內(nèi)鏡下黏膜注射聯(lián)合金屬鈦夾與兩者單用治療潰瘍病出血的臨床對比研究

熊吉軍，楊 靜

1．武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖北武漢430072;2．公安縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科

潰瘍病導(dǎo)致的出血對患者的病情發(fā)展影響較大，如果出血癥狀得不到及時改善，患者長時間持續(xù)出血可使患者的血容量降低，從而發(fā)生組織缺氧，繼而發(fā)生循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致多器官衰竭而死亡［1］。因此，潰瘍患者出血癥狀的改善一直是潰瘍患者治療過程中需要重點(diǎn)關(guān)注的問題，臨床對于采用何種止血方法一直存在爭論，可能源于現(xiàn)存的止血方法在療效、安全性方面存在或多或少的缺陷［2］。我們通過對臨床潰瘍出血患者的治療相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜合整理的基礎(chǔ)上，采用內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血結(jié)合黏膜注射止血對25例潰瘍出血患者進(jìn)行止血治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2011年6月－2013年6月公安縣人民醫(yī)院收治的非靜脈曲張性潰瘍病出血患者75例作為研究對象，將其按照數(shù)字隨機(jī)表法分為三組，三組分別以治療方法的不同命名為:鈦夾止血聯(lián)合黏膜注射止血組25例、鈦夾止血組25例和黏膜注射止血組25例。聯(lián)合治療組25例患者中，男14例，女11例，年齡20～78歲，平均年齡(58．6±5．3)歲，潰瘍類型:11例患者為消化性潰瘍，3例患者為吻合口潰瘍，Dieulafoy病2例，血管畸形5例，黏膜糜爛2例，Mallory-Weiss綜合征1例，Mallory-Weiss綜合征1例。單純鈦夾治療組25例患者中，男15例，女10例，年齡20～77歲，平均年齡(58．7±5．6)歲，潰瘍類型:10例患者為消化性潰瘍，4例患者為吻合口潰瘍，Dieulafoy病2例，血管畸形5例，黏膜糜爛2例，Mallory-Weiss綜合征1例，Mallory-Weiss綜合征1例，十二指腸憩室1例。單純黏膜注射治療組25例患者中，男14例，女11例，年齡20～77歲，平均年齡(58．5±5．5)歲，潰瘍類型:11例患者為消化性潰瘍，1例患者為吻合口潰瘍，Dieulafoy病3例，血管畸形7例，黏膜糜爛1例，Mallory-Weiss綜合征1例，十二指腸憩室1例。三組患者的性別比例、平均年齡、潰瘍類型等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。75例患者臨床表現(xiàn)主要有嘔血、黑便。所有患者均采用輸血、補(bǔ)液、止血等內(nèi)科常規(guī)治療，但未有效止血而至急診就診。

1．2 方法 三組患者均按照既定的治療方法進(jìn)行治療，黏膜注射和內(nèi)鏡下鈦夾止血治療方法如下。

1．2．1 鈦夾止血術(shù)治療:經(jīng)內(nèi)鏡活檢道插入止血夾持放器，伸出原先安置上的金屬鈦夾，對準(zhǔn)出血部位兩端，并使鈦夾張開至最大，調(diào)整前端止血夾方向，恰好與要鉗夾目標(biāo)相適應(yīng)時，術(shù)者推進(jìn)止血夾，使張開的止血夾盡量垂直地頂住出血部位及部分周圍組織，助手套鎖止血鈦夾，當(dāng)聽到“咔嗒”聲，說明夾子已完全合攏。退出止血夾持放器，用8 mg/100 ml去甲腎上腺素局部噴灑，仔細(xì)觀察鈦夾是否直立牢固，確認(rèn)出血是否停止，出血不止者重復(fù)放置鈦夾，直到完全止血。再觀察5 min，確定無活動性出血拔鏡。

1．2．2 黏膜注射治療:在電子胃鏡直視下發(fā)現(xiàn)病灶后，F(xiàn)orrest分級為I級者，或者Ib級者清除血凝塊后有活動出血者，黏膜注射針在胃鏡直視下注射1∶10 000腎上腺素生理鹽水。注射部位大多選擇在潰瘍出血病灶的周圍及裸露血管旁，注射3～4點(diǎn)不等，每點(diǎn)0．5～2．0 ml，直至周圍枯膜腫脹變白，出血停止，觀察1～5 min后確認(rèn)無出血即可結(jié)束。

1．2．3 聯(lián)合止血術(shù)治療:按照1．2．1和1．2．2所述治療方法行聯(lián)合治療。

1．3 觀察指標(biāo) 比較三組患者經(jīng)上述方法治療后的即時止血、再出血情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，總結(jié)鈦夾止血聯(lián)合黏膜注射止血的臨床效果。止血成功的判定標(biāo)準(zhǔn):胃鏡下出血停止，患者生命體征平穩(wěn)，無嘔血和大量黑便，3～5 d內(nèi)糞便逐漸轉(zhuǎn)黃，大便隱血陰性;否則為失敗。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15．0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 3組患者的即時止血率和72 h再出血率比較三組患者的即時止血率行χ2檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，聯(lián)合治療組即時止血率明顯高于單純黏膜注射組(χ2=4．281，P＜0．05)和單純鈦夾止血組(χ2= 3．0147，P＜0．05)，單純鈦夾組和單純黏膜注射組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0．892，P＞0．05);三組72 h后再出血率行χ2檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，聯(lián)合治療組明顯低于單純鈦夾治療組(χ2= 3．305，P＜0．05)和單純黏膜注射組(χ2=3．017，P＜0．05)，單純鈦夾組和單純黏膜注射組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2．378，P＞0．05，見表1)。

表1 3組患者的即時止血率和72 h再出血率比較［例數(shù)(%)］Tab 1 Immediate hemostasis rate and 72 h rebleeding rate among three groups［n(%)］

2．2 3組患者有效止血率和外科手術(shù)發(fā)生率比較聯(lián)合組有效止血率達(dá)到96．00%，明顯高于單純鈦夾止血組和單純黏膜注射組，組間行χ2檢驗(yàn)，聯(lián)合治療組明顯高于單純鈦夾組(χ2=4．427，P＜0．05)和單純黏膜注射液組(χ2=4．869，P＜0．05)，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，單純鈦夾組和單純黏膜注射組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1．494，P＞0．05);外科手術(shù)發(fā)生率聯(lián)合治療組為4．00%，單純鈦夾組為16．00%，單純注射組為20．00%，組間行χ2檢驗(yàn)，聯(lián)合治療組明顯低于單純鈦夾組(χ2=3．461，P＜0．05)和單純黏膜注射液組(χ2=3．627，P＜0．05)，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，單純鈦夾組和單純黏膜注射組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2．561，P＞0．05，見表2)。

表2 3組患者有效止血和行外科手術(shù)發(fā)生率比較［例數(shù)(%)］Tab 2 3 groups patients underwent surgical effective hemostasis and incidence［n(%)］

2．3 3組患者并發(fā)癥發(fā)生率情況 3組患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，組間并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。

3 討論

潰瘍出血是臨床常見病，目前治療方法主要有藥物治療和手術(shù)治療。大約90%的患者采用抑酸藥物治療有效，余下的10%左右的患者需通過手術(shù)治療［3］。內(nèi)鏡下針對出血部位進(jìn)行止血治療是目前臨床治療潰瘍出血較為有效的手術(shù)治療方法。內(nèi)鏡下可以明確潰瘍出血的部位、性質(zhì)、特點(diǎn)，從而采取針對性的止血方法，達(dá)到有效止血的目的［4］。內(nèi)鏡下止血常用的方法有金屬夾止血、噴灑止血藥物、注射止血藥物、電凝灼燒出血點(diǎn)、微波照射出血及激光燒灼出現(xiàn)部位等。金屬止血夾止血的機(jī)制是一種物理機(jī)械的方法，可根據(jù)出血血管的粗細(xì)及出血特點(diǎn)選擇不同型號、不同材質(zhì)的金屬夾。鈦夾是其中較為常用的一種。金屬夾止血具有迅速、有效、不復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，新的血管形成后，金屬夾可自行脫落，避免再次手術(shù)。臨床對非曲張靜脈急性活動性出血及可見血管殘端是一種特別簡便而有效的立即止血和預(yù)防再出血的方法［5］，適用于急慢性消化性潰瘍出血、直腸孤立性潰瘍出血、恒徑動脈瘤、非門脈高壓性胃底靜脈曲張瘤并急性大出血，應(yīng)用效果良好，且無并發(fā)癥。注射止血法主要用于食管與胃底曲張靜脈破裂和其他各種原因引起的胃腸道急、慢性出血者，其止血機(jī)制是通過潰瘍局部黏膜下層液體浸潤、壓迫及藥物引起的血管收縮、栓塞的凝血作用達(dá)到局部止血的目的［6-7］。

本組資料比較了三種內(nèi)鏡下止血的方法對潰瘍出血的臨床效果，研究結(jié)果顯示，聯(lián)合止血組即時止血率達(dá)100．00%、鈦夾止血組即時止血率達(dá)80．00%、黏膜注射組即時止血率達(dá)76．00%，三組即時止血率行χ2檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05);三組患者72 h后再出血發(fā)生率分別為:聯(lián)合止血組4．00%、鈦夾止血組16．00%、黏膜注射組12．00%，三組72 h后再出血率行χ2檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。聯(lián)合組有效止血率達(dá)到96．00%，明顯高于單純鈦夾止血組和單純黏膜注射組，組間行χ2檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義;外科手術(shù)發(fā)生率聯(lián)合治療組為4．00%，單純鈦夾組為16．00%，單純黏膜注射組為20．00%，組間行χ2檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。三組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。上述結(jié)果說明，內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合黏膜注射止血對潰瘍出血患者的短期療效確切，安全性高［8］。

綜上所述，內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血聯(lián)合黏膜注射止血治療潰瘍病出血較之于單純鈦夾止血和單純黏膜注射止血的臨床效果更優(yōu)，且并發(fā)癥發(fā)生率和單純注射治療及單純鈦夾治療無明顯差異，故該治療方案作為治療潰瘍出血可進(jìn)行更深入的研究，以規(guī)范治療方法，穩(wěn)定治療效果。

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