核磁共振影像在血友病性關(guān)節(jié)病中的應(yīng)用價(jià)值探討

徐威

血友病是一組遺傳性凝血活酶生成障礙的出血性疾病，終生具有自發(fā)或輕微損傷及小手術(shù)后出血不止的傾向[1]。關(guān)節(jié)出血是血友病最常見的現(xiàn)象，約占總病例數(shù)的2/3，關(guān)節(jié)內(nèi)反復(fù)出血，導(dǎo)致關(guān)節(jié)退行性改變，稱之為血友病性關(guān)節(jié)病。好發(fā)部位依次為膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。隨著凝血因子濃制劑的應(yīng)用，國內(nèi)雖有血友病患者成功手術(shù)的報(bào)道，但目前國內(nèi)一般仍視血友病為手術(shù)禁忌證[2-3]。臨床誤診的主要原因是缺乏對本病的警惕和認(rèn)識，病史采集不全面，對本病影像學(xué)特征性表現(xiàn)認(rèn)識不足，依賴玻片法凝血時(shí)間檢查等。因此筆者采用核磁共振影像對血友病性關(guān)節(jié)病進(jìn)行診斷，其臨床診斷效果較好，特分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究血友病性關(guān)節(jié)病患者共12例，均為男性。患者初次引發(fā)血友病時(shí)間為2~15歲，平均年齡（8±2.1）歲，12例患者均表現(xiàn)為關(guān)節(jié)輕微外傷后出現(xiàn)明顯疼痛、創(chuàng)傷面腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)面受限等而來本院就診。來本院就診年齡為4~18歲，平均年齡（14±3.7）歲。入院后經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查均出現(xiàn)凝血時(shí)間延長，凝血象顯示凝血因子Ⅷ缺乏甲型血友病9例，凝血象顯示凝血因子IX缺乏乙型血友病3例。12例患者共引發(fā)21處關(guān)節(jié)病變，其中膝關(guān)節(jié)為11處，肘關(guān)節(jié)6處，踝關(guān)節(jié)4處。

1.2 檢查方法

1.2.1 X線組 X線攝影使用Toshiba KXO-15R型X線機(jī)，對12例患者的21個(gè)病變關(guān)節(jié)型行常規(guī)正、側(cè)位攝影。

1.2.2 核磁共振組 檢查使用GE signa couter 0.5T超導(dǎo)磁共振儀，膝關(guān)節(jié)線圈，采用常規(guī)自旋回波（SE）序列，矢狀面行T1WI、T2WI成像，橫斷面、冠狀面行T1WI成像。成像參數(shù)為T1WI：TR500 ms、TE30 ms，T2WI：TR3000 ms、TE90 ms，層厚：4 mm，層間距1 mm。對12例患者分別進(jìn)行核磁共振掃描，囑患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)掃描序列TR440 ms、TE 20 ms，矩陣256×320，踝關(guān)節(jié)掃描序列TR480 Ills、TE 25 ms，矩陣256×320，肘關(guān)節(jié)掃描序列TR 420 ms、TE30 ms，矩陣224×256；T2WI：膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)掃描序列TR 3000 ms、TE 90 ms，矩陣256×320，肘關(guān)節(jié)掃描序列TR 420 ms、TE 15 ms，矩陣224×256；其中對13處關(guān)節(jié)進(jìn)行Tl增強(qiáng)掃描。

1.3 診斷依據(jù) 根據(jù)血友病性關(guān)節(jié)病的臨床主要特點(diǎn)：關(guān)節(jié)滲出、積血；邊緣侵蝕、軟骨下囊；關(guān)節(jié)的退行性病變來進(jìn)行影像學(xué)對比分析。同時(shí)根據(jù)影像學(xué)分析來對患者進(jìn)行病理分期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以SPSS 18.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)臨床結(jié)果表1可見，經(jīng)X線和MRI檢查12例患者共21處關(guān)節(jié)病變，其中具有關(guān)節(jié)滲出、積血的病變兩種檢查結(jié)果一致，21處關(guān)節(jié)病變均具有此臨床現(xiàn)象，此項(xiàng)結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而對于邊緣侵蝕、軟骨下囊臨床表現(xiàn)可見，X線組共診斷7例患者，核磁共振組共診斷11例患者，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而關(guān)節(jié)的退行性病變，X線組共診斷2例患者，而核磁共振組共診斷5例患者，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組影像學(xué)診斷結(jié)果對比 例

經(jīng)表2可見，兩種影像學(xué)檢查其給予的病理改變分期結(jié)果各不相同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 影像學(xué)檢查血友病關(guān)節(jié)病病理改變分期 例

3 討論

血友病是由于人體中的一組遺傳性凝血因子缺乏從而引起的一系列出血的疾病。而由于日常關(guān)節(jié)因外傷等因素導(dǎo)致出血，由于凝血因子的缺乏從而引起反復(fù)出血后從而導(dǎo)致血友病性關(guān)節(jié)病是血友病最常見的并發(fā)癥[4-6]。而關(guān)節(jié)病的引發(fā)會導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動(dòng)等功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，血友病患者的平均壽命與正常人群無明顯差異，而血友病性關(guān)節(jié)病往往會一直伴隨患者，導(dǎo)致患者承受極大痛苦，因此，在臨床治療中，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的臨床效果較為明顯，但對于血友病性關(guān)節(jié)病的誤診率也相當(dāng)高，而傳統(tǒng)診斷方法主要依靠實(shí)驗(yàn)室的凝血試驗(yàn)確定血友病后，根據(jù)X線讀片進(jìn)行疾病的分期[7]。而經(jīng)本研究的臨床結(jié)果可見，X線與核磁共振成像想對比，X線的確診率遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及核磁共振成像。

根據(jù)患者受損關(guān)節(jié)病變情況，將血友病性關(guān)節(jié)病分為早中晚三期，其診斷依據(jù)為影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)受損關(guān)節(jié)部位周圍軟組織受損以及關(guān)節(jié)之間的隙增寬[8]。同時(shí)反復(fù)出血關(guān)節(jié)部位可出現(xiàn)含鐵血黃素沉積，即可診斷為早期。X線可見關(guān)節(jié)腫脹以及骨密度增高，而MRI可清晰觀察到具體為關(guān)節(jié)囊還是為周圍軟組織腫脹，同時(shí)可看到關(guān)節(jié)內(nèi)積血，而積血T1WI為低信號或等信號，T2WI為高信號[9-11]。

由于受損部位的時(shí)間增長同時(shí)因血友病患者的凝血機(jī)制異常從而在酶的作用下使受損關(guān)節(jié)的滑膜纖維化以及造成透明軟骨分解，從而逐漸引起慢性滑膜炎、軟骨退變和關(guān)節(jié)表面侵蝕[12-14]。在影像學(xué)檢查可見因滑膜增殖引起軟骨邊緣和軟骨下骨侵蝕的現(xiàn)象，即可判斷為中期，同時(shí)由于軟骨的退變與破壞從而在影像學(xué)檢查下可見關(guān)節(jié)間隙變窄以及由于受損關(guān)節(jié)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)受限從而可見骨質(zhì)疏松，軟骨下骨質(zhì)破壞囊變，骨端（骨骺）出現(xiàn)增大或變方，股骨髁間凹出現(xiàn)增寬變深的臨床改變以及出現(xiàn)方形髕骨等均可在X線檢查以及核磁共振檢查有著較好的成像，但在中期兩組判斷仍有明顯差異，結(jié)合臨床結(jié)果表1可見，核磁共振可對輕微發(fā)生的關(guān)節(jié)變化具有敏感性，同時(shí)核磁共振可以清晰地顯示出滑膜的增生、血腫等表現(xiàn)，可見T1WI以微高信號或者混雜信號表現(xiàn)、T2WI為高信號以及混雜信號表現(xiàn)。

而在晚期，由于受損關(guān)節(jié)繼續(xù)發(fā)展，由于人體自身修復(fù)功能會將輕微受損部位的積血逐漸吸收，腫脹慢慢消退，而嚴(yán)重部位可出現(xiàn)軟骨下硬化和囊變及關(guān)節(jié)周圍軟組織萎縮，在影像學(xué)表現(xiàn)可見繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)病或遺留關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形[15]。X線可見骨性關(guān)節(jié)面出現(xiàn)增生硬化，骨贅的形成，關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體，以及軟組織的鈣化，嚴(yán)重部位可見關(guān)節(jié)變形、脫位，關(guān)節(jié)畸形等，而在核磁共振中可顯示滑膜、肌肉、韌帶，關(guān)節(jié)囊出現(xiàn)腫脹減輕，甚至萎縮的修復(fù)期表現(xiàn)，以及明顯的退化或關(guān)節(jié)畸形，由于晚期的血腫為陳舊性血腫，因此含有較多的鐵血黃素，所以在T1WI、T2WI的表現(xiàn)為低信號為主的混雜信號，甚至為低信號[16-17]。

經(jīng)臨床結(jié)果分析X線和核磁共振均能較好的進(jìn)行初步診斷出血友病性關(guān)節(jié)病變，X線可較為清晰地顯示出關(guān)節(jié)的腫脹部位及情況，和骨關(guān)節(jié)病變改變。如發(fā)生軟組織鈣化，由于X線的空間分辨率高，因此也可進(jìn)行明確診斷。而核磁共振由于對軟組織結(jié)構(gòu)的分辨率極高，因此可進(jìn)行多方位的全面成像，關(guān)節(jié)的細(xì)微結(jié)構(gòu)變化均可清晰顯示。因此診斷結(jié)果相對于X線準(zhǔn)確。

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