超選擇性前列腺動脈栓塞術(shù)治療良性前列腺增生的初步應(yīng)用

袁 凱 YUAN Kai

王茂強 WANG Maoqiang

段 峰 DUAN Feng

張國棟 ZHANG Guodong

閻潔羽 YAN Jieyu

李 凱 LI Kai

超選擇性前列腺動脈栓塞術(shù)治療良性前列腺增生的初步應(yīng)用

袁 凱 YUAN Kai

王茂強 WANG Maoqiang

段 峰 DUAN Feng

張國棟 ZHANG Guodong

閻潔羽 YAN Jieyu

李 凱 LI Kai

目的評估超選擇性前列腺動脈栓塞術(shù)治療良性前列腺增生的安全性及有效性，為大樣本臨床應(yīng)用提供依據(jù)。資料與方法3例良性前列腺增生患者均采用超選擇性前列腺動脈栓塞術(shù)治療，栓塞材料采用聚乙烯醇泡沫微球，直徑90～180 μm。栓塞前及栓塞術(shù)后1周、1個月、3個月復(fù)查，比較治療前后患者的臨床癥狀、前列腺體積的變化及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果3例栓塞技術(shù)均獲得成功，其中病例1、病例2行雙側(cè)前列腺動脈栓塞；病例3由于右側(cè)前列腺動脈開口重度狹窄使超選擇性插管失敗，行單側(cè)前列腺動脈栓塞。術(shù)后隨訪3個月，2例行雙側(cè)前列腺動脈栓塞者臨床癥狀明顯改善，前列腺體積分別縮小51.09%、48.18%；僅行單側(cè)前列腺動脈栓塞術(shù)者前列腺體積縮小28.45%，臨床癥狀無明顯改善。3例術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論初步研究結(jié)果表明，超選擇性前列腺動脈栓塞術(shù)治療良性前列腺增生安全、有效，而且雙側(cè)前列腺動脈栓塞短期療效可能優(yōu)于單側(cè)。

前列腺疾病；前列腺動脈栓塞術(shù)；介入放射學

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）是中老年男性的常見疾病，50歲以上發(fā)病率＞50%，80歲以上發(fā)病率高達90%[1]。BPH常導(dǎo)致膀胱出口梗阻、排尿困難等下尿路阻塞癥狀（lower urinary tract symptoms, LUTS），最終引起膀胱和腎臟損害，成為影響中老年男性健康的重要疾病之一。目前治療癥狀性BPH的方法有藥物治療、外科治療、微創(chuàng)治療等，但均有一定的局限性。藥物治療是BPH的一線治療措施，適用于中等程度癥狀的LUTS患者，常用藥物有α-受體阻滯劑、5α-還原酶抑制劑，可以單獨應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用，能在一定程度上減輕尿路阻塞癥狀，但治療較費時，具有影響性功能等副作用[2]。外科治療BPH的方法有開放手術(shù)和經(jīng)尿道切除術(shù)，雖然療效確切，但創(chuàng)傷較大，可以引起術(shù)后疼痛不適、尿道感染、尿道狹窄、術(shù)后疼痛、尿失禁、尿潴留、性功能障礙等并發(fā)癥[3]。經(jīng)尿道激光、微波消融、射頻、冷凍等治療BPH應(yīng)用較多，但目前在療效、并發(fā)癥、發(fā)生率、治療費用、安全性等綜合評估上，尚無任何一種微創(chuàng)治療技術(shù)優(yōu)于經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)[4]。因此，發(fā)展更安全有效的治療BPH的方法一直是國內(nèi)外臨床工作者所關(guān)注的熱點問題之一。

前列腺動脈栓塞術(shù)（prostatic artery embolization, PAE）治療癥狀性BPH是近年泌尿外科和介入放射學的重要進展和研究熱點之一，其治療價值和意義類似于采用子宮動脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤，PAE可以減小前列腺體積、顯著緩解患者的LUTS，有良好的應(yīng)用前景[5-7]。本文報道3例采用PAE治療BPH所致重度LUTS的臨床經(jīng)驗，初步評估PAE治療BPH的安全性和有效性，為進一步大樣本臨床研究提供依據(jù)。

1 病例簡介

病例1：男，62歲，尿頻、尿急、夜尿增多3年，伴有間斷血尿，經(jīng)穿刺活檢確診為良性前列腺增生，內(nèi)科治療24個月療效欠佳。術(shù)前MRI檢查（圖1A～C）顯示前列腺左右徑59 mm、前后徑61 mm、上下徑73 mm，體積137 cm3。在透視下，將4F西蒙I型導(dǎo)管前端分別插至左、右側(cè)髂內(nèi)動脈的前干行旋轉(zhuǎn)血管造影和錐體束CT成像，以髂內(nèi)動脈造影作為參考，在路標圖引導(dǎo)下將2.7F微型導(dǎo)管超選擇性插入前列腺動脈，經(jīng)手推注對比劑確認前列腺染色后，行旋轉(zhuǎn)血管造影和錐體束CT成像，測量前列腺動脈主干直徑1 mm。注入對比劑后栓塞導(dǎo)管的前端位置適當、僅前列腺染色、無其他側(cè)支顯影、對比劑無反流后實施栓塞治療（圖1D～F）。將栓塞材料聚乙烯醇泡沫微球（polyvinyl alcohol foam embolization particles, PVA, 90～180 μm, Cook）0.1 g用對比劑和生理鹽水各20 ml（1∶1）稀釋，總量40 ml，使PVA顆粒懸浮、不發(fā)生凝集或沉積。在X線透視下緩慢注入栓塞劑，直至前列腺動脈主干血流完全停滯，然后復(fù)查造影、確認徹底栓塞后，再用同樣方法栓塞對側(cè)前列腺動脈。術(shù)中未出現(xiàn)明顯不適。術(shù)后恥骨后輕度疼痛、會陰區(qū)燒灼感，持續(xù)3～4 d，經(jīng)對癥處理后癥狀緩解，住院7 d。術(shù)后3個月隨訪，患者排尿困難、尿線變細、憋尿困難明顯改善，前列腺體積較術(shù)前縮小48.18%?；颊邔嵤㏄AE治療前后各項指標比較見表1。

表1 病例1行PAE治療前后各指標變化

病例2：男，71歲，尿頻、尿急、夜尿增多12年，2次排尿間隔約1 h，經(jīng)穿刺活檢確診良性前列腺增生，內(nèi)科治療6個月療效不佳。栓塞操作同病例1，術(shù)中測量前列腺動脈主干直徑1.2 mm。術(shù)后第2天出現(xiàn)急性尿潴留，給予留置導(dǎo)尿4～5 d后拔除導(dǎo)尿管，恢復(fù)自主排尿。術(shù)后第3天出現(xiàn)淡紅色血尿，3 d后自行消失。術(shù)后3個月隨訪，前列腺體積較術(shù)前縮小51.09%。住院治療8 d，隨訪至2014-02癥狀無反復(fù)。患者實施PAE治療前后各項指標比較見表2。

病例3：男，75歲，尿頻、尿急2年，偶伴有急性尿潴留、尿失禁，穿刺活檢確診良性前列腺增生。患者既往有心肌梗死史，并伴有慢性肺疾病，拒絕外科手術(shù)治療，內(nèi)科治療前列腺增生18個月療效不佳。栓塞操作同病例1，術(shù)中測量左側(cè)前列腺動脈主干直徑1.5 mm，右側(cè)甲狀腺動脈狹窄嚴重無法栓塞，僅栓塞單側(cè)前列腺動脈。術(shù)后第2天出現(xiàn)急性尿潴留，給予留置導(dǎo)尿4～5 d后拔除導(dǎo)尿管，恢復(fù)自主排尿。住院治療10 d，術(shù)后3個月下尿路梗阻癥狀及生活質(zhì)量無明顯改善，繼續(xù)口服藥物治療。術(shù)后3個月隨訪，前列腺體積較術(shù)前縮小28.45%，臨床癥狀無明顯改善?；颊邔嵤㏄AE治療前后各項指標比較見表3。

3例患者隨訪至2014-02均未出現(xiàn)膀胱局灶性缺血、穿孔等嚴重并發(fā)癥。

圖1 PAE前MRI增強掃描動脈期矢狀位（A）、橫軸位（B）顯示前列腺體積明顯增大，約59 mm×61 mm×73 mm，并明顯壓迫膀胱；PAE后1周，MRI增強掃描動脈期冠狀位（C）顯示中央葉區(qū)域多發(fā)無強化區(qū)（箭），代表凝固壞死顯著，體積無明顯縮小；超選擇性左髂內(nèi)動脈前干造影（造影機球管向左側(cè)傾斜35°）顯示膀胱上動脈（箭）、前列腺動脈（箭頭）、陰部內(nèi)動脈（燕尾箭），此前列腺動脈與膀胱上動脈共干，共同開口于髂內(nèi)動脈前干，而且腺體內(nèi)微小動脈分支呈螺旋樣（類似子宮動脈的末梢分支）（圓圈，D）；確定微導(dǎo)管開口于前列腺動脈（箭）后，開始緩慢推注PVA懸浮液，可見左側(cè)前列腺逐漸染色（箭頭），直至前列腺動脈血流停滯（E）；右側(cè)前列腺動脈栓塞后可見整個前列腺呈不均勻染色，輪廓清晰（圓圈，F(xiàn)）

表2 病例2行PAE治療前后各指標變化

2 討論

2.1 PAE治療BPH的現(xiàn)狀 2000年，Demeritt等[8]報道1例患者因BPH出血合并急性尿潴留、不適宜行外科治療，患者經(jīng)PAE后出血停止、LUTS明顯緩解，無并發(fā)癥和性功能障礙，隨訪12個月前列腺體積縮小40%。此例患者實施栓塞術(shù)達到止血的目的，同時使前列腺體積明顯縮小、顯著改善了LUTS的效果，提示PAE可以用于治療BPH。Carnevale等[5]于2010年首次報道用PAE治療2例BPH所致急性尿潴留，獲得優(yōu)良效果；并于2013年報道用PAE治療11例BPH所致急性尿潴留患者，臨床有效率為91%，術(shù)后12個月前列腺體積縮小約30%，僅1例發(fā)生無癥狀性膀胱局灶性缺血[9]。此外，高元安等[10]、郝樹銘等[11]報道用PAE治療BPH，研究結(jié)果同樣表明PAE是治療BPH的一種安全、有效的方法，但由于所用方法存在一定的局限性及隨訪資料不夠完整，未能引起重視。

表3 病例3行PAE治療前后各指標變化

本文報道的3例PAE屬于嘗試性研究，經(jīng)過解放軍總醫(yī)院倫理委員會審核批準，術(shù)前向患者告知PAE的風險、并發(fā)癥及可能獲益，并簽署知情同意書。本組3例患者均為BPH伴重度LUTS，前列腺體積＞110 mm3，內(nèi)科治療效果均不佳，患者拒絕行外科治療或存在外科治療禁忌證，PAE則成為首選治療手段。

2.2 PAE對BPH患者的影響

2.2.1 癥狀改善 病例1、病例2術(shù)后3個月IPSS均下降，Qmax均得到提高，生活質(zhì)量、尿潴留等明顯改善，術(shù)后3個月前列腺腺體凝固性缺血壞死明顯，尤以中央葉顯著，前列腺體積明顯縮小。病例3下尿路梗阻癥狀于術(shù)后1個月內(nèi)改善較為明顯，而后癥狀逐漸加重，術(shù)后3個月癥狀、生活質(zhì)量及Qmax無明顯改善。病例1、病例2經(jīng)PAE治療療效顯著，病例3療效欠佳，其原因可能為：①栓塞單側(cè)還是雙側(cè)前列腺動脈：前列腺動脈纖細，即使前列腺體積明顯增大（＞100 mm3）時，其直徑也多＜2 mm[12]，本組3例病例最大直徑僅為1.5 mm，選用微型導(dǎo)管行超選擇性插管，尤其在存在嚴重動脈粥樣硬化、髂動脈重度紆曲的情況下，實施PAE有一定的難度，是PAE失敗的主要原因。兩側(cè)前列腺動脈之間存在豐富的交通支血管，理論上栓塞雙側(cè)前列腺動脈療效優(yōu)于單側(cè)，僅行單側(cè)前列腺動脈栓塞的近期臨床成功率達50%[13]，與雙側(cè)PAE的臨床療效（75%～85%）有顯著差異，中-遠期療效差異值得關(guān)注。超選擇性插管過程中，操作盡可能輕柔，減少血管痙攣、夾層的發(fā)生。術(shù)中可以酌情給予硝酸甘油300～500 μg或 1%利多卡因3～5 ml等解痙藥物。因此，行PAE治療BPH時應(yīng)該盡可能地栓塞雙側(cè)前列腺動脈。②PVA顆粒大小的選擇：選擇適當直徑的微型顆粒是PAE成功的關(guān)鍵因素之一。本組病例選用直徑100 μm左右的微顆粒，采用適當?shù)娜苊竭M行稀釋，使之呈均勻懸浮狀態(tài)，可以避免微顆粒發(fā)生凝集或沉積。凝集或沉積或者選擇直徑較大的PVA顆?？赡芩查g栓塞前列腺動脈的近側(cè)分支甚至主干，不能閉塞前列腺內(nèi)的微小血管，影響療效。

2.2.2 前列腺體積的變化 PAE后3例患者前列腺體積均逐漸縮小，術(shù)后3個月分別較術(shù)前縮小48.18%、51.09%和28.45%。Pisco等[7]對255例接受PEA治療的BPH患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)前列腺體積縮小與癥狀改善無相關(guān)性。然而該研究結(jié)果并不能否認前列腺中央葉縮小程度與癥狀改善的相關(guān)性。本研究中3例患者PAE后前列腺均有明顯缺血壞死區(qū)域，其中病例1和病例2中央葉凝固壞死顯著，體積明顯縮小。前列腺中央葉體積縮小與癥狀改善可能具有相關(guān)性，但尚需要進一步研究。

2.2.3 PSA的變化 本組3例患者術(shù)前及術(shù)后第2天、1周、1個月、3個月 T-PSA及F-PSA均顯著升高，術(shù)后3個月恢復(fù)到或低于術(shù)前水平。PAE后PSA升高可能與前列腺腺體缺血壞死有關(guān)，其升高能在一定程度上反映缺血灶的范圍。病例1、病例2的PSA上升幅度明顯高于病例3，由于本組病例少、隨訪時間短，目前尚不能確定PSA的升高程度與治療效果具有相關(guān)性。因此，PSA峰值能否預(yù)測短期或中-長期療效有待進一步研究。

2.2.4 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后1周內(nèi)3例患者均出現(xiàn)輕度恥骨后疼痛、尿潴留等并發(fā)癥，經(jīng)對癥處理后很快緩解，隨訪至3個月未發(fā)現(xiàn)膀胱壁、精囊、腸管等缺血或穿孔等嚴重并發(fā)癥，陰莖勃起功能較術(shù)前無明顯變化。因此，至少短期內(nèi)PAE是一種安全的治療方法。

本文報道的是PAE在重度BPH伴有嚴重LUTS患者的初步臨床應(yīng)用經(jīng)驗，操作成功、安全，近期療效確切，但本組樣本量小，其中-長期療效有待進一步觀察。

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（責任編輯 張春輝）

Preliminary Application of Super-selective Prostatic Arterial Embolization in the Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia

PurposeTo evaluate the safety and efficacy of super-selective prostatic arterial embolisation (PAE) for the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH), and to provide basis for large sample application.Materials and MethodsThree patients with BPH underwent super-selective PAE treatment with Polyvinyl alcohol (PVA) foam particles (90-180 μm). Clinical symptoms, prostatic volume (PV) and postoperative complications were used to assess the outcome before PAE and 1 week, 1 month, 3 months after PAE.ResultsPAE was technically successful in all the 3 patients, among them patient 1 and patient 2 underwent bilateral PAE; patient 3 underwent unilateral PAE due to super-selective chatheterization failure caused by severe stenosis of the opening of right prostatic artery. Within 3 months' follow-up after PAE, clinical symptoms improved significantly for the 2 patients who underwent bilateral PAE, with prostate volume decreased for 51.09% and 48.18% respectively; for the one patient who underwent unilateral PAE, prostate volume decreased for 28.45%, with no obvious clinical symptoms improvement. No postoperative complications were observed within all the 3 patients.ConclusionPreliminary application indicated that super-selective PAE is safe and effective for BPH, and bilateral PAE seems to lead to better short-term clinical results compared to unilateral PAE.

Prostatic diseases; Prostatic arterial embolization; Interventional radiology

解放軍總醫(yī)院介入放射科 北京 100853

王茂強

Department of Interventional Radiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

Address Correspondence to: WANG Maoqiang

E-mail: wangmq@vip.sina.com

中央保健科研課題項目（2013BJ09）。

R697+.32

2014-03-12

修回日期：2014-05-08

中國醫(yī)學影像學雜志

2014年 第22卷 第5期：375-379

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(5): 375-379

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.05.015