經(jīng)結(jié)腸造瘺口加壓造影診斷直腸下泌尿道瘺的價(jià)值

張英杰 王 瑤 劉愛萍 呂冬梅 蔡 源

經(jīng)結(jié)腸造瘺口加壓造影診斷直腸下泌尿道瘺的價(jià)值

張英杰 王 瑤 劉愛萍 呂冬梅 蔡 源

泌尿系疾病；尿瘺；結(jié)腸造口術(shù)；尿路造影術(shù)；放射攝影術(shù)；嬰兒，新生

直腸下泌尿道瘺是先天性肛門直腸畸形的常見并發(fā)癥之一，而先天性肛門直腸畸形是小兒外科常見的先天畸形，占消化道畸形的第一位[1,2]。對(duì)于先天性直腸肛門畸形患兒，準(zhǔn)確了解畸形的程度、類型及瘺管的類型對(duì)于外科正確選擇手術(shù)方式極為重要，大多數(shù)低位肛門直腸畸形可行一期會(huì)陰肛門成形術(shù)，而其他畸形只能先行結(jié)腸造瘺，延期后再進(jìn)一步修補(bǔ)，這種延期的修補(bǔ)手術(shù)方式取決于瘺管的類型[3]。X線造影檢查是診斷直腸肛門畸形及有無合并下泌尿道瘺的重要方法。為提高直腸下泌尿道瘺的診斷準(zhǔn)確性，本文回顧性分析20例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的先天性肛門直腸畸形患兒，新生兒時(shí)期已行結(jié)腸造瘺，后期肛門成形術(shù)前采用經(jīng)結(jié)腸造瘺口加壓造影。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2010-01～2013-06哈爾濱市兒童醫(yī)院經(jīng)手術(shù)證實(shí)的20例先天性肛門直腸畸形患兒，于新生兒時(shí)期行結(jié)腸造瘺，造瘺后3～6個(gè)月行后期肛門成形術(shù)前行經(jīng)結(jié)腸造瘺口加壓造影，其中男19例，女1例；年齡4～8個(gè)月，中位年齡6個(gè)月。5例行經(jīng)結(jié)腸造瘺口加壓造影前采用逆行尿道造影和排尿性膀胱尿道造影（voiding cystourethrography, VCUG），其中2例未發(fā)現(xiàn)瘺道，3例閉鎖直腸內(nèi)見造影劑但瘺道顯示不清。

1.2 儀器與方法 采用日本島津800 mA遙控?cái)?shù)字胃腸X線機(jī)，具體操作：①經(jīng)結(jié)腸造瘺口插入雙腔氣囊乳膠導(dǎo)尿管，根據(jù)患兒大小選擇6號(hào)、8號(hào)或10號(hào)導(dǎo)尿管，使其到達(dá)降結(jié)腸遠(yuǎn)端，甚至乙狀結(jié)腸；②向?qū)蚬軞饽覂?nèi)注入5～8 ml氣體封閉造瘺遠(yuǎn)段腸管；③患兒取右側(cè)臥位，在數(shù)字胃腸X線機(jī)透視下經(jīng)導(dǎo)尿管注入適量30%泛影葡胺對(duì)比劑，再適當(dāng)注氣加壓使對(duì)比劑充盈更遠(yuǎn)部位，促使瘺道顯影；④檢查過程中密切監(jiān)視直腸尿道區(qū)域，動(dòng)態(tài)觀察瘺道情況，并適時(shí)攝取尿道側(cè)位片。造影檢查中充盈造影劑的導(dǎo)尿管、直腸、膀胱及尿道等結(jié)構(gòu)見圖1。

圖1 充盈造影劑的導(dǎo)尿管、直腸、膀胱及尿道等結(jié)構(gòu)。1：經(jīng)結(jié)腸造瘺口插入雙腔氣囊乳膠導(dǎo)尿管；2：注入氣體導(dǎo)尿管氣囊；3：充盈造影劑及氣體的直腸；4：膀胱；5：后尿道；6：前尿道；7：直腸尿道瘺瘺道；8：直腸后方不規(guī)則高密度影為肛門隱窩處標(biāo)記

2 結(jié)果

20例先天性肛門畸形患兒經(jīng)結(jié)腸造瘺口加壓造影均清晰顯示直腸下泌尿道瘺瘺管位置，其中12例為直腸后尿道瘺（圖2），6例為直腸前尿道瘺（圖3），1例為直腸膀胱瘺，1例為泄殖腔畸形（圖4），瘺管長(zhǎng)3～18 mm。20例均經(jīng)手術(shù)證實(shí)，手術(shù)關(guān)閉瘺道、采取不同術(shù)式行肛門成形術(shù)。

圖2 男，8個(gè)月，直腸尿道膜部瘺。經(jīng)尿道逆行插管注入造影劑，膀胱充盈，未見直腸尿道瘺顯示（A）；VCUG檢查患兒排尿見直腸內(nèi)充盈部分造影劑，但瘺道顯示不清（B）；經(jīng)結(jié)腸造瘺口插管，注入造影劑，增加直腸內(nèi)壓力，瘺道清晰顯示（箭，C、D）

圖3 男，5個(gè)月，直腸尿道瘺。結(jié)腸造瘺術(shù)后，經(jīng)造瘺口插管加壓造影，充盈造影劑后見直腸遠(yuǎn)端通向尿道球部（箭），直腸尿道球部瘺，右下方見不規(guī)則高密度影（箭頭）為肛穴標(biāo)記，與直腸遠(yuǎn)端距離17 mm

3 討論

直腸下泌尿道瘺是先天性肛門直腸畸形的常見并發(fā)癥，而先天性肛門直腸畸形是小兒常見的消化道畸形，是世界衛(wèi)生組織常規(guī)監(jiān)測(cè)的先天畸形之一[4]，占消化道畸形的25%，活嬰發(fā)病率為1/5000～1/1500，此類畸形中約70%的瘺道與泌尿生殖器官或會(huì)陰部溝通[5]。X線造影是診斷直腸肛門畸形以及有無合并直腸下泌尿道瘺的重要方法之一。B超、CT、MRI檢查在直腸下泌尿道瘺顯示方面均存在一定的局限性。超聲檢查無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、無放射性，可以利用腸管內(nèi)糞便低回聲之間的對(duì)比測(cè)量直腸盲端到肛門窩皮膚的距離進(jìn)行分型[6]，但對(duì)合并畸形顯示不佳[7]。CT可以顯示肛門括約肌及肛提肌的位置及發(fā)育狀態(tài)，但僅局限于軸位上，而且當(dāng)合并較復(fù)雜的瘺時(shí)缺乏組織對(duì)比，對(duì)于瘺管的走形及相互關(guān)系的評(píng)價(jià)價(jià)值有限[2,8]。MRI在T2WI軸位及矢狀位掃描能提高瘺管的檢出率[9]，瘺管黏膜于T2WI呈高信號(hào)，因此可以清晰地顯示瘺管內(nèi)外口及與肛門直腸肌群的關(guān)系。但由于部分患兒瘺管纖細(xì)，MRI對(duì)其有一定的局限性，尤其對(duì)于瘺管進(jìn)入泌尿道入口的準(zhǔn)確位置較難判斷[2]。另外，MRI掃描時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，必須在患兒睡眠狀態(tài)下進(jìn)行，否則產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影，致使瘺管顯示不清。X線造影檢查顯示瘺管直觀、可靠，并可以進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。

既往對(duì)直腸肛門畸形合并直腸下泌尿道瘺的患兒，常采用逆行尿道造影和VCUG檢查來了解瘺道情況[10]，但尿道造影和VCUG檢查往往由于膀胱尿道內(nèi)壓力不足、造影劑排出較快，或因逆行插入的導(dǎo)管正好堵住瘺道口等原因，使瘺道不易顯示，有時(shí)僅見造影劑充盈至直腸盲端但瘺道顯示不清晰，且經(jīng)反復(fù)多次動(dòng)態(tài)觀察亦難以確定顯影的瘺道，從而無法準(zhǔn)確判斷瘺道的具體位置，部分病例僅以直腸內(nèi)有無造影劑充盈推斷有無瘺道。另外，由于經(jīng)逆行尿道插管造影及較長(zhǎng)時(shí)間的反復(fù)觀察給患兒帶來恐懼感和極大的痛苦，致使患兒不配合檢查。

圖4 女，6個(gè)月，泄殖腔畸形。經(jīng)結(jié)腸造瘺口造影，直腸前方子宮顯影，前壁略受壓，以細(xì)的竇道（箭）與陰道相通，泄殖腔畸形，直腸盲端距肛門（箭頭）約25 mm

為了提高直腸肛門畸形合并直腸下泌尿道瘺的瘺道顯示率，準(zhǔn)確判斷瘺道的位置，減輕患兒的痛苦，本研究對(duì)先期行結(jié)腸造瘺的先天性直腸肛門畸形患兒選用經(jīng)結(jié)腸造瘺口加壓造影方法，此造影技術(shù)改變了以往經(jīng)尿道逆行插管進(jìn)行尿道造影和VCUG檢查的路徑，經(jīng)先期結(jié)腸遠(yuǎn)端造瘺口插入雙腔氣囊導(dǎo)尿管，使其到達(dá)降結(jié)腸遠(yuǎn)端，甚至乙狀結(jié)腸，向?qū)蚬軞饽易⑷霘怏w封閉造瘺遠(yuǎn)端腸管，經(jīng)導(dǎo)尿管注入對(duì)比劑并適當(dāng)注氣，增加封閉段遠(yuǎn)端盲端直腸壓力，促使對(duì)比劑通過瘺道排出，提高瘺道顯示率，從而獲得準(zhǔn)確的瘺管位置。經(jīng)結(jié)腸造瘺口加壓造影克服了以往采用尿道造影和VCUG檢查因膀胱尿道內(nèi)壓力不足導(dǎo)致瘺道不易顯示的缺點(diǎn)，避免了由于經(jīng)逆行尿道插管造影及較長(zhǎng)時(shí)間的反復(fù)觀察給患兒帶來的恐懼和痛苦。我院自2010-01開始對(duì)20例先期做結(jié)腸造瘺的先天性肛門直腸畸形臨床考慮并發(fā)直腸尿道瘺患兒后期術(shù)前均采用經(jīng)結(jié)腸造瘺口加壓造影，瘺道均清晰顯示，造影效果極佳。本組20例中，5例先行尿道造影和VCUG檢查，因瘺道顯示不清，其中2例經(jīng)造影未發(fā)現(xiàn)瘺道，3例經(jīng)造影直腸見造影劑，但未見瘺道具體顯示部位，后又經(jīng)結(jié)腸造瘺口加壓造影，瘺道均清晰顯示，提示加壓法造影效果明顯優(yōu)于逆行尿道造影和VCUG檢查。經(jīng)結(jié)腸造瘺口加壓造影明顯提高了先天性肛門直腸畸形合并直腸下泌尿道瘺的瘺道顯示率，可以確定瘺道的位置、方向及長(zhǎng)度，從而為外科醫(yī)師選擇手術(shù)方式提供了科學(xué)、客觀、可靠的依據(jù)，便于手術(shù)中根據(jù)術(shù)前造影的精確定位及直腸盲端和瘺管的走行，以最小的創(chuàng)傷找到直腸盲端及瘺管，提高手術(shù)的精確性及安全性，最大限度地減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)成功率。值得注意的是，造影過程中操作要輕柔，要根據(jù)患兒大小選擇適當(dāng)型號(hào)的導(dǎo)尿管，要在透視下注入適量對(duì)比劑及氣體，以控制封閉腸管內(nèi)的壓力，避免引起結(jié)腸破裂。

總之，經(jīng)結(jié)腸造瘺口加壓造影是一種安全、簡(jiǎn)捷、有效、實(shí)用的造影方法，不僅可以提高一次檢查準(zhǔn)確診斷成功率，縮短檢查時(shí)間，同時(shí)可以消除經(jīng)尿道逆行插管給患兒帶來的恐懼和痛苦，并避免以往造影過程中因反復(fù)觀察所致的患兒射線照射量，值得推廣應(yīng)用。

[1] 王維林. 我國(guó)先天性肛門直腸畸形研究的歷史與展望. 中華小兒外科雜志, 2011, 32(8): 561-564.

[2] 陳靜, 李欣, 王春祥, 等. MRI在小兒先天性肛門直腸畸形診斷中的應(yīng)用. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志, 2011, 22(8): 591-594.

[3] 湯紹濤, 阮慶蘭. 先天性直腸肛門畸形影像學(xué)檢查的研究進(jìn)展.臨床小兒外科雜志, 2005, 4(2): 118-122.

[4] 鄭珊, 張培, 董巋然, 等. 先天性肛門直腸畸形肛門成形術(shù)后再手術(shù)的臨床分析. 中華小兒外科雜志, 2012, 33(4): 296-299.

[5] 潘恩源, 陳麗英. 兒科影像診斷學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2007: 605.

[6] Haliloglu M, Eryilmaz M, Karnak I, et al. Fistula between rectum and duplicated vagina in an infant with anorectal malformation and biliary atresia. Pediatr Radiol, 2003, 33(1): 75-76.

[7] 李剛, 覃達(dá)賢, 胡曉明, 等. 肛門直腸畸形的多層螺旋CT的診斷價(jià)值. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2012, 22(7): 1120-1122, 1126.

[8] 李震, 胡道予. 小兒肛門直腸畸形的影像學(xué)診斷及進(jìn)展. 臨床外科雜志, 2008, 16(5): 307-308.

[9] Nievelstein RA, Vos A, Valk J, et al. Magnetic resonance imaging in children with anorectal malformations: embryologic implications. J Pediatr Surg, 2002, 37(8): 1138-1145.

[10] 韓美蓉, 關(guān)曉力, 林常青. 嬰幼兒肛門直腸畸形X線診斷. 中國(guó)藥物與臨床, 2006, 6(10): 790-791.

R695；R814.43

2013-11-11

2014-04-25

（責(zé)任編輯 張春輝）

哈爾濱市兒童醫(yī)院放射科 黑龍江哈爾濱 150010

張英杰 E-mail: zhangyingjie315@163.com

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.05.016