硬膜外沖洗治療膠原酶髓核溶解術(shù)后疼痛的臨床觀察

杜建生，王 莉，李 煜

(淮南東方集團腫瘤醫(yī)院，安徽淮南232035)

腰椎間盤突出癥是臨床上常見的一種疾病，作為治療腰椎間盤突出癥的有效方法之一，膠原酶化學溶解術(shù)在臨床已應(yīng)用多年。我科自2010年5月至2013年10月采用硬膜外腔沖洗治療膠原酶化學溶解術(shù)后疼痛患者40例。取得了很好的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料。本組選取了靶位注射膠原酶化學溶解術(shù)后兩月內(nèi)疼痛較術(shù)前無明顯減輕，或者加重患者40例，男24例，女16例；年齡20～76歲，平均52歲。加重患者均復(fù)查CT或MRI及血常規(guī)排除椎間隙感染及其他疾病。

1.2治療方法。病人患側(cè)朝下雙手抱膝側(cè)臥位，在注射膠原酶間隙患側(cè)椎旁0.5～1cm處標記后消毒鋪巾，局部麻醉，用駝人集團硬膜外穿刺麻醉包，經(jīng)患側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣穿刺，穿刺成功后，反復(fù)使用生理鹽水沖洗硬膜外腔。每次緩慢推注生理鹽水1.0～2.0mL，除約10%患者無法回抽出液體或極少外，余均可抽出0.8～1.5mL渾濁的橘黃色液體。反復(fù)多次，直至回抽液體變清亮。

1.3療效標準。優(yōu)：自覺癥狀及陽性體征完全消失，功能恢復(fù)正常；良：自覺癥狀減輕及陽性體征明顯改善；差：自覺癥狀及陽性體征無明顯改善或者加重。

2 結(jié)果

除1例靶位注射膠原酶化學溶解術(shù)3天后起床時突然出現(xiàn)排尿排便困難，會陰部麻木，腰腿痛劇烈，經(jīng)沖洗后會陰部麻木腰腿痛減輕，但排尿排便困難無改善患者，一天后骨科急診手術(shù)。3例回抽無液體或極少外，本組36例患者行硬膜外腔沖洗治療后一天內(nèi)自覺癥狀及陽性體征均有改善。經(jīng)平均3月隨訪，本組39例患者治療后，優(yōu)36例，良3例，差0例，總優(yōu)良率100%。

3 討論

膠原酶化學溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥，具有損傷小，療效高，費用低，患者容易接受等優(yōu)點。但也有起效緩慢且疼痛等癥狀多在術(shù)后一兩個月后才基本消失等缺點。

目前認為腰椎間盤突出癥出現(xiàn)腰及下肢放射痛的機理為突出物對神經(jīng)根的機械壓迫，椎間盤結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的破壞對竇神經(jīng)的痛覺末梢產(chǎn)生的機械刺激和免疫炎癥反應(yīng)引起的受累神經(jīng)根炎癥。機械壓迫和機械刺激可引起患肢的麻木痛覺過敏，而免疫反應(yīng)、化學刺激和無菌性炎癥反應(yīng)是椎間盤突出癥引起腰腿痛的主要原因。機械壓迫導(dǎo)致神經(jīng)缺血，一方面導(dǎo)致興奮閾值降低，痛覺閾值的提高，即使微小刺激也能產(chǎn)生明顯的疼痛；另一方面引起神經(jīng)纖維變性和神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，引起麻木。突出間盤釋放的高度異質(zhì)性分子介導(dǎo)神經(jīng)根產(chǎn)生免疫反應(yīng)。同時，椎間盤纖維破裂和髓核突出后釋放出磷脂酶A2.白介素，IgG.離子蛋白多糖及P物質(zhì)等，作用于竇神經(jīng)末梢傷害感受器產(chǎn)生炎癥，引起疼痛。長期的慢性刺激導(dǎo)致局部的神經(jīng)根粘連及管腔壓力增高，進一步加重疼痛癥狀。

而膠原酶化學溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥術(shù)后疼痛較重原因尚不完全明確，電鏡觀察膠原酶注入后，椎間盤組織象海綿一樣膨脹，體積增大；也有認為是滲透性提高或者酶溶解過程的炎性刺激所致?；A(chǔ)研究表明，在體外將髓核組織置于膠原酶溶液后，髓核組織6小時開始溶解，48小時后髓核全部溶解成乳狀。在盤內(nèi)注入膠原酶24小時后，椎間盤內(nèi)容物均分解為絮狀或黏液狀物質(zhì)。一般認為這些絮狀或黏液狀物質(zhì)會在2-6周內(nèi)被周圍組織吸收，部分形成纖維粘連。

在疼痛加重患者中，有一小部分是因為術(shù)前手術(shù)適應(yīng)癥把握不嚴格，術(shù)后溶解物膨脹，體積增加，椎管內(nèi)壓力進一步增高，壓迫刺激神經(jīng)根，加重其水腫，引起疼痛進一步加重。大部分術(shù)后溶解物在分解過程中，密度降低，流動性增加，當體位變動時，導(dǎo)致盤內(nèi)壓力升高，溶解物容易流動，墜落于下一間隙甚至從對側(cè)椎間孔溢出，部分未完全溶解的盤組織或某種未知致炎物質(zhì)刺激神經(jīng)根導(dǎo)致疼痛進一步加重。術(shù)后一周內(nèi)行硬膜外阻滯術(shù)或硬膜外沖洗術(shù)癥狀迅速消失或緩解，沖洗出渾濁溶解物，可有少許紅細胞沉淀物，間接證實了化學神經(jīng)根炎致痛肌理的存在，部分考慮與椎間盤周圍組織包括神經(jīng)根的充血和水腫有關(guān)。經(jīng)觀察除少數(shù)患者術(shù)后多次行CT檢查均無變化外，許多術(shù)后一周內(nèi)癥狀無改善甚至加重患者有CT值降低，突出物形態(tài)變化。多數(shù)較術(shù)前縮小，部分無變化，少數(shù)較術(shù)前增大。術(shù)后一月左右癥狀無改善甚至加重患者有CT值降低，突出物較術(shù)前縮小甚至出現(xiàn)真空征。部分病人在采取開放手術(shù)時也發(fā)現(xiàn)多數(shù)髓核組織已無成型結(jié)構(gòu)。

硬膜外腔沖洗可以使分解為絮狀或黏液狀的椎間盤內(nèi)容物和酶溶解過程的炎性刺激所產(chǎn)生的炎性因子如：緩激肽，組胺，前列腺素，IL-1被稀釋后排除體外。另外，生理鹽水沖洗形成的靜水壓有松解脆弱的纖維粘連作用。在本組研究中，經(jīng)平均3月隨訪，硬膜外沖洗總優(yōu)良率100%，高于未行硬膜外腔沖洗的靶位注射膠原酶化學溶解術(shù)總優(yōu)良率。硬膜外腔沖洗是治療靶位注射膠原酶化學溶解術(shù)后疼痛的有效方法，明顯增加溶解術(shù)總優(yōu)良率也縮短了溶解術(shù)后疼痛的持續(xù)時間，療效滿意。