我院婦產(chǎn)科抗菌藥物在規(guī)范化管理前后的應(yīng)用情況比較分析

周樹蔭（溫州市甌海區(qū)第三人民醫(yī)院，浙江溫州 325014）

近些年來的相關(guān)報道反映了一個普遍存在的問題，那就是當(dāng)前臨床抗菌藥物的使用愈發(fā)呈現(xiàn)出一種不理性的狀態(tài)，繼而導(dǎo)致多國與多地區(qū)陸續(xù)出現(xiàn)了超級細(xì)菌，并逐漸成為了影響基礎(chǔ)疾病治療進(jìn)度與最終療效的不利因素之一，故進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的規(guī)范化管理已勢在必行[1]。鑒于此，原衛(wèi)生部于2011年提出了為期3年的抗菌藥物專項整治活動，同時下發(fā)了《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》（以下簡稱“通知”），其主旨即是要在全國范圍內(nèi)最大程度地遏制抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象，并以此確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。為積極響應(yīng)“通知”號召，我院在充分結(jié)合自身實際的情況下即刻著手院內(nèi)專項整治活動方案的擬訂，并于2011年6月正式實施嚴(yán)格的抗菌藥物規(guī)范化管理。其間通過不斷自查我院抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的某些突出問題，不斷完善相關(guān)長效管理機制與措施，目前已初步取得成效。筆者作為婦產(chǎn)科臨床主治醫(yī)師之一，現(xiàn)對本科規(guī)范化管理前后的抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行總結(jié)與對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用系統(tǒng)抽樣法，分別于2010年6月－2011年5月（規(guī)范化管理前）與2012年6月－2013年5月（規(guī)范化管理后）進(jìn)行病歷資料收集。最終收集到規(guī)范化管理前后產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)患者病歷資料各65份，其中規(guī)范化管理前的患者年齡21～42歲，平均（28.6±4.3）歲，規(guī)范化管理后患者年齡20～43歲，平均（29.2±3.8）歲；婦科手術(shù)患者病歷資料各60份，其中規(guī)范化管理前的患者年齡19～71歲，平均（38.4±7.6）歲，規(guī)范化管理后患者年齡20～70歲，平均（38.7±8.2）歲。所有患者手術(shù)切口分類均參考《婦產(chǎn)科感染》[2]，均為Ⅱ類切口。同時所有患者均排除術(shù)前1周使用過抗菌藥物者、已具有感染征兆者以及術(shù)后表現(xiàn)有感染癥狀者。

1.2 方法

設(shè)計用于本研究的調(diào)查表，其具體調(diào)查內(nèi)容主要包括患者基本信息、抗菌藥物使用情況以及術(shù)后情況等3個方面。其中，患者基本信息又主要包括患者年齡、病歷號、出入院時間、抗菌藥過敏史、診斷結(jié)論以及手術(shù)術(shù)式與手術(shù)時間等；抗菌藥物使用情況主要包括抗菌藥種類、給藥途徑、給藥劑量以及開始給藥與停藥的時間等；術(shù)后情況主要包括切口愈合情況、感染預(yù)防效果、住院費用以及抗菌藥物的單項費用等。另在充分參考“通知”以及原衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡稱“指導(dǎo)原則”）的情況下制定如表1所示的評價標(biāo)準(zhǔn)[3]，以此對抗菌藥物在圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的合理性進(jìn)行評價。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，數(shù)據(jù)間的比較采用χ2檢驗。若檢驗結(jié)果P＜0.05，則視差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 抗菌藥物在婦產(chǎn)科圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用的合理性評價標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 Evaluation criteria for the rationality of perioperative prophylactic application of antibacterial drugs in obstetrics and gynecology department

2 結(jié)果

2.1 規(guī)范化管理前后抗菌藥物的總體使用情況

調(diào)查結(jié)果顯示，本次入選的規(guī)范化管理前的所有產(chǎn)科與婦科病例均有接受過抗菌藥物；而在規(guī)范化管理之后入選的病例當(dāng)中，有15例婦科患者未使用任何抗菌藥物。需要說明的是，規(guī)范化管理前后的抗菌藥物應(yīng)用均屬于預(yù)防性用藥。

2.2 規(guī)范化管理前后抗菌藥物的給藥時機與療程比較

開展規(guī)范化管理后，產(chǎn)科與婦科所有應(yīng)用抗菌藥物患者其在術(shù)前0.5～2h（其中產(chǎn)科為鉗夾臍帶之后）即用藥者所占的比例均較規(guī)范化管理前顯著提高（P＜0.05）；術(shù)前＞2h或術(shù)后用藥者所占比例較規(guī)范化管理前均顯著降低（P＜0.05）；用藥療程未超過48h 者所占比例均較規(guī)范化管理前顯著提高（P＜0.05），同時超過48h 者顯著降低（P＜0.05）；整體用藥的平均天數(shù)也較規(guī)范化管理前顯著縮短（P＜0.05）；此外所有患者均未出現(xiàn)術(shù)中追加應(yīng)用抗菌藥物的情況。規(guī)范化管理前后抗菌藥物的給藥時機與療程比較見表2。

表2 規(guī)范化管理前后抗菌藥物的給藥時機與療程比較[例（%）]Tab 2 Comparison of medication timing and duration of antibacterial use before and after standardized management[case（%）]

2.3 規(guī)范化管理前后抗菌藥物種類的選用情況比較

在規(guī)范化管理前，產(chǎn)科與婦科患者所使用的抗菌藥物均以甲硝唑的使用頻次最高，而規(guī)范化管理后均顯著下降（P＜0.05）；頭孢唑林在產(chǎn)科與婦科中均成為了規(guī)范化管理后使用頻次最高的抗菌藥物，同時頭孢呋辛成為了第二代頭孢菌素中的主要選擇。整體來看，經(jīng)規(guī)范化管理后的抗菌藥物種類的選用更趨于合理化。規(guī)范化管理前后抗菌藥物種類的選用情況比較見表3。

表3 規(guī)范化管理前后抗菌藥物種類的選用情況比較Tab 3 Comparison of the selection of antibacterial type before and after standardized management

2.4 規(guī)范化管理前后抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況比較

與規(guī)范化管理前比較，規(guī)范化管理后產(chǎn)科與婦科的抗菌藥物二聯(lián)與三聯(lián)使用者比例均較規(guī)范化管理前顯著降低（P＜0.05）。規(guī)范化管理前后抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況比較見表4。

表4 規(guī)范化管理前后抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況比較[例（%）]Tab 4 Comparison of combined use of antibacterial use before and after standardized management[case（%）]

3 討論

3.1 抗菌藥物預(yù)防性給藥的適應(yīng)證

本研究的調(diào)查統(tǒng)計結(jié)果顯示，在開展抗菌藥物規(guī)范化管理之前，我院婦產(chǎn)科上述2類手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的比例達(dá)到了100%。而自開展規(guī)范化管理以來，我院臨床藥學(xué)部門不僅加強了各科室臨床醫(yī)師與藥房藥師抗菌藥物使用規(guī)范化的專項培訓(xùn)，而且還通過隨機抽查等方式時刻督促其在日常工作中對“指導(dǎo)原則”的貫徹執(zhí)行力，進(jìn)而使抗菌藥物預(yù)防性給藥的適應(yīng)證把握更趨于合理化。規(guī)范化管理后有15例婦科患者未使用任何抗菌藥物，其進(jìn)步是顯而易見的。

3.2 抗菌藥物預(yù)防性給藥的時機與療程

過早地應(yīng)用抗菌藥物將導(dǎo)致術(shù)中的藥物濃度可能較理想的抑菌濃度偏低，而術(shù)后給藥又會錯過細(xì)菌污染與定植的密集時間段，預(yù)防效果勢必會大打折扣[4-5]。故“指導(dǎo)原則”對圍術(shù)期抗菌藥物的給藥時機提出了一個可供參考的相對標(biāo)準(zhǔn)范圍，具體為術(shù)前0.5～2h 或基本與麻醉同步；而剖宮產(chǎn)手術(shù)則通常采用更具針對性的給藥時機，即在鉗夾臍帶后實施靜脈給藥處理[6]。再從給藥療程來看，原則上所有的切口類型的用藥總療程均不宜超過24h，十分必要時方可延時至48h[7]。從表2可以看到，我院在開展抗菌藥物規(guī)范化管理之后，其整體給藥時機與療程均較規(guī)范化管理前有了較為顯著的改善（P＜0.05），但也并非所有患者的抗菌藥物給藥時間與療程均符合規(guī)定，故仍有進(jìn)一步提升的空間。

3.3 抗菌藥物的種類選擇與聯(lián)合應(yīng)用

在婦產(chǎn)科手術(shù)中最為常見的病原菌包括了革蘭陰性（G－）桿菌、B族鏈球菌、腸球菌以及厭氧菌等[8]。在“指導(dǎo)原則”中所推薦的抗菌藥物預(yù)防方案為：頭孢菌素（第二代或第三代）+甲硝唑。但根據(jù)我院的實際情況，現(xiàn)將選用甲硝唑或奧硝唑作為聯(lián)合用藥均設(shè)定為合理。以剖宮產(chǎn)手術(shù)的抗菌藥物預(yù)防性給藥為例，根據(jù)“指導(dǎo)原則”此類手術(shù)應(yīng)將第一代頭孢菌素作為首選用藥，但若患者合并有胎膜早破、手術(shù)時間延長以及產(chǎn)后出血等感染高危因素，則可選用第一代或第二代頭孢菌素加用甲硝唑的給藥方案，或直接采用頭孢西丁單獨給藥[9]。表3結(jié)果顯示，在開展抗菌藥物的規(guī)范化管理之前，青霉素在婦產(chǎn)科尤其是在產(chǎn)科的應(yīng)用非常普遍，但我們知道，青霉素的抗菌譜是比較窄的，其僅對革蘭陽性菌具較強滅活作用，但其中的金黃色葡萄球菌有9成以上的菌株都很容易對青霉素產(chǎn)生耐藥[10]；此外青霉素還具有半衰期較短以及用藥時需先做皮試的特點，故無論從效果還是從給藥方便性的角度來看，均不推薦將其作為手術(shù)切口感染預(yù)防用藥。而在規(guī)范化管理后，頭孢唑林與頭孢呋辛的應(yīng)用占據(jù)了更為主要的位置，其抗菌譜與婦產(chǎn)科常見菌種更為吻合。再從表4結(jié)果來看，規(guī)范化管理后的二聯(lián)與三聯(lián)抗菌藥物的應(yīng)用例數(shù)均顯著降低，甚至已完全避免了三聯(lián)用藥。提示規(guī)范化管理非常有效地提高了臨床醫(yī)師對聯(lián)合用藥指征把握的嚴(yán)謹(jǐn)性，這也勢必在很大程度上降低藥物間相互作用對婦產(chǎn)科患者可能會產(chǎn)生的不良影響。

綜上所述，我院婦產(chǎn)科通過開展抗菌藥物在臨床應(yīng)用中的規(guī)范化管理，使抗菌藥物的使用合理性較開展前有了較為顯著的改善并日趨符合“指導(dǎo)原則”所提出的要求，但仍存在諸如抗菌藥物給藥時間與療程不十分符合規(guī)定的情況。我們擬將其作為下階段規(guī)范化管理工作的重點加以完善。

[1]曠琛，吳逢波，蔣學(xué)華，等.國家基本藥物制度和抗菌藥物專項整治活動對我院抗菌藥物利用情況的影響[J].中國藥房，2014，25（14）：1267.

[2]左緒磊.婦產(chǎn)科感染[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：39.

[3]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知[S].2011-04-18.

[4]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].2004-08-19.

[5]雷偉娟，符明龍，梅艷芳，等.專項整治活動前后醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用情況比較[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2012，12（12）：1139.

[6]賀筱彬.專項整治前后我院急性化膿性闌尾炎患者圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國藥房，2012，23（30）：2801.

[7]李煒清，應(yīng)慶茹，陳憶偉.Ⅰ、Ⅱ類手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查與分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（3）：407.

[8]郭秀利，丁昊煒.強化婦產(chǎn)科圍手術(shù)期抗菌藥應(yīng)用管理的體會[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，23（4）：43.

[9]馬書田，劉利珍，朱宏偉，等.實施專項整治前后北京地區(qū)65家基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查分析[J].中國藥房，2014，25（6）：4871.

[10]胡耀梅，廖秋霞，李昌海，等.開展專項整治前后我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥對比分析[J].藥物流行病學(xué)雜志，2012，21（12）：606.