改良式伸肌腱止點(diǎn)重建治療錘狀指畸形

楊秋生

伸指腱器終腱是伸肌裝置的終點(diǎn)，其功能是伸展遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（DIP），從而完成手指的伸展功能及各種精細(xì)活動，并維持手指的正常狀態(tài)[1]。DIP是手指功能關(guān)節(jié)的最后一環(huán)節(jié)，當(dāng)外力或屈肌力大于伸指腱器終腱的拉張負(fù)荷時(shí)，如運(yùn)動中被籃球擊傷，即可破壞伸指腱器終腱的解剖結(jié)構(gòu)，使其連續(xù)性中斷，產(chǎn)生錘狀指畸形[2]。手背側(cè)皮膚和皮下組織薄弱，因而手背側(cè)的切割、挫捻、壓擠、或撕裂等損傷均會累及指伸肌腱導(dǎo)致錘狀指。以往多采用肌腱直接縫合法、用Bunnell帶雙金屬針雙鈕扣肌腱縫合法、游離腱片移植法、側(cè)束移位法、遠(yuǎn)側(cè)指問關(guān)節(jié)融合術(shù)及Y—V緊縮縫合法等數(shù)10種手術(shù)方法，均可取得一定的療效[3-6]。自2012年12月以來，筆者設(shè)計(jì)改良式伸肌腱止點(diǎn)重建方法治療錘狀指畸形20例20指，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年12月-2013年12月在本院治療的患有錘狀指的20例患者，其中男16例，女4例，年齡22~46歲，平均（33.17±7.52）歲。受傷類型：切割傷13例，壓擠傷7例。受傷部位：食指15例，中指5例。受傷層度：開放性損傷14例，閉合性損傷6例。受傷新舊情況：急性損傷19例，陳舊性損傷1例。受傷伴隨癥狀：其中6例伴有末節(jié)指骨基底部背側(cè)撕脫骨折，14例伸肌腱止點(diǎn)均不能直接吻合，均急診手術(shù)治療。

1.2 研究方法 經(jīng)溝通，所有患者愿意接受此康復(fù)治療方法并按時(shí)隨訪，簽署知情同意書。指根部雙側(cè)指固有神經(jīng)局部阻滯麻醉下，指根部綁止血帶止血，開放創(chuàng)面按常規(guī)肥皂水、雙氧水、碘伏徹底消毒、清創(chuàng)。開放創(chuàng)面肌腱暴露不夠充分則將創(chuàng)口稍作擴(kuò)大，閉合傷采用遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)“Z”形切口。用直徑1.0 mm克氏針將遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)固定于過伸位10°~15°，遠(yuǎn)端預(yù)留約2 cm并向掌側(cè)彎曲成一鉤狀，充分暴露肌腱斷端及遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，不伴撕脫骨折病例用咬骨鉗于末節(jié)指骨基底部背側(cè)伸肌腱止點(diǎn)處咬除部分骨質(zhì)形成一粗糙面，并于尺橈兩側(cè)鉆骨隧道通向指腹，伴撕脫骨折病例直接于上述部位鉆骨隧道。用細(xì)鋼絲于伸肌腱末端2 mm處中份橫行貫穿，將伸肌腱止點(diǎn)或撕脫骨塊復(fù)位，鋼絲經(jīng)骨隧道于指腹穿出并固定于折彎克氏針上，擰緊鋼絲致克氏針彎鉤有一定張力（如圖1），縫合傷口。術(shù)后均不采用外固定制動患指。

圖1 手術(shù)方式

1.3 評定方法 療效評定標(biāo)準(zhǔn)采用Dargan功能評定法[7]：測定手指最大伸直位時(shí)掌指關(guān)節(jié)（MP）、近指間關(guān)節(jié)（PIP）、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)（DIP）伸直受限角度的總和及手指屈曲位時(shí)指端與掌橫紋之間的距離。優(yōu)：伸指0°，屈指指端過掌橫紋；良：伸指受限≤-15°，屈指指端達(dá)掌橫紋；尚可：伸指受限-16°~-45°，屈指指端離掌橫紋在2 cm以內(nèi)；差：伸指受限>-45°，屈指指端掌橫紋在2 cm以上。

2 結(jié)果

術(shù)后20例患者傷口均Ⅰ期愈合，指腹鋼絲及克氏針針道無感染，指腹無皮膚壓傷，撕脫骨折病例術(shù)后復(fù)查X光片提示骨折復(fù)位良好，術(shù)后即可被動活動近指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)，6周拔除克氏針及鋼絲，并主動進(jìn)行遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，未發(fā)生肌腱再次斷裂，復(fù)查X光片提示撕脫骨碎塊愈合良好。隨訪3~6個(gè)月，手功能評定標(biāo)準(zhǔn)采用Dargan功能評定法：優(yōu)17例，良2例，尚可1例，差0例，優(yōu)良率達(dá)95%。

3 討論

3.1 伸肌腱止點(diǎn)的解剖學(xué)基礎(chǔ) 指伸肌腱裝置在手指部主要由三束組成：一根中央束止于中節(jié)指骨底；兩根側(cè)束在中節(jié)指骨背側(cè)合并后，止于遠(yuǎn)節(jié)指骨底。側(cè)束的近側(cè)部有骨間肌肌腱參與，遠(yuǎn)側(cè)部有蚓狀肌肌腱參與。指伸肌腱在骨間肌和蚓狀肌協(xié)同時(shí)，可屈曲掌指關(guān)節(jié)、伸指間關(guān)節(jié)。兩側(cè)束斷裂時(shí)，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)不能伸直，呈現(xiàn)錘狀指畸形。在不同的部位指伸肌腱解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、功能特點(diǎn)和損傷后的臨床表現(xiàn)不一樣，Kleinert和Verdan將指伸肌腱分成8個(gè)區(qū)，錘狀指的發(fā)生為Ⅰ區(qū)指伸肌腱損傷[8]。3.2 本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn) 在臨床實(shí)踐工作中，筆者體會到該改良式伸肌腱止點(diǎn)重建治療錘狀指畸形的優(yōu)點(diǎn)有：（1）傳統(tǒng)方法鋼絲抽出后在指腹捆綁一紗布球或紐扣固定，紐扣壓迫末節(jié)指腹，患者有不適感，有時(shí)甚至?xí)a(chǎn)生壓迫性皮膚潰瘍，影響美觀[9]。梅林軍等[10]研究的應(yīng)用掌長肌腱移植經(jīng)骨隧道套圈法重建伸肌腱止點(diǎn)治療錘狀指的療效也尚可，但是需在前臂移植掌長肌腱，術(shù)后前臂遺留瘢痕。該術(shù)式將鋼絲固定于折彎克氏針上，避免指腹皮膚出現(xiàn)壓傷甚至皮膚壞死，不會留下明顯瘢痕。（2）傳統(tǒng)方法術(shù)后行功能鍛煉，因指腹組織柔軟，可導(dǎo)致鋼絲固定松動[11]，影響療效，改良式鋼絲固定于折彎克氏針上并擰緊致克氏針有一定張力，可起到剛性固定作用，且術(shù)后行功能鍛煉可避免固定松動，甚至可根據(jù)具體情況必要時(shí)調(diào)整克氏針張力。（3）根據(jù)伸肌腱止點(diǎn)解剖學(xué)特點(diǎn)，該術(shù)式術(shù)后筆者不再用外固定制動患指，術(shù)后即可被動行近指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)功能鍛煉，筆者認(rèn)為此方法可避免術(shù)后患指制動引起的關(guān)節(jié)僵硬及肌腱粘連，加上拔除克氏針及鋼絲后的主動功能鍛煉，又據(jù)隨訪結(jié)果顯示，20例患者無發(fā)生肌腱再次斷裂結(jié)果，術(shù)后患指功能恢復(fù)效果滿意，而有文獻(xiàn)報(bào)道傳統(tǒng)手術(shù)治療后期復(fù)發(fā)率高達(dá)30%[12]，一定程度上說明了該術(shù)式療效好。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng) 為了確保手術(shù)能獲得預(yù)期臨床效果，手術(shù)要注意：（1）開放傷口徹底清創(chuàng)，遵循無菌原則，避免出現(xiàn)傷口感染及針道感染[13]，從而避免肌腱尚未到達(dá)愈合時(shí)間而過早拔除鋼絲及克氏針的無奈選擇。（2）若指伸肌腱在止點(diǎn)處斷裂未能直接吻合，遠(yuǎn)節(jié)指骨基底部背側(cè)需用咬骨鉗咬出一粗糙面，因骨粗糙面血運(yùn)豐富，對肌腱止點(diǎn)愈合有幫助，若伸肌腱止點(diǎn)帶撕脫骨碎塊，筆者的體會是，視骨碎塊大小，若骨碎塊較小，估計(jì)復(fù)位后骨性愈合機(jī)會較小，則將骨碎塊去除用上述方法處理，若骨碎塊較大則予原位復(fù)位固定[14]。（3）克氏針一般選擇直徑1.0~1.2 mm，過細(xì)不能起到剛性固定作用，過粗難折彎且對遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)面破壞大。（4）指伸肌腱修復(fù)前，筆者應(yīng)用細(xì)克氏針從末節(jié)穿入中節(jié)指骨將末節(jié)固定于過伸位，這樣固定堅(jiān)實(shí)，保證了伸肌腱有足夠的固定時(shí)間[9]，此角度伸肌腱止點(diǎn)張力較低，術(shù)后可避免肌腱因張力存在導(dǎo)致肌腱撕裂甚至斷裂。（5）鋼絲捆綁固定于折彎克氏針上需擰緊致克氏針有一定張力，可起到剛性固定作用。

錘狀指治療的目的是恢復(fù)伸指肌腱的連續(xù)性，糾正指骨間畸形，最大限度地恢復(fù)傷指的功能[15]。此次研究中有13例采用直接將伸肌腱止點(diǎn)固定于骨粗糙面上，1例伸肌腱止點(diǎn)帶骨碎塊較小而將骨碎塊去除后固定于骨粗糙面上，余6例伸肌腱止點(diǎn)帶骨碎塊較大而將骨碎塊復(fù)位固定，術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合，指腹鋼絲及克氏針針道無感染，術(shù)后隨訪3~6個(gè)月，1例陳舊性閉合性損傷因在外院行患指固定制動4周才到本院就診，就診時(shí)患指掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)均有不同程度關(guān)節(jié)僵硬，且術(shù)后因功能鍛煉引起疼痛導(dǎo)致未能很好繼續(xù)功能鍛煉而效果欠佳，其余病例均獲滿意療效。這表明該改良式伸肌腱止點(diǎn)重建是治療錘狀指較好的方法。

[1]劉志剛，路來金，于家傲，等.伸指肌器終腱的形態(tài)及其臨床意義[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2002，20（12）：253-255.

[2] Cooper C.Fundamentals of hand therapy：clinical reasoning and treatment guidelines for common diagnoses of the upper extremity[M].Philadelphia：Mosby Elsevier，2007：302.

[3]柯尊山，芮永軍，壽奎水，等.克氏針張力牽引法治療錘狀指[J].中華手外科雜志，2010，26（4）：247-248.

[4]王煒.整形外科學(xué)[M].第4版.浙江：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999：1387-1389.

[5]馬而滿，黃龍祥，劉德國.克氏針聯(lián)合可吸收線治療錘狀指[J].實(shí)用手外科雜志，2011，25（2）：162-163.

[6]田世雙.治療錘狀指的彈性外固定支架的改進(jìn)研究及應(yīng)用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（2）：246.

[7]潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志，2000，16（3）：130-135.[8]顧玉東，王澍寰.手外科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002：493-496.

[9]徐海林，傅中國，王天兵，等.錘狀指的治療[J].中華手外科雜志，2007，4（15）：87-88.

[10]梅林軍，謝廣中，胡爭波，等.兩種方法重建伸肌腱止點(diǎn)治療錘狀指的療效比較[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，15（16）：107-109.

[11]李坤，劉英姿.支具矯正治療急性閉合性錘狀指的療效分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，23（26）：117-118.

[12]張友樂，王澍寰，孫燕琨，等.肌腱損傷與修復(fù)的幾個(gè)問題[J].實(shí)用手外科雜志，2010，24（2）：91-97.

[13]莊加川，張振偉，廖堅(jiān)文，等.伸肌腱止點(diǎn)重建治療錘狀指畸形[J].實(shí)用手外科雜志，2005，19（3）：139-140.

[14]朱稷興，郭明珂，段亞飛，等.遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)過伸角度固定對錘狀指療效的影響[J].中華手外科雜志，2012，28（2）：70-71.[15]Dargan E L.Management of extensor tendon in juries of the hand[J].Surg Gynecol Obstet，1996，128（214）：1269-1273.