咪達唑侖聯(lián)合瑞芬太尼對ICU機械通氣患者的鎮(zhèn)靜療效觀察

咸其宏 莊明召 汪勁松

在重癥監(jiān)護病房（ICU）危重癥患者的搶救過程中，部分患者需要建立人工氣道并給予機械通氣進行呼吸支持，保證有效的通氣。由于患者常因疾病、創(chuàng)傷和手術(shù)、侵入性醫(yī)療操作等諸多因素導(dǎo)致機械通氣期間出現(xiàn)躁動、應(yīng)激反應(yīng)、恐懼、焦慮等，造成人機不能同步協(xié)調(diào)，機體耗氧量增加，血流動力學(xué)紊亂，非常需要鎮(zhèn)靜治療。本文以本科室收治的需要行氣管插管機械通氣治療的患者為對象，觀察比較單獨使用咪達唑侖以及聯(lián)合瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵注的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科室2013年2月-2014年2月收治的患者30例，年齡24~76歲，平均（35.0±12.6）歲，男17例，女13例，所有患者均因呼吸衰竭需行氣管插管呼吸機輔助通氣治療。入選患者均血流動力學(xué)穩(wěn)定，肝腎功能正常，無藥物過敏及藥物成癮史，危重程度采用急性生理和慢性健康評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）進行評價。所有患者入住ICU后行常規(guī)抗感染、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等監(jiān)護治療，呼吸機輔助呼吸，模式為同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持（PSV）。呼氣末正壓（PEEP）設(shè)置5~10 cm H2O，F(xiàn)iO2為50%，潮氣量為6~8 mL/kg，動態(tài)監(jiān)測血氣分析，以此調(diào)整呼吸機參數(shù)，保證有效通氣。氣管插管及機械通氣時間為1.5~15 d，平均3.6 d。30例患者按隨機數(shù)字表法分為單獨咪達唑侖組（M組）和咪達唑侖聯(lián)合瑞芬太尼組（R組），每組15例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、疾病嚴重程度（APACHEⅡ評分）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 藥物鎮(zhèn)靜方法 所有患者在進行機械通氣期間需要采用藥物均經(jīng)過中心靜脈泵入鎮(zhèn)靜，M組（咪達唑侖50 mg和0.9%生理鹽水稀釋到50 mL）患者先緩慢靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，然后用微量泵持續(xù)靜脈泵入咪達唑侖0.08~0.15 mg/（kg·h）；R組患者同樣可緩慢靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，然后持續(xù)靜脈泵入咪達唑侖0.05~0.1 mg/（kg·h）和瑞芬太尼1~2 μg/（kg·h）。呼吸機支持期間調(diào)整咪達唑侖的輸注速度。

1.3 主要觀察指標及生命體征監(jiān)測 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果觀察：鎮(zhèn)靜效果按Ramsay鎮(zhèn)靜評分法，1級患者焦慮，躁動不安；2級患者配合，有定向力、安靜；3級患者對指令反應(yīng)；4級嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷；5級嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍；6級嗜睡，無任何反應(yīng)[1]。理想的鎮(zhèn)靜深度為2~3級。連接監(jiān)測患者生命體征變化，監(jiān)測平均動脈壓（MBP）、心率（HR）及血壓飽和度（SpO2）等。分別記錄兩組患者用藥前、用藥后6、12、24 h、拔管后的MBP、HR及SpO2。每4 h行1次氣管內(nèi)吸痰操作，記錄吸痰操作前后MBP、HR及SpO2的平均值，記錄咪達唑侖的用量。鎮(zhèn)靜期間調(diào)整咪達唑侖用量使收縮壓維持在90~140 mm Hg，心率維持在60~120次/min之間。記錄鎮(zhèn)靜期間不良反應(yīng)如惡心嘔吐發(fā)生率及低血壓、高血壓、竇性心動過緩和心動過速發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用方差分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)靜作用及呼吸與循環(huán)血流動力學(xué)情況比較 用藥前兩組患者的MBP、HR、SpO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者用藥前與鎮(zhèn)靜期各時間點及插管并達到臨床目標鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度時，以及插管后、拔管后心率、呼吸、血壓及血氧飽和度的變化比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與M組比較，用藥后R組患者各時間點MBP、HR及SpO2變化差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者給藥后各時間段血流動力學(xué)變化比較（±s）

表1 兩組患者給藥后各時間段血流動力學(xué)變化比較（±s）

2.2 機械通氣時間和ICU停留時間 兩組患者的機械通氣時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

組別 指標 用藥前 用藥后6 h 用藥后12 h 用藥后24 h 拔管后M組（n=15） MBP（mm Hg） 106±12 102±15 100±11 95±13 102±13 HR（次 /min） 101±11 94±12 95±9 92±10 94±11 SpO2（%） 90±5 92±2 95±2 95±4 95±3 R組（n=15） MBP（mm Hg） 97±11 93±9 90±8 85±9 89±10 HR（次/min） 104±9 71±9 74±9 71±9 73±9 SpO2（%） 90±4 93±2 95±3 96±3 96±3

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜時間、機械通氣時間和ICU停留時間比較 h

2.3 不良反應(yīng)及氣管內(nèi)吸痰操作的耐受性情況 兩組患者進行氣管內(nèi)吸痰操作時M組患者出現(xiàn)明顯的血壓升高和心率加快；R組低血壓、高血壓和心動過速發(fā)生率明顯低于M組，心動過緩發(fā)生率高于M組（P<0.05）；兩組惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2.4 兩組咪達唑侖用量比較 在臨床觀察期間，M組的咪達唑侖使用總量為（1780±110）mg，明顯高于R組（930±80）mg，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表3 兩組患者心率和不良反應(yīng)發(fā)生率比較 %

3 討論

ICU患者在進行機械通氣時，因長時間臥床與各種各樣的插管、引流管和反復(fù)的檢查治療，頻繁的吸痰等引起患者緊張、焦慮和躁動，強烈的應(yīng)激反應(yīng)甚至?xí)饑乐氐娜藱C對抗，可能造成意外拔除氣管導(dǎo)管、深靜脈置管，發(fā)生嚴重的血流動力學(xué)變化而危及生命[2]。因此對ICU行機械通氣患者進行充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜尤為重要。對鎮(zhèn)靜程度的把握是治療中最重要的環(huán)節(jié)。ICU理想的鎮(zhèn)靜劑應(yīng)有的特性為鎮(zhèn)靜時可以喚醒、無呼吸抑制、血流動力學(xué)穩(wěn)定、抗焦慮、無積蓄作用、不引起嘔心、嘔吐等[3]。建立并維持適度的鎮(zhèn)靜水平，方能達到呼吸機治療的最佳效果。但鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物都可能出現(xiàn)副作用影響患者預(yù)后，如延長機械通氣時間和誘發(fā)認知功能障礙等[4]。鎮(zhèn)靜不足，可引發(fā)高血壓、心動過速或低氧；鎮(zhèn)靜過度可能會引起低血壓、心動過緩、機械通氣時間延長或脫機時間延長等[5]。目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物有苯二氮卓類咪達唑侖和丙泊酚，常用的鎮(zhèn)痛藥物主要是非甾體類藥物和阿片類藥物。芬太尼半衰期較長且存在一定程度的呼吸抑制，影響呼吸機撤離過程，丙泊酚因價格昂貴易引起低血壓、心動過緩和外周靜脈注射部位疼痛等[6]，長時間及大劑量輸注過程中會引起丙泊酚輸注綜合征，導(dǎo)致乳酸酸中毒、橫紋肌溶解、心力衰竭、高鉀血癥、高脂血癥及難治性心動過緩致心搏驟停[7]。咪達唑侖是ICU常用的一種新型苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物，具有良好的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥作用，起效快，耐受性好，具有可靠的順行性遺忘作用特點[8]，對循環(huán)動力學(xué)影響小；小劑量使用能提高患者對氣管插管的耐受性。ICU患者因疾病本身以及某些診斷性或治療性操作而遭受疼痛刺激，此時單純鎮(zhèn)靜劑量咪達唑侖不能滿足鎮(zhèn)靜需求，而大劑量將明顯增加其并發(fā)癥。瑞芬太尼是1996年應(yīng)用于臨床的一種新型超短效u受體激動劑，具有理想的阿片類受體激動劑特點和獨特的藥理學(xué)特點[9]；其負荷量后藥效峰值時間為1.6 min，血漿蛋白結(jié)合率約70%，半衰期為1.3 min，靜脈持續(xù)輸注迅速達到穩(wěn)定的血藥濃度[10]，鎮(zhèn)痛起效迅速、作用短暫、消除快、無蓄積、劑量小且易控制，毒性低，安全可靠，效果良好[11-12]，非常適合臨床靜脈輸注給藥，小劑量持續(xù)輸注，對循環(huán)動力學(xué)影響小，保留患者一定的自主呼吸[13]。瑞芬太尼的藥效動力學(xué)原理具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及呼吸抑制作用，其鎮(zhèn)痛作用呈劑量依賴型且有“封頂效應(yīng)”[14]，能避免過度鎮(zhèn)靜，保證快速及可預(yù)期的拔管，減少機械通氣時間，縮短ICU內(nèi)住院時間，減少醫(yī)療費用，患者有很好的耐受性[15]。本實驗觀察到，咪達唑侖或聯(lián)合使用瑞芬太尼均可以達到滿意的鎮(zhèn)靜深度。鎮(zhèn)靜期間所有患者的血壓和心率均較鎮(zhèn)靜之前有所下降，循環(huán)動力學(xué)更為平穩(wěn)。單純咪達唑侖組患者的使用總量明顯多于聯(lián)合治療組，循環(huán)動力學(xué)紊亂發(fā)生率也明顯高于聯(lián)合用藥組，主要是因為咪達唑侖的鎮(zhèn)靜作用及其相關(guān)副作用有劑量依耐性，劑量增加，鎮(zhèn)靜作用顯著增強，心血管系統(tǒng)的抑制作用也顯著增強，很容易出現(xiàn)達到目標鎮(zhèn)靜深度時發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)過度抑制的情況。瑞芬太尼能夠減輕機體的應(yīng)激反應(yīng)，降低心肌能耗，不增加惡心嘔吐發(fā)生率，非常適合ICU患者機械通氣時的輔助鎮(zhèn)靜治療，更有利于維持循環(huán)動力學(xué)穩(wěn)定，但應(yīng)加強監(jiān)護，防止瑞芬太尼引起的心動過緩等并發(fā)癥。兩者聯(lián)合應(yīng)用，在ICU危重癥患者氣管插管機械通氣鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中具有獨特的協(xié)同作用，提高患者對機械通氣的耐受性，改善呼吸機輔助呼吸的效果，沒有增加患者機械通氣及ICU停留時間；反而可降低大劑量咪達唑侖所引起的呼吸抑制和藥物蓄積等不良反應(yīng)，明顯增加臨床鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。臨床中傷害性刺激很容易引起患者的血流動力學(xué)紊亂，要注重鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的質(zhì)量與程度，合適的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜能降低患者對傷害性刺激的應(yīng)激反應(yīng)。在本研究中，達到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標，單純咪達唑侖組患者的用藥量顯著多于聯(lián)合組，將顯著提高咪達唑侖劑量相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛和抑制應(yīng)激作用可彌補咪達唑侖對傷害性應(yīng)激存在時鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用的不足，兩者伍用可以最大限度降低疼痛、焦慮環(huán)境刺激、有創(chuàng)治療等帶來的全身炎癥反應(yīng)綜合征[16]，維持循環(huán)動力學(xué)穩(wěn)定，鎮(zhèn)靜效果安全可靠。

本實驗結(jié)果表明，咪達唑侖聯(lián)合瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵入在ICU危重癥患者機械通氣治療時，能達到理想鎮(zhèn)靜效果，療效明顯優(yōu)于單獨使用咪達唑侖的效果，達到相同鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果下靜脈泵入劑量明顯減少，維持穩(wěn)定的循環(huán)動力學(xué)狀態(tài)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，能夠保護危重患者的治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

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