基于結(jié)構(gòu)方程的患者感知服務(wù)態(tài)度與患者滿意及其行為意向關(guān)系研究

修 燕李 丞吳文華張拓紅

基于結(jié)構(gòu)方程的患者感知服務(wù)態(tài)度與患者滿意及其行為意向關(guān)系研究

修 燕1，2李 丞2吳文華2張拓紅1△

目的基于結(jié)構(gòu)方程模型（SEM）推斷患者感知服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意及行為意向間的關(guān)系。方法通過6家醫(yī)院706位門診和住院患者問卷調(diào)查，結(jié)合美國(guó)顧客滿意指數(shù)模型及專業(yè)文獻(xiàn)，建立初始模型，通過SEM擬合，獲得患者感知服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、感知價(jià)值、患者滿意及行為意向之間的關(guān)系。結(jié)果服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意是患者行為意向的原因變量；服務(wù)態(tài)度與患者滿意、感知價(jià)值與行為意向呈間接相關(guān)。結(jié)論患者感知服務(wù)態(tài)度直接影響患者行為意向?；颊邼M意及行為意向之間存在直接效應(yīng)。

服務(wù)態(tài)度 服務(wù)質(zhì)量 患者滿意 行為意向 結(jié)構(gòu)方程模型

中國(guó)醫(yī)患關(guān)系調(diào)查顯示，服務(wù)態(tài)度是患者對(duì)醫(yī)生及醫(yī)院最不滿意的方面，是患者投訴的重要原因［1-2］。筆者對(duì)服務(wù)態(tài)度內(nèi)涵和測(cè)量的研究，為探索服務(wù)態(tài)度與患者滿意、患者行為意向、患者感知價(jià)值及感知服務(wù)質(zhì)量關(guān)系做了基礎(chǔ)鋪墊。本研究旨在利用SEM構(gòu)建服務(wù)態(tài)度與上述概念間關(guān)系模型，豐富顧客滿意模型［3］并拓展其在醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用，為醫(yī)院加強(qiáng)服務(wù)態(tài)度管理提供理論依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象

2012年8月，對(duì)新疆烏魯木齊市不同級(jí)別6家醫(yī)院的門診和住院患者進(jìn)行問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷835份，回收問卷793份，回收有效問卷706份，回收率為95.0%，有效回收率為89.0%。

2.方法

統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)5年級(jí)本科生作為調(diào)查員進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷包括29個(gè)問項(xiàng)，其中服務(wù)態(tài)度測(cè)量采用修燕，張拓紅等研制患者感知醫(yī)生服務(wù)態(tài)度量表；患者感知價(jià)值、感知服務(wù)質(zhì)量、患者滿意和行為意向等均根據(jù)文獻(xiàn)設(shè)置相應(yīng)問項(xiàng)。采用5級(jí)Likert分類法，從不同意到同意進(jìn)行1～5的賦值。

3.統(tǒng)計(jì)分析

EpiData進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS17.0進(jìn)行描述性分析和相關(guān)性檢驗(yàn)，Amos 7.0模型建立、評(píng)估和修正，其中SEM采用極大似然法進(jìn)行分析［4］。

結(jié) 果

1.基本情況

調(diào)查對(duì)象年齡在16歲～83歲之間，平均年齡（35.72±14.66）歲。其中漢族患者為多，這可能是由于城市社區(qū)及二級(jí)醫(yī)院漢族居民多，也與不懂漢語的少數(shù)民族患者未被調(diào)查有關(guān)。調(diào)查對(duì)象以已婚城市患者為主，家庭人均月收入在1000～3000元之間的患者占調(diào)查對(duì)象的52.5%，近6.6成患者有各類醫(yī)保。調(diào)查對(duì)象中首診患者為多，約占37.7%。

2.服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、總體滿意及行為意向的關(guān)系

對(duì)服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、總體滿意、重購和推薦意向進(jìn)行了相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)見表1，服務(wù)態(tài)度與服務(wù)質(zhì)量、總體滿意、重購和推薦意向之間均存在相關(guān)性，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。相關(guān)系數(shù)以服務(wù)態(tài)度與服務(wù)質(zhì)量為高，服務(wù)質(zhì)量與患者滿意之間的相關(guān)系數(shù)次之。服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量和滿意度三者與重購和推薦意向之間的相關(guān)系數(shù)比較，以滿意度與其相關(guān)系數(shù)為高，其次是服務(wù)質(zhì)量，服務(wù)態(tài)度為末，但所有因素之間相關(guān)系數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、滿意度、重購和推薦意向的關(guān)系

3.結(jié)構(gòu)方程模型的擬合

（1）模型構(gòu)建

在美國(guó)服務(wù)業(yè)廣為使用的顧客滿意指數(shù)模型中，顧客感知服務(wù)質(zhì)量與價(jià)值感知正相關(guān)，價(jià)值感知、服務(wù)質(zhì)量同時(shí)作用于顧客滿意，通過顧客滿意，產(chǎn)生顧客后續(xù)的行為意愿［5-9］。本研究在這個(gè)模型的基礎(chǔ)上，引入患者感知服務(wù)態(tài)度變量，來探索服務(wù)態(tài)度與服務(wù)質(zhì)量、患者滿意、患者后續(xù)行為意向的關(guān)系?；颊吒兄?wù)態(tài)度屬于感知服務(wù)質(zhì)量的一部分，結(jié)合美國(guó)顧客滿意指數(shù)模型，研究采用結(jié)構(gòu)方程進(jìn)行分析，理論模型如圖1所示。

（2）采用克朗巴赫系數(shù)為信度評(píng)價(jià)指標(biāo)，計(jì)算了量表和三個(gè)維度的克朗巴赫系數(shù)。信度系數(shù)均大于0.8，驗(yàn)證了量表有較高的信度。同時(shí)感知價(jià)值維度包含3個(gè)條目，克朗巴赫系數(shù)為0.787。

（3）模型擬合，修正與評(píng)價(jià)

根據(jù)上述模型，以極大似然法作為結(jié)構(gòu)方程模型的估計(jì)方法進(jìn)行模型擬合，卡方概率值P＝0.004，卡方自由度比為1.842，RMR為0.106，GFI為0.979，相關(guān)擬合指標(biāo)如表2所示。修正模型增列誤差變量e1與e3的共變關(guān)系，修正后的擬合模型如圖2所示，模型擬合的統(tǒng)計(jì)量見表3，卡方概率值P＝0.068，卡方自由度比為1.431，RMR為0.061，GFI為0.984，其他相關(guān)統(tǒng)計(jì)量均達(dá)適配標(biāo)準(zhǔn)。

表2 內(nèi)部一致性的克朗巴哈系數(shù)

表3 路徑分析的整體模型適配度檢驗(yàn)摘要表

結(jié)構(gòu)方程擬合模型變量間的關(guān)系及參數(shù)如表4所示，假設(shè)H2和H8被拒絕，其余假設(shè)均被接受。SEM依據(jù)模型擬合中的變量間的載荷系數(shù)來解釋潛變量與可測(cè)變量之間的結(jié)構(gòu)關(guān)系。通過載荷系數(shù)可以判斷原因變量對(duì)結(jié)果變量的直接影響。如圖2所示，服務(wù)態(tài)度到服務(wù)質(zhì)量的路徑系數(shù)是0.82，說明服務(wù)態(tài)度到服務(wù)質(zhì)量的直接效應(yīng)是0.82，在其他情況不變的情況下，服務(wù)態(tài)度改善1個(gè)單位，對(duì)服務(wù)質(zhì)量促進(jìn)作用將是0.82個(gè)單位。同理可見，服務(wù)態(tài)度對(duì)感知價(jià)值的路徑系數(shù)為0.7，可以認(rèn)為服務(wù)態(tài)度對(duì)感知價(jià)值有正向作用。

圖2 擬合模型結(jié)果的路徑圖

表4 模型顯示假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果

服務(wù)態(tài)度對(duì)患者行為意向也具有正向作用。服務(wù)態(tài)度對(duì)患者滿意的路徑系數(shù)為0.04，說明服務(wù)態(tài)度對(duì)患者滿意存在著正向作用，但程度較弱，直接效應(yīng)僅為0.04個(gè)單位。服務(wù)態(tài)度通過感知價(jià)值和服務(wù)質(zhì)量間接效應(yīng)作用于患者滿意，通過兩者間接作用的路徑系數(shù)達(dá)到0.82×0.15×0.3＋0.7×0.3＋0.82×0.57＝0.71，加之直接作用的0.04，服務(wù)態(tài)度作用與患者滿意的效應(yīng)達(dá)到0.75。因此，服務(wù)態(tài)度與患者滿意之間有正向作用，但主要是通過服務(wù)質(zhì)量和感知價(jià)值的中介變量作用，而不是直接作用于患者滿意。

服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意、感知價(jià)值、行為意向之間的關(guān)系如表3所示，服務(wù)態(tài)度是服務(wù)質(zhì)量的因變量、服務(wù)質(zhì)量與患者滿意和感知價(jià)值、感知價(jià)值與患者滿意、患者滿意與行為意向、服務(wù)態(tài)度與患者行為意向均呈正相關(guān)。服務(wù)態(tài)度與患者滿意、感知價(jià)值與行為意向直接作用的相關(guān)性未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)差異。

討 論

通過數(shù)據(jù)模型擬合，顯示良好適配。根據(jù)理論分析提出的H1-H9假設(shè)，其中有兩個(gè)被拒絕。服務(wù)態(tài)度是患者滿意的因變量假設(shè)未被接受。在相關(guān)分析中，服務(wù)態(tài)度與患者滿意的相關(guān)系數(shù)為0.782，說明服務(wù)態(tài)度與患者總體滿意具有相關(guān)性，但結(jié)構(gòu)方程模型分析，不支持服務(wù)態(tài)度是總體滿意的原因變量?；颊邼M意作為患者對(duì)服務(wù)的總體評(píng)價(jià)，影響因素較多，除了提供的服務(wù)本身、治療效果、環(huán)境條件、感知價(jià)值、感知公平等均可能影響患者滿意。因此，即使服務(wù)態(tài)度患者評(píng)價(jià)較高，如果其他領(lǐng)域評(píng)價(jià)不高，也難以產(chǎn)生患者滿意。結(jié)構(gòu)方程模型提示，從服務(wù)態(tài)度到患者滿意直接作用效果僅為0.04，直接作用不明顯。直接作用不明顯并不代表著服務(wù)態(tài)度對(duì)患者滿意不重要。結(jié)構(gòu)方程路徑系數(shù)顯示，盡管從服務(wù)態(tài)度到患者滿意的路徑系數(shù)不高，但是從服務(wù)態(tài)度到服務(wù)質(zhì)量以及從服務(wù)態(tài)度到感知價(jià)值的路徑系數(shù)均大于0.7，而服務(wù)質(zhì)量和感知價(jià)值與患者滿意的路徑系數(shù)分別為0.57和0.3。故而，服務(wù)態(tài)度與患者滿意的總效應(yīng)為直接效應(yīng)與間接效應(yīng)之和，達(dá)到0.75。也就是說，患者感知服務(wù)態(tài)度改善1個(gè)單位，患者總體滿意可以改善0.75的單位，不是直接作用的結(jié)果，服務(wù)態(tài)度與患者滿意更多是間接效應(yīng)，是間接通過感知價(jià)值和服務(wù)質(zhì)量傳遞的。這就與相關(guān)分析結(jié)果相一致。

另一個(gè)被拒絕的假設(shè)是感知價(jià)值是行為意向的原因變量。感知價(jià)值是患者基于就診所支付的各種成本與之后感知績(jī)效的比較后對(duì)醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)。美國(guó)顧客滿意指數(shù)模型中顧客感知價(jià)值是通過顧客滿意作用于顧客行為，但也有研究發(fā)現(xiàn)感知價(jià)值與顧客行為有直接關(guān)系。因此，在理論模型構(gòu)建時(shí)提出了H8假設(shè)。該假設(shè)被拒絕，認(rèn)為患者感知價(jià)值不直接導(dǎo)致患者的行為意向。實(shí)證結(jié)果支持美國(guó)的顧客滿意指數(shù)模型，即感知價(jià)值與行為意向沒有直接關(guān)系，通過患者滿意間接影響患者行為。

H4服務(wù)態(tài)度是行為意向的因變量得到模型支持，且直接作用的路徑系數(shù)為0.35，另外還通過服務(wù)質(zhì)量和患者滿意間接效應(yīng)作用于行為意向，總效應(yīng)與患者滿意相近?；颊邔?duì)服務(wù)態(tài)度評(píng)價(jià)高，將產(chǎn)生正面患者行為，比如再次來院就診以及推薦該醫(yī)院給親朋好友。

這提示醫(yī)院管理和營(yíng)銷人員應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)服務(wù)態(tài)度的關(guān)注，在患者整個(gè)就診過程中，醫(yī)生和患者接觸的時(shí)間占整個(gè)就診時(shí)間比例很低，醫(yī)患信息傳遞和交流在這個(gè)較短的時(shí)間里完成，卻對(duì)患者的行為產(chǎn)生較大的影響，這個(gè)過程稱為“真實(shí)瞬間”或者“關(guān)鍵時(shí)刻”，是醫(yī)生應(yīng)該最大可能展現(xiàn)其服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。由于“真實(shí)瞬間”時(shí)間不長(zhǎng)，所需成本不多，卻能最直接地影響患者行為，因此是醫(yī)院管理值得關(guān)注和提升的領(lǐng)域。本研究中的患者行為重點(diǎn)在于患者推薦和重購意向，未將患者遵醫(yī)行為進(jìn)行考慮。可以推斷，如果患者具有正面的重購和推薦意向，患者遵醫(yī)行為也會(huì)改善，從而患者依從性增加，因此無論從患者自身健康、滿意提升還是促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)、留住患者的角度，都有非常大的實(shí)踐意義。

1.衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心編.中國(guó)醫(yī)患關(guān)系調(diào)查研究：第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查專題研究報(bào)告二.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010，1：1.

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（責(zé)任編輯：劉 壯）

Relationship among Patients Perceived Service Attitude，Patient Satisfaction and Behavioral Intentions through Structural Equation M odel

Xiu Yan，Li Cheng，Wu Wenhua，et al（The First Teaching Hospital Of Xinjiang Medical University Urumqi（100039），Beijing）

ObjectiveTo study the relationship among service attitude，service quality，patient satisfaction and behavioral intention through the structural equation model（SEM）.MethodsBy questionnaire survey of 706 outpatient and inpatient from 6 hospitals and literature review about American Customer Satisfaction Index model，the initialmodel is established.Then SEM is employed to explore the relationship among patients’service attitude，service quality，perceived value，patient satisfaction and behavioral intentions.ResultsService attitude，service quality，patient satisfaction are the reason variable of patient＇s behavioral intention；service attitude and patient satisfaction，perceived value and behavioral intention was indirectly related.ConclusionPatients perceived service attitude directly affects the patient behavior intention.There is a direct effect between patient satisfaction and behavioral intentions.

Service attitude；Quality of service；Patient satisfaction；Behavioral intention；Structural equation model

1.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院（100039）

2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

△通信作者：張拓紅