5種介入手術圍術期抗菌藥物預防使用干預前后對比分析

曲彩紅，朱潔明，張永明，戎利民，單 鴻（.中山大學附屬第三醫(yī)院藥學部，廣州 50630；.中山大學附屬第三醫(yī)院質管部，廣州 50630）

抗菌藥物的不合理使用不僅造成病原微生物的廣泛耐藥，而且會帶來不必要的醫(yī)藥資源浪費。Ⅰ類切口手術及介入手術圍術期抗菌藥物的合理使用是衡量醫(yī)院抗菌藥物管理的重要指標，目前我國出臺的抗菌藥物管理方面的相關文件只是規(guī)定了6種較為簡單的Ⅰ類切口手術原則上不預防使用抗菌藥物，而對于其他的Ⅰ類切口手術及介入手術則缺乏具體化的細則標準，如經導管肝動脈化療栓塞術（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、肝癌射頻消融術（Radiofrequency ablation，RFA）、經皮椎體成形術（Percutaneous vertebroplasty，PVP）、肝癌放射性粒子植入術（Radioactive seeds implantation，RSI）以及心臟RFA等均可以理解為特殊情況下（惡性腫瘤放化療期間、涉及重要臟器及或有異物植入、高齡等）可以預防使用抗菌藥物的手術種類。綜合性大醫(yī)院該類手術數(shù)量占總的Ⅰ類切口或介入手術數(shù)量比例可能較高，那么將Ⅰ類切口及介入手術圍術期抗菌藥物的使用降至30%存在一定的挑戰(zhàn)性。因此，有必要對按照現(xiàn)有文件有預防性使用抗菌藥物指征的介入手術進行詳細化的具體論證并采取有效的干預措施。筆者將我院對以上5種介入手術圍術期抗菌藥物使用的干預經驗報道如下，以期為同行在抗菌藥物的管理方面提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

所有病例資料均為2011年1月－2013年10月出院的在我院行介入手術的病例，排除術前伴有其他臟器或部位感染需要使用抗生素治療的患者，共選取380例。其中TACE、肝癌RFA 干預前后各50例，PVP、RSI、心臟RFA 干預前后各30例。查閱患者的電子病歷，記錄患者的年齡、性別、診斷、手術名稱、手術時間、生命體征、手術前后血常規(guī)及生化檢查結果等并匯總分析；干預前后患者的基本情況如年齡、性別、風險因素等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

PVP由于疾病本身的發(fā)展規(guī)律，患者年齡普遍偏大，個別患者存在糖尿病或其他基礎疾病，而且有異物植入導致該類患者圍術期風險因素高達100%；TACE、肝臟RFA及RSI的患者絕大部分為肝癌患者，處于惡性腫瘤放射性治療、化療期間，且大多數(shù)患者伴肝硬化及門脈高壓癥基礎疾病，造成行該類手術的患者圍術期風險因素比也在90%以上；心臟RFA 涉及重要臟器——心臟，個別患者為糖尿病、高齡患者。

表1 干預前后患者的基本情況Tab 1 General information of patients before and after intervention

1.2 干預方法及考察指標

采取“干預—評價—反饋—再干預—再評價—再反饋”的模式，在臨床科室宣傳并解讀原衛(wèi)生部2009年“38號文”及《抗菌藥物臨床應用指導原則》精神，提出問題及改進意見；隨后抽查病歷，記錄各種手術圍術期抗菌藥物使用率、使用品種、用法及用藥時機、用藥療程、切口愈合等級，結合圍術期血液生化指標及感染發(fā)生情況等，分析抗菌藥物的使用情況并評價其合理性；然后將抗菌藥物使用情況及改進意見反饋至臨床科室。如此反復循環(huán)，直至完全達標。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPASS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，抗菌藥物的使用率及用藥時機合格率組間采用χ2檢驗，平均用藥療程組間采用t檢驗。

2 結果

經調查，干預前該類手術圍術期抗菌藥物的使用率普遍較高（87.4%），使用品種有頭霉素類、第三代頭孢菌素+酶抑制劑、頭孢硫脒等，起點普遍較高或抗菌藥物的價位較高；而且用藥療程偏長，用藥時機欠合理等，存在相當多的不合理現(xiàn)象。干預后該類手術圍術期預防性使用抗菌藥物的品種大部分回歸到原衛(wèi)生部推薦的品種，如頭孢唑林；肝癌RFA手術由于涉及膽管，手術后并發(fā)癥如肝膿腫可能會涉及厭氧菌感染，因此對于消融面積大、時間長的手術可以使用抗菌譜較廣的頭霉素如頭孢美唑鈉預防手術部位感染或術后并發(fā)癥的發(fā)生。干預后5種介入手術抗菌藥物的使用率平均降為9.5%；抗菌藥物使用療程與干預前比較大大降低（P＜0.001），用藥時機合格率可全部達標，見表2。

表2 5種介入手術干預前后圍術期抗菌藥物使用情況對比Tab 2 Comparison of perioperative application of antibiotics in 5interventional operations before and after intervention

3 討論

3.1 干預的意義及必要性

Ⅰ類切口或介入手術圍術期抗菌藥物使用率直接影響綜合性大醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用強度、住院患者抗菌藥物使用率等重要指標的控制，而且是醫(yī)院等級評審的重要考察指標。2012年“32號文”《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動》只是明確了腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；而對于大多數(shù)具有較高風險因素的介入手術如TACE、肝癌RFA、PVP、心臟RFA 等，均不是以診斷為目的，而是以治療為目的的介入手術。目前尚缺乏對該類手術抗菌藥物使用方面的詳細參考標準。而且本文涉及到的這5種介入手術，均占有較高的風險因素比，按照相關文件規(guī)定，可以預防性使用抗菌藥物。但按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，是否具有一定風險因素的手術，就一定具有較高的感染風險或有必要預防性使用抗菌藥物，目前尚未見相關方面的研究或文獻報道。經了解，國內各醫(yī)院該類手術圍術期抗菌藥物的使用率相差懸殊，總體偏高。因此，有必要對該類手術預防性使用抗菌藥物的必要性進一步探討，對于介入手術圍術期抗菌藥物合理使用具有重要意義。

3.2 干預前風險因素分析

TACE、RFA 及RSI 均為近年來發(fā)展起來的肝癌綜合治療的最新手段，對于大部分肝癌患者，針對肝癌發(fā)展的不同階段及不同情況，有時可能需要以上幾種手術結合使用。不同手術可能存在的感染風險因素如下：TACE中所用的腫瘤化療藥物可引起機體免疫功能進一步損傷；患者的免疫缺陷及局部缺血壞死使腸道細菌易于通過門靜脈進入肝臟，從而引起肝膿腫[1]；RFA 后可能會導致腹腔內出血、膽管損傷引起繼發(fā)膽道感染、梗阻性黃疸、肝膿腫[2-6]，甚至敗血癥、肝臟失代償?shù)葒乐夭l(fā)癥[7]；而RSI中使用的放射性粒子也可能對機體的免疫系統(tǒng)有影響；PVP 為老年患者由于骨質疏松引起的壓縮性骨折發(fā)展起來，患者平均年齡在70歲以上，再加上部分患者為糖尿病患者，并且100%存在異物植入（骨水泥）。但這些風險因素是否可能導致圍術期感染的發(fā)生，有待進一步研究。再者，心臟RFA 涉及到重要臟器，患者除存在早搏、心動過速、預激及房顫等病因外，部分患者伴高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等多種基礎疾病，但這些基礎疾病或病因是否可能引起圍術期感染的發(fā)生，也有待進一步探究。鑒于以上原因，以上5種介入手術按照目前相關文件規(guī)定，均可以認為具備一定的風險因素，可以預防性使用抗菌藥物，導致干預前圍術期抗菌藥物的使用率達87.4%，顯然與原衛(wèi)生部規(guī)定的目標相差甚遠。

3.3 干預手段及切入點

針對以上復雜情況，臨床醫(yī)師、臨床藥師、質量管理部門根據(jù)相關規(guī)定并結合各手術的特點及臨床經驗，共同探討商定解決辦法：必要時到臨床科室開展抗菌藥物合理使用的宣教工作；或通過醫(yī)務科組織抗菌藥物合理使用的學術大講座；制定病歷質控表格定期抽查病歷并通過質控科反饋至臨床科室。針對不同的手術特點制定更為嚴格具體的用藥指征：如椎體成形術術后最主要的并發(fā)癥為骨水泥滲漏[8]，與感染無關，因此一般情況下不需使用抗菌藥物；高齡（＞70歲）及異物植入不再作為圍術期預防性使用抗菌藥物的指征，但如果患者同時存在糖尿病，即3個風險因素并存時可考慮預防性使用抗菌藥物。TACE、RFA 后肝膿腫、膽道感染等與感染相關的并發(fā)癥發(fā)生率較低（2%～3%），單獨行TACE、RFA、RSI 一般情況下也不需預防性使用抗菌藥物；但如果患者住院期間同時行2種或3種手術，或手術時間長、消融面積大、血液生化指標及臨床體征變化較大、術后反應重，有可能出現(xiàn)除切口感染以外的手術部位感染或并發(fā)癥，則可以根據(jù)具體情況選用抗菌譜較廣（覆蓋陰性菌、陽性菌及厭氧菌）的頭霉素類如頭孢美唑鈉。對于心臟RFA，術后主要的并發(fā)癥有心包積液/心臟壓塞、栓塞、心律失常[9]，但這些并發(fā)癥與感染無關，因此涉及重要臟器——心臟不再單獨作為預防性使用抗菌藥物的指征，但如果患者同時為高齡患者或存在糖尿病2個風險或3個風險因素，則可以預防性使用抗菌藥物。通過以上措施控制該類手術圍術期抗菌藥物的使用率，并逐步使其他各項指標也趨于好轉直至完全達標。

經過一段時間的實踐證明，以上干預措施及干預要點可有效降低我院以上5種清潔介入手術圍術期預防性使用抗菌藥物的比率，期間沒有發(fā)現(xiàn)切口感染或導致院內感染率的增加。由此說明，以上5種清潔介入手術在大多數(shù)情況下是不需要預防使用抗菌藥物的，干預前普遍地將風險因素與感染風險等同看待而擴大預防性使用抗菌藥物的范圍是不恰當?shù)摹]有必要的做法。因此，臨床藥師通過深入臨床，學習臨床知識并查閱國內外相關文獻，分析臨床上存在的不合理用藥現(xiàn)象，把握問題的實質，積極與臨床醫(yī)師合作，找到切入點及干預要點，有針對性地采取干預措施，在抗菌藥物的合理使用方面可以發(fā)揮重要的指導作用。至于其他介入手術圍術期預防性使用抗菌藥物的具體用藥標準及指征，有待于同行進一步探索。

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