05

組別 時(shí)間 皮質(zhì)醇（μg/L） 血糖（mmol/L） MAP（mm Hg） HR（次/min）異丙酚組（n=70） T0 208.0±10.4 5.1.0±0.2 96.0±14.3 83.0±12.1 T1 247.0±14.1* 5.7.0±0.5* 90.0±11.4 79.0±16.3 T2 241.0±11.8* 5.6.0±0.4* 95.0±12.8 82.0±14.2異氟醚組（n=70） T0 209.0±13.4 5.0.0±0.7 97.0±17.1 85.0±13.2 T1 286.0±19.3*△ 6.9.0±0.4*△ 81.0±14.4* 73.0±17.5*T2 321.0±20.4*△ 7.3.0±0.6*△ 95.0±13.5 84.0±18.1

2.2 兩組麻醉前后的血流動(dòng)力學(xué)比較 麻醉后，異氟醚組的血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指標(biāo)、全血高切黏度與麻醉前比較均明顯降低（P<0.05）；而異丙酚組僅全血高切黏度與麻醉前比較明顯降低外（P<0.05），血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指標(biāo)與麻醉前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組麻醉前后的血流動(dòng)力學(xué)比較（±s） mmol/L

表2 兩組麻醉前后的血流動(dòng)力學(xué)比較（±s） mmol/L

*與麻醉前比較，P<0.05

組別 時(shí)間 血漿黏度 紅細(xì)胞聚集指標(biāo) 全血高切黏度異氟醚組（n=70）麻醉前 2.1±0.2 9.1±4.8 6.4±0.2麻醉后 1.2±0.1* 7.2±1.4* 5.2±1.2*異丙酚組（n=70）麻醉前 2.0±0.4 9.2±3.7 6.3±0.3麻醉后 1.9±0.8 9.0±4.1 4.9±0.4*

3 討論

在正常生活活動(dòng)中，人體的內(nèi)分泌系統(tǒng)通過長期的不斷精確的調(diào)節(jié)，可使機(jī)體在日常生活運(yùn)動(dòng)中保持一個(gè)長期穩(wěn)定的狀態(tài)，臨床稱之為良性應(yīng)激，而在人體突然接收到強(qiáng)烈的有害刺激時(shí)尤其是創(chuàng)傷手術(shù)等情況發(fā)生時(shí)，機(jī)體可通過下丘腦使血液中的促腎上腺皮質(zhì)激素濃度迅速升高，糖皮質(zhì)激素大量分泌等情況出現(xiàn)，來進(jìn)行防御性和保護(hù)性的應(yīng)激反應(yīng)[7]。從而導(dǎo)致各主要臟腑器官進(jìn)行高負(fù)荷的運(yùn)轉(zhuǎn)，又稱之為惡性應(yīng)激，而這一應(yīng)激反應(yīng)很容易引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)改變以及預(yù)后效果不理想，嚴(yán)重的患者容易導(dǎo)致心肌缺血等情況[8]。而在手術(shù)的麻醉過程中，通過麻醉藥物可阻斷大腦皮層，邊緣系統(tǒng)以及下丘腦對(duì)大腦的傳導(dǎo)。但對(duì)交感神經(jīng)的低級(jí)中樞傳導(dǎo)是無法抑制的，而引發(fā)惡性應(yīng)激反應(yīng)的主要神經(jīng)傳導(dǎo)中樞變?yōu)榻桓猩窠?jīng)[9]。因此在選用麻醉藥物以及采用的麻醉方法是控制這一應(yīng)激反應(yīng)的主要方法。

在臨床中對(duì)下腹部手術(shù)進(jìn)行麻醉主要藥物為異氟醚和異丙酚。異氟醚是一種吸入性麻醉藥物，吸入后藥物可迅速進(jìn)入血液達(dá)到平衡。肺泡的內(nèi)濃度隨之升高至吸入氣濃度，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)可進(jìn)行下行性抑制，因此異氟醚對(duì)腦耗氧量較少[10]。該藥物還可抑制神經(jīng)肌肉，肌肉松弛效果較為理想，對(duì)呼吸無抑制，藥物大部分經(jīng)肺排出，因此蘇醒較快。異丙酚具有明顯的親脂性，經(jīng)靜脈送入血液后，可迅速到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及周圍組織離子通道并進(jìn)行快速分布，2 min便可達(dá)到血藥濃度高峰值。藥代動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定，停止給藥后，血藥濃度下降迅速，可快速蘇醒[11]。

本文結(jié)果顯示，在實(shí)施手術(shù)10 min后以及手術(shù)完畢后24 h，兩組的血糖和皮質(zhì)醇指標(biāo)均出現(xiàn)了不同程度的升高。這是由于在手術(shù)的過程中，引發(fā)下丘腦出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)使腎上腺激素濃度升高，糖皮質(zhì)激素大量分泌，從而促進(jìn)肝糖原分解，糖異生增加[12]。同時(shí)由于患者體外攝入的葡萄糖的利用率下降，從而引發(fā)血糖以及皮質(zhì)醇升高。但異氟醚組升高尤其明顯。由此可見異丙酚可以有效抑制腎上腺皮質(zhì)分泌的皮質(zhì)醇，從而達(dá)到控制血糖及皮質(zhì)醇的作用。兩組的MAP、HR在麻醉后10 min均出現(xiàn)下降，異氟醚組下降更明顯（P<0.05）。手術(shù)后24 h逐漸接近手術(shù)前數(shù)值，這是由于異氟醚對(duì)心肌有著直接的抑制作用以及舒張血管的作用，從而導(dǎo)致心律減緩，血壓降低。而異丙酚對(duì)心肌力無明顯的抑制作用，但對(duì)外周血管有一定的阻力，因此也有不同程度的降低現(xiàn)象，但與麻醉前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2的血流動(dòng)力學(xué)分析對(duì)比可見，兩組在麻醉后均出現(xiàn)全血高切黏度降低現(xiàn)象，而異氟醚組的血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指標(biāo)也均出現(xiàn)了不同程度地降低。可見異丙酚組的血流動(dòng)力學(xué)改變較少。而異氟醚組很容易引發(fā)血液循環(huán)受阻，血循環(huán)不穩(wěn)定的現(xiàn)象，大大地增加了肝硬化、心肌缺血等并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。

本文結(jié)果表明，采用異丙酚進(jìn)行麻醉，具有機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)少、意識(shí)恢復(fù)迅速等臨床特點(diǎn)，其麻醉效果明顯優(yōu)于異氟醚，可有效降低由于應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)的心肌缺血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，在下腹部手術(shù)中可以有效預(yù)防及降低患者機(jī)體引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)。

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