臨床藥師在癌痛治療中的作用

陳希,蔡爽

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部,沈陽 110001)

臨床藥師在癌痛治療中的作用

陳希,蔡爽

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部,沈陽 110001)

目的 探討臨床藥師在癌痛治療中的作用。方法臨床藥師開展藥學(xué)查房并參與醫(yī)療查房,通過其具體工作內(nèi)容及成效,評價其在癌痛治療中對患者及醫(yī)護人員所起的作用。結(jié)果臨床藥師在癌痛治療中起積極作用。建立癌痛患者治療日志,對患者進行科學(xué)宣教、預(yù)防藥物不良反應(yīng);輔助醫(yī)生制定治療方案,尤其在特殊人群用藥方面起重要作用。結(jié)論臨床藥師參與癌痛治療能提升患者用藥依從性,提高用藥合理性。

臨床藥師;癌痛治療;藥學(xué)服務(wù)

癌痛是一類重要的疼痛,受軀體因素、心理因素、社會因素、經(jīng)濟因素等多方面因素影響,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。晚期癌癥患者中,＞70%伴有癌痛,鎮(zhèn)痛治療已成為癌癥患者治療中的一項重要內(nèi)容。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科是國家首批癌痛治療示范病房,筆者作為腫瘤內(nèi)科臨床藥師,堅持每天藥學(xué)查房,并積極參與治療過程。目前癌痛的治療策略為綜合治療[1],臨床藥師在其中對患者及醫(yī)護人員均起到了積極的作用,現(xiàn)分別總結(jié)如下。

1 建立癌痛患者治療日志

為系統(tǒng)科學(xué)評估癌痛治療效果,臨床藥師建立了癌痛患者治療日志,具體內(nèi)容包括患者姓名、診斷、數(shù)字疼痛分級法(numerical rating scale,NRS)評分、夜間有效睡眠、醫(yī)囑、患者描述、藥師建議等內(nèi)容。充分掌握了每例患者治療的第一手材料。

首先,疼痛的科學(xué)評估是規(guī)范化治療的前提,我院對癌痛患者疼痛評估采用NRS,充分相信患者的主觀感受,藥師細心引導(dǎo),定期反復(fù)詢問疼痛情況,同時注重檢測疼痛行為,在“察言觀色”和親友的敘述中,更加全面地了解疼痛病史,及時提供給醫(yī)生,開展下一步的疼痛治療。其次,引導(dǎo)患者對疼痛進行準(zhǔn)確描述。如在詢問患者疼痛性質(zhì)時,屬脹痛、鈍痛、電擊痛、抽搐痛、麻痛、絞痛、刀割樣痛、灼燒痛中的哪一種,還需引導(dǎo)患者描述是否出現(xiàn)了爆發(fā)痛、持續(xù)時間、如何緩解,在鎮(zhèn)痛治療中是否出現(xiàn)了相關(guān)不良反應(yīng)等,以便及時調(diào)整治療方案。最后,臨床藥師會根據(jù)NRS評分結(jié)果及患者描述,給出治療建議,如加量或更換治療藥物,處理不良反應(yīng)等。為患者提出合理用藥建議,包括如何科學(xué)安排服藥時間、如何科學(xué)給予營養(yǎng)膳食以避免不良反應(yīng)發(fā)生等。

2 用藥宣教

首先,癌痛可以治愈。在按照三階梯的鎮(zhèn)痛原則進行個體化的科學(xué)治療后,＞80%患者都可以享受到無痛的生活。其次,按時服藥。無論給藥當(dāng)時是否存在疼痛,均要有規(guī)律的“按時”給藥,從而維持有效血藥濃度,提高機體的耐受性,而不是按需給藥。最后,規(guī)律服藥不會形成依賴。采用阿片類藥物長效劑型,按時用藥,血液中的藥物在一定濃度上保持恒定,使形成依賴發(fā)生率＜1%。

臨床藥師通過對癌痛患者及其家屬進行個體化用藥宣教,不僅消除了患者對麻醉藥品的恐懼心理,而且提高了患者用藥的依從性[2]。

3 不良反應(yīng)監(jiān)護及處理

3.1 非甾體抗炎藥 非甾體抗炎藥作為疼痛治療第一階梯藥物,臨床藥師會密切監(jiān)護治療過程,預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生。如:患者,男,45歲,確診肺癌3年,診斷小腸轉(zhuǎn)移9個月,近半年自述腹部疼痛,為臍周脹痛,不向其他部位發(fā)散,夜間明顯,NRS評分為2分,患者口服氨酚羥考酮鎮(zhèn)痛治療,醫(yī)囑劑量為1片,q6h,臨床藥師查房中發(fā)現(xiàn)患者依從性較差,每次疼痛發(fā)作自行口服1片,最多的一次單日服用10片。氨酚羥考酮為復(fù)方制劑,含羥考酮5 mg和對乙酰氨基酚325 mg。羥考酮為阿片類鎮(zhèn)痛藥物,沒有劑量上限,但對乙酰氨基酚會對肝臟造成損害,每日劑量不得超過2 g,連續(xù)服用不得超過10 d,患者長期大量服用很可能導(dǎo)致肝臟不良反應(yīng),故建議醫(yī)生停藥,給予羥考酮控釋片10 mg,q12h,po。

3.2 阿片類藥物 患者,男,65歲,診斷為肺癌骨轉(zhuǎn)移,患者腰部針刺痛,向腿部放散,入院NRS評分5分,給予嗎啡緩釋片20 mg,q12h,po,患者用藥2 d后出現(xiàn)排尿困難,每日排尿明顯減少,并出現(xiàn)尿痛、尿失禁,患者并無前列腺疾病史,故懷疑腦部病變,行頭部磁共振(MRI)檢查未見異常。臨床藥師查看患者,認(rèn)為有可能是阿片類藥物與中樞及外周的阿片受體結(jié)合,抑制排尿反射導(dǎo)致的尿潴留,建議給予α受體阻斷藥坦索羅辛,必要時更改鎮(zhèn)痛方案,患者服用坦索羅辛后排尿困難癥狀逐漸改善。

4 參與制定止痛方案

目前癌痛治療的方向已由按階梯治療轉(zhuǎn)變?yōu)槿趸A梯強化三階梯[3],如何既安全又有效地應(yīng)用強阿片類藥物則是臨床藥學(xué)工作中的重點[4],藥師可以發(fā)揮的作用主要有以下三方面:選擇阿片類藥物給藥途徑;阿片類藥物的劑量滴定、調(diào)整和維持;特殊人群的用藥。

4.1 選擇阿片類藥物給藥途徑 癌痛治療應(yīng)以口服給藥為主,但由于晚期癌癥患者由于惡病質(zhì)及嚴(yán)重并發(fā)癥,臨床藥師常常需要為其設(shè)計其他給藥方式。如當(dāng)患者吞咽困難,但仍存在吸收功能時,應(yīng)通過腸飼管實施腸內(nèi)鎮(zhèn)痛治療;對于化療期間惡心、嘔吐嚴(yán)重的患者,可考慮直腸給藥;芬太尼貼劑為經(jīng)皮給藥,適用于吞咽困難,嚴(yán)重惡心、嘔吐的癌痛患者;皮下注射適用于不能吞咽或不能吸收阿片類藥物者等[5]。

4.2 阿片類藥物的劑量滴定 阿片類藥物劑量個體化滴定是癌痛治療臨床工作的重點及難點,滴定的目的是確定藥物達到治療窗的負荷和維持劑量,避免過高藥物濃度的不良反應(yīng)和過低濃度無作用?；颊?女, 56歲,以“右腎盂癌術(shù)后20個月,腰大肌轉(zhuǎn)移6個月”為主訴入院,患者自述腰部針刺樣疼痛,向大腿放散,夜間疼痛嚴(yán)重,NRS 6分。考慮到羥考酮控釋片鎮(zhèn)痛效果強,為嗎啡的1.5～2倍,血藥濃度穩(wěn)定,便于滴定,臨床藥師建議采用羥考酮控釋片滴定。以10 mg作為起始劑量,1 h后評效,NRS維持6分,根據(jù)NCCN滴定原則,追加即釋嗎啡片5 mg,繼續(xù)觀察。2 h后,疼痛略下降,繼續(xù)追加5 mg。3 h后NRS降為4分,未繼續(xù)追加,觀察疼痛變化,4 h后NRS降為3分,24 h處理爆發(fā)痛2次,均以嗎啡片5 mg解救,計算24 h總量后,給予羥考酮控釋片20 mg,bid,po。

4.3 特殊人群用藥 主要是肝腎功能不全患者的安全用藥問題。臨床藥師建議肝功能不全的患者慎用嗎啡,一是由于肝臟對嗎啡的代謝能力下降、濃度升高導(dǎo)致毒副作用發(fā)生率也升高;二是嗎啡所致便秘最持久和嚴(yán)重,這對于中重度肝功能不良的患者很危險[6]。因此,臨床藥師一旦發(fā)現(xiàn)患者肝功能異常,就會提醒醫(yī)生,輕中度異常嚴(yán)密監(jiān)測,重度異?？煽紤]將給藥間隔時間延長為原來的2倍[6],或者直接換藥。在輕中度肝功能不全患者中,羥考酮的應(yīng)用較安全。但對于重度肝功能不全,羥考酮的血藥濃度變化較大,臨床藥師提醒醫(yī)生應(yīng)慎用,起始劑量可調(diào)整為原來的2/3～1/ 2,隨后滴定劑量可低至原來的1/3。芬太尼透皮貼劑在肝臟代謝為無活性產(chǎn)物,肝功能異?；颊呖烧Ｊ褂?故對于重度肝功能不全,臨床藥師會建議醫(yī)生選擇芬太尼透皮貼劑。

嗎啡及代謝物主要由腎臟排泄,腎功能不全會導(dǎo)致藥物蓄積、毒性升高,故臨床藥師不建議對此類患者使用嗎啡緩釋制劑或根據(jù)肌酐清除率調(diào)整藥量。羥考酮代謝物不具備藥理活性,故在腎功能不全患者中應(yīng)用較安全,但腎小球濾過率＜10 mL·min-1時會導(dǎo)致羥考酮蓄積,引發(fā)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制[7]。芬太尼的代謝產(chǎn)物同樣沒有活性,故可以在腎功能不全患者中應(yīng)用,但臨床藥師會提醒醫(yī)生,重度腎功能不全患者仍需按肌酐清除率酌情減量。

5 小結(jié)

臨床藥師深入癌痛治療的一線,既能夠給患者提供藥學(xué)服務(wù),幫助患者樹立正確的鎮(zhèn)痛觀念,提高用藥依從性,又能給臨床醫(yī)護人員提供用藥建議,同為患者制定最佳的止痛方案。但筆者也認(rèn)識到,臨床藥師所掌握知識還不夠全面,尤其是疼痛相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)知識匱乏,無法為臨床提供全方位的藥學(xué)服務(wù)。目前筆者在參與止痛治療中最為困難的有兩方面,一是判斷疼痛的性質(zhì),如神經(jīng)病理性疼痛、炎性疼痛、軀體痛、內(nèi)臟痛等。這種情況下,臨床藥師很難準(zhǔn)確選擇合適治療藥物。二是當(dāng)藥物治療效果不佳時,如何選擇其他止痛方式,如放射治療、介入治療、神經(jīng)阻滯治療等。為此,臨床藥師應(yīng)不斷地學(xué)習(xí),充分利用自己的專業(yè)特長發(fā)揮應(yīng)有的作用,為能為每位癌痛患者制定出疼痛控制最佳、不良反應(yīng)最小的止痛方案不斷努力。

[1] 趙秀升,馬群,陳蓉燕,等.綜合治療中晚期惡性腫瘤疼痛76例臨床觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2011,13(18):123-124.

[2] 徐慧婷,臧愛華.癌痛治療的輔助用藥[J].藥品評價, 2012,9(3):38-41.

[3] 孔祥鳴,朱均權(quán),龔黎燕.癌痛規(guī)范化治療與臨床實踐[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2013:34.

[4] 黃凌,馬東,李文瑜.中度疼痛癌癥患者使用強阿片類鎮(zhèn)痛藥物的療效和安全性評估[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24 (18):3215-3216.

[5] 關(guān)紅漫,安鋼.癌性疼痛處理指南[J].臨床麻醉學(xué)雜志, 2005,21(5):361.

[6] 程熠,于世英.阿片類藥物在肝腎功能不全癌痛患者中的選擇應(yīng)用[J].中國腫瘤,2011,20(4):278-282.

[7] 劉振華,李卉,李彥,等.鹽酸羥考酮控釋治療中重度疼痛研究進展[J].武警醫(yī)學(xué),2005,16(3):211-213.

DOI 10.3870/yydb.2014.07.034

R95

A

1004-0781(2014)07-0958-02

2013-03-22

2013-04-25

陳希(1983-),女,遼寧沈陽人,主管藥師,碩士,主要從事腫瘤內(nèi)科臨床藥學(xué)工作。E-mail:cxcmu2010@ 126.com。