住院感染患者血清肌酐值變化與其病理生理因素及合并用藥的相關(guān)性分析

趙期康，沈司京（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院，北京 100144）

血肌酐值變化是腎小球?yàn)V過(guò)功能是否受損的指標(biāo)之一，具有重要的臨床參考價(jià)值。據(jù)報(bào)道，許多病理生理因素如高血糖[1]、腫瘤[2]等，以及多種經(jīng)腎臟排泄并對(duì)腎臟有毒性的藥物如依替米星等會(huì)使患者的腎功能下降，導(dǎo)致血肌酐值升高。為了解肌酐值變化與患者病理生理因素以及合并用藥的相關(guān)性，以避免患者腎功能的損害，筆者調(diào)查分析了96例感染患者資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

以依替米星為線索回顧性調(diào)查96例住院患者病歷資料，共96份。這些病例均是因泌尿系和肺部感染而使用依替米星，同時(shí)聯(lián)合其他抗感染藥治療，結(jié)果均是感染得到完全控制而出院的病例?；颊咝畔⒔y(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

1.2 相關(guān)性分析

應(yīng)用SAS 6.04&8.0統(tǒng)計(jì)軟件（軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院胡良平教授提供），對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行多元線性回歸分析。

2 結(jié)果

表1 患者信息統(tǒng)計(jì)Tab 1 Patients’demographic features

以患者進(jìn)行藥物治療前后的肌酐值變化為因變量，用藥時(shí)間、性別、年齡、有關(guān)生化指標(biāo)（如血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)）、疾病種類（如腫瘤、糖尿病）以及合并用藥情況為自變量，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行多元線性回歸分析。對(duì)定性資料的賦值方法為，男性性別賦值1，女性為0；患腫瘤賦值1，否則為0；患糖尿病為1，否則為0；藥物使用3d的賦值為1，否則為0。采用逐步回歸法先后將呋塞米、年齡、頭孢替安、五水頭孢唑林鈉、哌拉西林/舒巴坦和血紅蛋白6個(gè)自變量引入方程，最后將血紅蛋剔除，此過(guò)程共建立6個(gè)模型。模型1只引入自變量呋塞米；模型2引入自變量呋塞米、年齡；模型3引入自變量呋塞米、年齡、頭孢替安；模型4引入自變量呋塞米、年齡、頭孢替安、五水頭孢唑林鈉；模型5引入自變量呋塞米、年齡、頭孢替安、五水頭孢唑林鈉和血紅蛋白；模型6剔除自變量血紅蛋白。SAS軟件方差分析結(jié)果見(jiàn)表2；逐步分析法扼要結(jié)果見(jiàn)表3；最終結(jié)果保留的影響因子及回歸系數(shù)見(jiàn)表4。

表2 方差分析結(jié)果Tab 2 Analysis of variance

表3 逐步回歸分析扼要結(jié)果Tab 3 Summary of stepwise regression analysis

逐步回歸分析法對(duì)每引入一個(gè)自變量時(shí)均進(jìn)行方差分析。結(jié)果顯示，當(dāng)引入呋塞米、年齡、頭孢替安、五水頭孢唑林鈉和哌拉西林/舒巴坦5個(gè)自變量時(shí)，各自變量P值均小于0.1；而引入血紅蛋白時(shí)，該自變量P大于0.1，被剔除。由表4可知，呋塞米、年齡與患者肌酐變化值之間存在具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的正相關(guān)性（P＜0.05）；頭孢替安有一定正相關(guān)性，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；五水頭孢唑林與患者肌酐變化值之間存在具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的負(fù)相關(guān)性（P＜0.05）；哌拉西林/舒巴坦有一定負(fù)相關(guān)性，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 影響因子及相關(guān)系數(shù)Tab 4 Influential factors and correlation coefficient

3 討論

本文利用多元線性回歸方法考察了藥物治療前后的肌酐值變化與用藥時(shí)間、性別、年齡、有關(guān)血液學(xué)指標(biāo)（如血紅蛋白和紅細(xì)胞等）、疾?。ㄈ缒[瘤和糖尿?。┑纫约昂喜⒂盟幍南嚓P(guān)性。結(jié)果顯示，年齡、呋塞米與肌酐值有顯著正相關(guān)性（P＜0.05），五水頭孢唑林與肌酐值呈顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。頭孢替安與哌拉西林/舒巴坦對(duì)肌酐值的影響雖未達(dá)到P＜0.05的統(tǒng)計(jì)學(xué)水平，但在P＜0.1的水平上保留了這2個(gè)影響因子。依替米星的使用總量與肌酐值變化無(wú)關(guān)。

3.1 肌酐值與年齡的關(guān)系

此次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肌酐值升高與年齡高度相關(guān)，這與王琦等[3]以Logistic回歸方法得到的結(jié)果相同。這可能與隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人腎臟的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生以下變化相關(guān)：（1）老年期腎臟逐漸萎縮，重量減輕，腎單位減少。同時(shí)老年人普遍存在腎動(dòng)脈硬化，入球小動(dòng)脈壁發(fā)生退行性變，腎小球透明變性及基底膜增厚，髓質(zhì)腎小球硬化，腎小管上皮細(xì)胞變性及灶狀萎縮、管腔擴(kuò)張。（2）老年人腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率逐年降低，腎小管濃縮和稀釋動(dòng)能減退，尿酸化功能障礙。因此，臨床應(yīng)關(guān)注老年患者的腎功能變化。

3.2 肌酐值與藥物的關(guān)系

3.2.1 肌酐值與呋塞米。呋塞米（速尿，利尿磺胺）屬于袢利尿藥，抑制腎小管對(duì)Na＋、K＋、Cl－等的再吸收，產(chǎn)生強(qiáng)利尿作用，也具有潛在的腎毒性。因臨床報(bào)道大劑量呋塞米能預(yù)防和治療少尿性或無(wú)尿性急性腎功能衰竭，此種情況下呋塞米用量達(dá)2～4g/d，最高劑量用至6g/d。Testani JM等[4]研究了過(guò)度利尿?qū)毙孕牧λソ呋颊吣I功能及生存率的影響，結(jié)果提示：過(guò)度利尿?qū)е卵萘繙p少引起的血液濃縮與腎功能改變密切相關(guān)，該研究顯示過(guò)度利尿會(huì)引起腎功能惡化。但也有研究顯示，高強(qiáng)化劑量治療心力衰竭患者時(shí)引起的血肌酐升高為一過(guò)性的[5]。因此，老年感染患者應(yīng)避免過(guò)度使用呋塞米。

3.2.2 肌酐值與頭孢替安。頭孢替安是臨床使用廣泛的第二代頭孢菌素，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌均有廣譜的抗菌作用，主要以原型自腎排泄。用藥后可出現(xiàn)尿素氮、肌酐升高及少尿、蛋白尿、血尿等腎損害。本研究在P＜0.1的水平上保留了該影響因子，但尚未達(dá)到P＜0.05的統(tǒng)計(jì)學(xué)水平，臨床使用此種藥物時(shí)也應(yīng)注意患者腎功能變化。

3.2.3 肌酐值與依替米星。依替米星為氨基糖苷類抗菌藥物，在革蘭陰性桿菌的重癥感染時(shí)與β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物聯(lián)合使用具有較好的效果，但其腎毒性一直是臨床關(guān)注的問(wèn)題。此次研究結(jié)果顯示，患者肌酐值的變化與依替米星劑量無(wú)關(guān)，這可能是因?yàn)橐捞婷仔侵饕獙?duì)腎小管上皮細(xì)胞有毒性作用而對(duì)腎小球無(wú)毒性作用。有研究顯示，老年患者急性腎功損傷大部分是繼發(fā)的，以感染為主要誘因[6]，因此，依替米星對(duì)感染的控制可能間接保護(hù)了腎功能。

3.2.4 肌酐值與五水頭孢唑林鈉。五水頭孢唑林鈉在體內(nèi)不代謝，大部分以原型通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)，部分通過(guò)腎小管分泌經(jīng)尿液排出，因此可出現(xiàn)肌酐、尿素氮的升高。但本次研究顯示，五水頭孢唑林鈉與肌酐值呈負(fù)相關(guān)，提示五水頭孢唑林可能阻斷腎毒性藥物對(duì)腎功能的損害。

值得注意的是，感染本身尤其是重癥感染也可導(dǎo)致成年患者發(fā)生急性腎功能衰竭。本研究是在所有患者均有感染的背景上考察了藥物及有關(guān)病理生理因素對(duì)肌酐值的影響，因此，不應(yīng)忽視感染對(duì)腎功能的損害。對(duì)老年感染患者，盡量避免具有腎毒性的藥物聯(lián)合使用，避免使用呋塞米過(guò)度利尿。另外，萬(wàn)古霉素也具有腎毒性，但本次研究未發(fā)現(xiàn)其與血肌酐值升高相關(guān)，盡管如此，臨床還應(yīng)注意其對(duì)腎功能的不良影響，尤其與依替米星等腎毒性藥物聯(lián)合使用時(shí)。哌拉西林/舒巴坦與肌酐值升高呈負(fù)相關(guān)，雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍提示其對(duì)腎功能可能有保護(hù)作用。

總之，住院患者的肌酐值是患者腎功能的重要指標(biāo)之一，受患者自身病理生理因素及住院期間使用多種藥物的影響。臨床上應(yīng)密切注意老年感染患者的腎功能變化，提高合理用藥水平，減少不必要的藥物聯(lián)用，降低藥物對(duì)腎功能的不良影響。

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[3]王琦，仝霖，劉立.老年住院患者的腎功能狀況調(diào)查與分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2010，16（1）：47.

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[5]郝玉明，韓永燕.利尿藥在心力衰竭患者中的合理應(yīng)用[J].臨床藥物治療雜志，2011，9（5）：31.

[6]李斌.老年急性腎衰竭患者63例臨床分析[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，6（3）：140.