社區(qū)婦科炎性疾病的治療過(guò)度與不足

張志芳

摘 要 婦科炎性疾病是社區(qū)醫(yī)院婦科門(mén)診的常見(jiàn)疾病，臨床工作中存在診斷不確切或?qū)υ\治規(guī)范理解不透徹，或治療藥物的缺乏、方法的單一，而導(dǎo)致過(guò)度治療和治療不足。本文分析了婦科炎性疾病治療過(guò)度和不足的原因，并提出了提高治療效果的注意點(diǎn)。

關(guān)鍵詞 婦科炎性疾病 治療過(guò)度 治療不足

中圖分類(lèi)號(hào)：R711 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）04-0031-04

Over and under-treatment of gynecological inflammatory disease in the community

ZHANG Zhifang

（Taopu Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai 200331， China）

ABSTRACT Gynecological inflammatory disease is a common disease in gynecological clinics of the community hospitals. In the clinical work， there are uncertain diagnosis or treatment without a thorough understanding of the standards， or lack of treatment drugs and single method， which leads to over-treatment and under-treatment. This article analyzes the causes of over-treatment and under-treatment of gynecological inflammatory disease and puts forward precautions to improve the treatment effects.

KEY WORDS gynecological inflammatory disease； over-treatment； under-treatment

治療過(guò)度與不足是指醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)方提供給患者的不必要或不足的診斷與治療方法，包括檢查診斷、用藥、手術(shù)范圍、療程的過(guò)度與不足。過(guò)度治療不僅加重患者身體和經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)，也浪費(fèi)了醫(yī)療資源，增加了并發(fā)癥；醫(yī)療不足會(huì)使患者失去最佳的治療時(shí)機(jī)，如為惡性疾病則導(dǎo)致嚴(yán)重后果[1]，或因療程不足而致疾病反復(fù)發(fā)作。2011年7月《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》對(duì)當(dāng)前婦科疾病治療中的過(guò)度與不足作了探討。本文就社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心婦科門(mén)診中，最為常見(jiàn)的婦科炎性疾病治療的過(guò)度和不足進(jìn)行探討。

1 陰道炎性疾病

1.1 外陰陰道假絲酵母菌病

外陰陰道假絲酵母菌?。╲ulvovaginal candidiasis， VVC）的正確治療方案是根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組《外陰陰道念珠菌病診治規(guī)范（草案）》進(jìn)行臨床分類(lèi)[2]制訂的。VVC可以分為單純性VVC及復(fù)雜性VVC。單純性VVC可以選用陰道或口服抗真菌藥物，常用方案有：①局部用藥 咪康唑栓劑每晚1粒（200 mg），連用7 d；或每晚1粒（400 mg），連用3 d?？嗣惯蛩▌┟客?粒（150 mg），連用7粒；或每日早、晚各1粒，連用3 d。②全身用藥 氟康唑150 mg頓服。對(duì)于復(fù)雜性VVC應(yīng)根據(jù)不同情況選擇不同的治療方案。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)單純性VVC常存在過(guò)度治療，主要是陰道及口服同時(shí)用藥、延長(zhǎng)用藥時(shí)間及加大用藥劑量，但對(duì)于復(fù)雜性VVC常存在治療不足。復(fù)雜性VVC包括：復(fù)發(fā)性VVC（RVVC）、重度VVC和妊娠期VVC。非白色假絲酵母菌性VVC往往認(rèn)識(shí)不足未做出診斷而導(dǎo)致治療不正確。

1.2 滴蟲(chóng)性陰道炎

滴蟲(chóng)性陰道炎（trichomonas vaginitis， TV）的規(guī)范治療應(yīng)為甲硝唑或替硝唑全身用藥，可選用短療程或長(zhǎng)療程方案：甲硝唑2 g單次口服；或替硝唑2 g單次口服；也可選用甲硝唑400 mg每日2次，連服7 d。該病治療不足表現(xiàn)為只選擇陰道局部用藥，或?qū)π园橹委煹闹匾哉J(rèn)識(shí)不足，未進(jìn)行治療。由于滴蟲(chóng)性陰道炎常合并泌尿系統(tǒng)、前庭大腺的滴蟲(chóng)感染，因此治療需強(qiáng)調(diào)全身用藥[3]。

1.3 細(xì)菌性陰道病

細(xì)菌性陰道?。╞acterial vaginosis， BV）在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中治療的過(guò)度與不足主要是由于BV的過(guò)度診斷或漏診所致。下列4項(xiàng)指標(biāo)中符合其中的3項(xiàng)可診斷為細(xì)菌性陰道?。孩訇幍纏H值>4.5；②陰道分泌物增多、變稀呈均質(zhì)狀、有異味；③胺試驗(yàn)陽(yáng)性，即在陰道分泌物中加入10%氫氧化鉀產(chǎn)生魚(yú)腥味；④線索細(xì)胞陽(yáng)性。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心多用BV快速診斷盒進(jìn)行診斷，可能單憑細(xì)胞陽(yáng)性就診斷為BV，或者沒(méi)有進(jìn)行BV檢驗(yàn)，僅憑經(jīng)驗(yàn)用藥。BV的規(guī)范治療為選用抗厭氧菌藥物，主要有甲硝唑、克林霉素，可選用口服或陰道局部用藥進(jìn)行治療。治療方案為甲硝唑500 mg口服每日2次，共7 d；或克林霉素300 mg每日2次，連服7 d；或甲硝唑栓劑每晚1次，連用7 d；或2%克林霉素軟膏陰道涂布每次5 g，每晚1次，連用7 d。中心由于藥物單一，對(duì)于治療效果不佳的BV患者和復(fù)發(fā)性的BV患者沒(méi)有替代藥物，所以對(duì)此類(lèi)患者要考慮延長(zhǎng)用藥時(shí)間[4]，或及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)診。

1.4 萎縮性陰道炎

萎縮性陰道炎主要是由于絕經(jīng)后雌激素水平下降，局部抵抗力低下，致病菌感染所致。近來(lái)發(fā)現(xiàn)萎縮性陰道炎培養(yǎng)90%以上有細(xì)菌生長(zhǎng)，以兼有需氧菌和厭氧菌或單純需氧菌，故應(yīng)給予廣譜抗菌素進(jìn)行全身治療。但單純抗菌素治療后易復(fù)發(fā)或遷延不愈，應(yīng)在局部癥狀改善后給予雌激素治療，尤其是伴有反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染的患者。但社區(qū)醫(yī)生往往只用甲硝唑栓進(jìn)行陰道局部用藥。由于對(duì)雌激素的認(rèn)識(shí)不全面，擔(dān)心致癌風(fēng)險(xiǎn)，可能反而告知患者不能用雌激素進(jìn)行治療，導(dǎo)致病程延長(zhǎng)，影響治療效果，嚴(yán)重影響絕經(jīng)后婦女的生活質(zhì)量。所以對(duì)于治療效果差的萎縮性陰道炎，如無(wú)雌激素使用禁忌證，應(yīng)建議患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院根據(jù)病情使用雌激素[5]。

1.5 需氧菌性陰道炎

需氧菌性陰道炎（aerobic vaginitis， AV）是近年來(lái)認(rèn)識(shí)到的生育年齡婦女除VVC、TV和BV以外的一種常見(jiàn)陰道感染疾病，其病因及發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚。AV時(shí)，陰道內(nèi)能產(chǎn)生過(guò)氧化氫的乳酸桿菌減少或缺失。其他細(xì)菌，諸如B族鏈球菌、葡萄球菌、大腸埃希菌及腸球菌等需氧菌增多，并產(chǎn)生陰道黏膜炎性改變[6]。AV分泌物典型的特點(diǎn)為稀薄膿性，黃色或黃綠色，有時(shí)有泡沫，有異味但非魚(yú)腥臭味，氫氧化鉀實(shí)驗(yàn)呈陰性。因分泌物中含大量白細(xì)胞，分泌物呈膿性。檢查見(jiàn)陰道黏膜充血，嚴(yán)重者有散在出血點(diǎn)或潰瘍、宮頸充血，表面有散在出血點(diǎn)，嚴(yán)重時(shí)也可有潰瘍。AV目前尚無(wú)有效的治療方案。Tempera等[7]于2004年及2006年分別報(bào)道了卡那霉素陰道栓劑治療AV，有效率為93%。也可用2%陰道克林霉素乳膏外涂，每日1次，連用7 d，該方法約有30%的復(fù)發(fā)率。社區(qū)醫(yī)生多對(duì)AV缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，臨床上存在治療過(guò)度的情況，包括大量應(yīng)用抗生素甚至靜脈抗生素治療。治療不足包括單純陰道沖洗，或選用針對(duì)BV的治療。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒(méi)有抗生素栓劑如克林霉素乳膏等藥物，所以對(duì)于臨床上表現(xiàn)為陰道炎癥，而化驗(yàn)排除VVC、BV、TV后應(yīng)考慮到AV的可能。如按抗生素或單純的厭氧菌治療無(wú)效，則應(yīng)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院行陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，進(jìn)行治療。

陰道炎性疾病的治療應(yīng)提倡微生態(tài)平衡療法綜合治療，以恢復(fù)正常的陰道微生態(tài)為主要目的[8]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由于檢驗(yàn)設(shè)備簡(jiǎn)單，治療藥物少，治療方法較為單一，所以對(duì)有些陰道炎如復(fù)發(fā)性BV、萎縮陰道炎、AV等治療效果不理想。臨床上約50%的陰道炎為混合型感染，治療不全會(huì)導(dǎo)致炎癥反復(fù)發(fā)作，過(guò)度抗生素治療或抗真菌治療又會(huì)導(dǎo)致患者陰道微生態(tài)失調(diào)，久治不愈?；鶎俞t(yī)務(wù)工作者應(yīng)當(dāng)對(duì)難治性和反復(fù)發(fā)作療效不佳的陰道炎性疾病，更新知識(shí)和拓寬治療思路，及時(shí)調(diào)整治療方案或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。也可以利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療更易于與患者交流的優(yōu)勢(shì)，教授患者相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)其健康的生活方式，提高患者自身的保護(hù)意識(shí)，減少?gòu)?fù)發(fā)。

2 宮頸炎性疾病

宮頸炎癥包括宮頸陰道部及宮頸管黏膜炎癥，病原體有：①性傳播疾病病原體 淋病奈瑟菌及沙眼衣原體；②內(nèi)源性病原體 與細(xì)菌性陰道病、生殖支原體感染有關(guān)，但部分患者的病原體不清楚。大部分宮頸炎的患者無(wú)癥狀。有癥狀者主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多，呈黏液膿性，可見(jiàn)經(jīng)期出血、性交后出血等癥狀。婦科檢查見(jiàn)黏液膿性分泌物附著甚至從宮頸管流出，宮頸管黏膜質(zhì)脆，容易誘發(fā)出血。若為淋病奈瑟菌感染，伴有尿道口、陰道口黏膜充血、水腫以及多量膿性分泌物。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)宮頸炎性疾病的過(guò)度治療常表現(xiàn)在治療宮頸糜爛。2008年之前的《婦產(chǎn)科學(xué)》上，宮頸糜爛一直是作為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的疾病存在[9]。之前的婦產(chǎn)科醫(yī)生把宮頸生理期出現(xiàn)的宮頸柱狀上皮外翻當(dāng)成是一種病理現(xiàn)象。2008年第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》教材，取消了“宮頸糜爛”病名，以“宮頸柱狀上皮異位”取代?，F(xiàn)在仍有很多醫(yī)師診斷“宮頸糜爛”，還把宮頸糜爛分為輕、中和重度，把炎癥范圍的大小作為疾病的輕重。但所謂的“宮頸糜爛”的真正機(jī)制，是受雌激素影響后柱狀上皮外翻的程度不同，都是正常的生理現(xiàn)象，不需要進(jìn)行任何治療。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)宮頸炎治療的不足是由于對(duì)宮頸癌缺乏認(rèn)識(shí)。有的醫(yī)生出于對(duì)宮頸炎癥的重視，在沒(méi)有完全排除惡變的情況下，積極采用藥物、微波、激光等對(duì)宮頸表面進(jìn)行治療，使這一部分患者在短期內(nèi)癥狀消失，病程更為隱蔽。宮頸癌的發(fā)生與人乳頭狀瘤病毒（HPV）的感染有關(guān)，有些高危型HPV，在宮頸鱗柱狀上皮交界區(qū)持續(xù)感染的時(shí)候，容易發(fā)生癌前病變和宮頸癌。宮頸癌自從有了宮頸刮片以后，死亡率有了大幅度的下降，關(guān)鍵就是提前預(yù)防和治療。目前推薦21歲以后的女性每年進(jìn)行一次宮頸刮片的檢查，在30歲以后，可以聯(lián)合HPV進(jìn)行檢查，如果連續(xù)3次HPV和宮頸刮片檢查都呈陰性，可以將檢查間隔時(shí)間延長(zhǎng)到3年一次，到65歲以后可以停止篩查。

3 盆腔炎性疾病

盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease， PID）是由女性上生殖道炎癥引起的一組疾病，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎。雖然是婦科常見(jiàn)的上生殖系統(tǒng)的炎性疾病，但由于其發(fā)生部位深藏于盆腔，病原微生物不容易采集，而且癥狀體征輕重不一，使其不像其他炎性疾病那樣容易明確診斷，從而導(dǎo)致這類(lèi)疾病的治療也難以規(guī)范。PID的病原菌主要有三類(lèi)：性轉(zhuǎn)播感染（STI）病原體、需氧菌和厭氧菌。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中對(duì)盆腔炎治療的不足表現(xiàn)在，大多數(shù)婦科醫(yī)生認(rèn)為我國(guó)的PID是由非STI病原體引起，比如大腸埃希菌。雖然對(duì)于盆腔炎的真正病原體流行資料幾乎沒(méi)有，但少數(shù)幾個(gè)研究卻顯示STI的微生物與PID的發(fā)生有著密切關(guān)系，特別是淋病奈瑟菌和沙眼衣原體。由于對(duì)相關(guān)的致病意義認(rèn)識(shí)不夠，在治療中容易忽視對(duì)STI微生物的控制，這是臨床工作中最常見(jiàn)的問(wèn)題。醫(yī)生知道用藥應(yīng)盡可能地覆蓋所有的病原體，能夠應(yīng)用對(duì)抗需氧菌及厭氧菌的藥物。本次癥狀體征減輕或消失并不困難，但不能杜絕今后的PID或其他STI相關(guān)疾病的出現(xiàn)，切斷傳播途徑及性伴教育，有助于降低PID的發(fā)生率。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科感染協(xié)作組2008年頒布了中國(guó)PID的診治指南，對(duì)于PID的抗生素治療給予了非常具體的方案。在臨床工作中，關(guān)注PID患者癥狀體征的改善，這是非常重要的。然而，PID是一種多種微生物造成的混合深部盆腔感染，其治療原則中強(qiáng)調(diào)了抗生素治療的徹底性，需要一個(gè)較長(zhǎng)的治療時(shí)間（2周以上），癥狀體征改善后可以將靜脈用抗生素改為肌注或口服。不能因?yàn)榛颊甙Y狀體征好轉(zhuǎn)就盲目停止抗生素的使用，造成日后PID反復(fù)發(fā)作。在重度盆腔感染中，如盆腔膿腫等需要手術(shù)治療，這時(shí)社區(qū)醫(yī)生不應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用大量抗生素，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)PID的治療過(guò)度表現(xiàn)一是濫用抗生素?？股卦赑ID的治療中有重要作用，但盲目應(yīng)用高級(jí)抗生素，不見(jiàn)得有幫助。二是診斷不清，隨意用藥。慢性盆腔痛（chronic pelvic pain， CPP）定義為：持續(xù)大于6個(gè)月的非周期性疼痛，且疼痛位于盆腔、臍或臍以下的前腹壁、腰骶部或臀部，疼痛強(qiáng)度可導(dǎo)致功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[10]。慢性盆腔痛的病因不明確，自然病史復(fù)雜，治療反應(yīng)差，目前尚沒(méi)有綜合性診療指南。而子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔淤血綜合征、盆腔炎性疾病后遺病變、婦科惡性腫瘤、盆腔臟器術(shù)后、節(jié)育術(shù)后、女性生殖道畸形等非婦科因素等疾病都會(huì)引起慢性盆腔痛，如果這類(lèi)病患均按盆腔炎予以抗生素治療，均會(huì)造成治療過(guò)度。也有醫(yī)生只要是超聲檢查有“盆腔積液”，就診斷為盆腔炎，給予抗生素治療，也是治療過(guò)度的原因之一。

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（收稿日期：2013-07-12）