北京和加拿大安大略省卒中/短暫性腦缺血發(fā)作基線和住院治療的比較
——來自中國國家卒中登記和加拿大卒中登記研究的結(jié)果

劉改芬，房繼明，宋彥麗，潘岳松，張潤華，王伊龍，趙性泉，王春雪，F(xiàn)rank L. Silver，Moira K. Kapral，王擁軍

卒中是世界最常見的第二位致死性疾病，也是全球主要的致殘性疾病[1-2]。在過去的幾十年里，研究報道卒中對中等收入國家的影響最大，這包括中國這個占世界人口1/5的國家。目前在中國，卒中已經(jīng)成為首位致死性疾病和成人致殘性疾病[3-5]。

與加拿大相比，中國缺血性卒中的比例較高，而短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic stroke，TIA）的比例較低[6]。在中國，目前有超過700萬人患有卒中，其中將近65%是缺血性卒中，卒中日漸上升的發(fā)病率和死亡率給中國醫(yī)療體系帶來了巨大的負擔[7]。北京和安大略省這兩個地區(qū)在人口數(shù)量、社會經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療機構(gòu)等方面具有較好的可比性。因此，本文通過對中國北京和加拿大安大略省地區(qū)卒中/TIA住院患者的基線特征、卒中治療和結(jié)局事件進行比較，以尋找兩個地區(qū)卒中/TIA住院患者基線特征、治療和結(jié)局的差異，認識到這些差異將有助于提高中國卒中住院治療的質(zhì)量，為卒中防控策略提供新思路。

1 對象和方法

1.1 研究對象 中國國家卒中登記連續(xù)收集了2007年9月～2008年8月全國132家醫(yī)院的急性腦血管事件住院病例，具體情況已在其他文獻中介紹[8]，本研究利用其中北京地區(qū)的11個研究中心中明確診斷為急性卒中/TIA的患者。安大略省的病例來自加拿大卒中登記研究，本研究利用其中2007年4月～2008年3月連續(xù)收集的安大略省地區(qū)的11個研究中心的診斷為急性卒中/TIA的患者[9]。

1.2 入選和排除標準 入選標準：①臨床診斷為新發(fā)卒中或TIA；②年齡在18歲及以上；③腦血管事件發(fā)生的時間距就診日期在14 d內(nèi)；④在發(fā)病14 d內(nèi)完成頭計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查；⑤簽署知情同意書。

本研究中卒中和TIA的定義[10]：卒中：突發(fā)的局灶性或全面性神經(jīng)功能缺損的臨床征象，并且神經(jīng)功能缺損的臨床征象持續(xù)時間超過24 h，排除其他非血管性原因（如原發(fā)性腦腫瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、硬膜下血腫、癲癇發(fā)作后麻痹、腦外傷等）造成的神經(jīng)功能障礙，包括腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）、腦出血。TIA：由各種原因所致突發(fā)的局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血造成的神經(jīng)功能缺損，神經(jīng)功能缺損持續(xù)時間小于24 h。

排除標準：①無癥狀及體征的靜止性腦梗死；②非腦血管病事件；③發(fā)病至就診時間超過14 d；④拒絕參與登記調(diào)查者。

1.3 資料收集 中國國家卒中登記收集的患者信息如下[8]：基線信息：年齡、性別、婚姻狀況、既往病史、居住方式、院前急救（是否使用救護車、到達急診的時間）等；住院治療信息：是否給予溶栓、是否進入卒中單元治療、是否給予抗凝、抗栓治療等；結(jié)局事件：住院期間并發(fā)癥、病死率等。

1.4 隨訪和終點事件的判斷 由隨訪人員對患者進行1個月、3個月、6個月和12個月的電話隨訪，收集患者的改良Rankin量表（modif i ed Rankin Scale，mRS）評分、是否復發(fā)、死亡（mRS評分為6）等信息，對患者進行評估。隨訪工作由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的中國國家卒中登記的隨訪工作人員進行。

1.5 統(tǒng)計學方法 對于定量資料符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標準差表示，否則用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示；計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示。定量資料比較用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料比較用卡方檢驗。所有統(tǒng)計學分析用SAS 9.3軟件（SASⅠnstitute Ⅰnc，Cary，North Carolina）進行分析，P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

北京地區(qū)共收集了1775例患者，安大略省地區(qū)納入了3551例患者，對之進行分析。

2.1 基線信息比較結(jié)果 卒中不同構(gòu)成比較：北京和安大略省卒中的類型構(gòu)成有明顯的統(tǒng)計學差異（P＜0.001）。與安大略省相比，北京地區(qū)缺血性卒中的比例較高（71.0% vs 62.5%），而TⅠA和SAH的比例較低（分別為7.2% vs 11.8%，6.5%vs 10.9%），腦出血的比例兩者相近（圖1）。

基本信息比較：與安大略省相比，北京地區(qū)卒中/TⅠA住院患者較年輕（64.5±12.9 vs 70.2±15.3，P＜0.001），并且男性較多（64.8% vs 51.6%，P＜0.001）。既往史中，吸煙、飲酒、卒中、高血壓的比率北京地區(qū)均高于安大略?。≒＜0.001），既往史TⅠA、高脂血癥、心房顫動、腫瘤的比率安大略省均高于北京地區(qū)（P均＜0.001），而糖尿病在兩個人群無明顯差異（24.2% vs 23.1%，P=0.369）（表1）。

2.2 院前急救信息 與安大略省相比，北京地區(qū)患者使用急救車到達急診的比例較低（33.5% vs 78.4%，P＜0.001），而且發(fā)病2.5 h到達急診的患者比例明顯低于安大略?。?1.0% vs 42.4%，P＜0.001），從發(fā)病到達急診的平均時間也較安大略省時間長［13.95 h（3.58～42.38 h）vs 3.83 h（1.25～15.23 h）］（圖2）。

圖1 北京和安大略省住院患者卒中不同類型構(gòu)成比分布情況

圖2 北京和安大略省卒中/短暫性腦缺血發(fā)作患者院前急救信息比較

表1 北京和安大略省卒中/TIA住院患者基線信息比較

2.3 卒中治療情況比較 與安大略省患者相比，北京地區(qū)患者進行影像學檢查（MRⅠ或者CT掃描）的比例較低（93.9% vs 99.2%，P＜0.001），獲得溶栓治療的患者比例較低（8.1% vs 17.4%，P＜0.001），2.5 h到達急診的患者進行溶栓的比例也較低（24.1% vs 40.1%，P＜0.001），但北京地區(qū)患者從急診到獲得頭CT的時間比安大略省地區(qū)短（40 min vs 91 min，P＜0.001）。北京地區(qū)卒中/TⅠA患者進入卒中單元治療的機會較少（23.0% vs 64.7%，P＜0.001），進行吞咽功能評價的比例也明顯低于安大略?。?6.4% vs 65.3%，P＜0.001）。北京地區(qū)的平均住院天數(shù)要比安大略省地區(qū)的住院時間長［17 d（12～24 d）vs 8 d（4～15 d），P＜0.001］。然而，兩個地區(qū)的患者出院帶藥給予抗凝治療和抗栓治療的比例相近（分別是75.9% vs 75.5%，P=0.945和77.0% vs 77.9%，P=0.544）（表2）。2.4 結(jié)局事件比較 與安大略省患者相比，北京地區(qū)患者住院期間新發(fā)卒中發(fā)生率較低（3.4% vs 5.1%，P=0.006），而住院期間肺炎發(fā)生率較高（12.5% vs 7.6%，P＜0.001）?；颊叱鲈簳r預后不良（mRS≥3分）的比例，安大略省地區(qū)要明顯高于北京地區(qū)（60.4% vs 31.0%，P＜0.001）。北京地區(qū)患者住院期間心房顫動、消化道出血的發(fā)生率分別為6.08%（108/1775）和3.49%（62/1775），均高于安大略省患者4.4%（158/3551）、0%（0/3551）（P=0.01、P＜0.001），但深靜脈血栓的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（1.13% vs 1%，P=0.63）。在對患者病死率的比較中，北京地區(qū)卒中/TⅠA住院患者出院死亡率、7 d死亡率、30 d死亡率和1年死亡率均低于安大略省地區(qū)（P均＜0.001）（圖3）。

表2 北京和安大略省卒中/TIA 住院患者治療情況比較

圖3 北京和安大略省卒中/TIA住院患者結(jié)局事件比較注：TIA：短暫性腦缺血發(fā)作；mRS：改良Rankin量表

3 討論

腦血管病具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復發(fā)率的特點，疾病負擔巨大。在美國，每年有79.5萬人發(fā)生卒中，有20萬～50萬人發(fā)生TⅠA，卒中的直接和間接醫(yī)療費用已經(jīng)超過了689億美元[11]。在北京，隨著人口老齡化的增加，腦血管病已經(jīng)成為威脅北京市居民生命健康最嚴重的疾病之一。2009年，腦血管病位居北京市居民死因順位的第一位，占全部死亡的27.5%[12]。本研究利用中國國家卒中登記數(shù)據(jù)庫中的來自北京地區(qū)的1775例卒中/TⅠA住院患者，對這些患者的基線特征、卒中治療、結(jié)局事件進行分析，并與加拿大卒中登記數(shù)據(jù)庫的來自安大略省的3551例患者進行比較，以尋找差異，提高中國卒中的治療和控制策略，改善卒中的現(xiàn)狀。

在卒中不同類型的構(gòu)成中，與安大略省相比，北京地區(qū)缺血性卒中的比例最高，達到70%，而TⅠA的比例較低，不到8%（圖1），這可能是由于中國公眾缺乏對TⅠA的認識影響就醫(yī)以及醫(yī)務人員對TⅠA的診斷能力有待提高有關(guān)。這與劉改芬等[13]對2007-2009年北京市腦血管病住院患者進行調(diào)查的結(jié)果是一致的。因此，應加強TⅠA知識的宣傳和教育，提高居民對TⅠA的知曉和就醫(yī)，同時加強對基層醫(yī)務人員TⅠA識別和診斷能力的培訓，使卒中的預防重心前移到一級預防上，早期發(fā)現(xiàn)卒中患者的高危人群，降低卒中的發(fā)病率。

本研究發(fā)現(xiàn)北京地區(qū)卒中/TⅠA住院患者的平均年齡較安大略省地區(qū)年輕6歲左右，而且男性居多。與高收人國家相比，北京地區(qū)住院患者更年輕化，因此延緩發(fā)病年齡，降低疾病負擔，將具有重要的衛(wèi)生經(jīng)濟學意義。卒中發(fā)病危險因素中，北京地區(qū)既往吸煙、飲酒、高血壓病史、卒中病史的比例均高于安大略省地區(qū)，這可能是導致中國卒中發(fā)病率較高的原因之一。因此，加強對居民的宣傳教育，改變不良的生活方式，加強對已有疾病的認識和控制，將卒中的不良預后降到最低。

自1996年重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）在美國得到批準后，rt-PA用于急性缺血性卒中早期溶栓治療在發(fā)達國家廣泛開展起來[14]。研究報道各個國家溶栓率1.2%～9.0%不等，許多障礙阻止了早期溶栓的進行，其中院前延誤是最常見的原因。研究顯示僅有20%～25%的急性卒中患者在3 h內(nèi)到達醫(yī)院[15-16]。Wang等[17]對中國國家卒中登記進行研究顯示，21.5%的急性卒中患者在發(fā)病3 h內(nèi)到達醫(yī)院，其中符合溶栓治療條件的患者中19.3%的患者給予了溶栓治療，而整體的溶栓率不到2%。該研究顯示：院前急救過程中，北京地區(qū)使用救護車的比例較低（33.5% vs 78.4%），這可能導致了院前延誤時間的延長，導致發(fā)病2.5 h到達急診患者的比例明顯低于安大略?。?1.0%vs 42.4%），而從發(fā)病到急診的平均時間長于安大略省。由于院前延誤使患者錯過了溶栓的最佳時間窗，從而導致北京地區(qū)患者溶栓治療的比例和2.5 h溶栓的比例均低于安大略省。這與國內(nèi)外研究的結(jié)果是一致的[18-21]，都提示使用醫(yī)療急救轉(zhuǎn)運系統(tǒng)能夠降低院前延誤時間，使卒中患者較早到達醫(yī)院，獲得最佳治療。因此，應該加強公眾教育，提高救護車的使用比例，縮短院前延誤時間。

北京地區(qū)卒中患者的關(guān)鍵醫(yī)療績效指標（影像學檢查、溶栓、2.5 h溶栓、卒中單元治療以及吞咽功能評價等）的比例均顯著低于安大略省，患者未能得到及時、積極的治療，這可能是造成患者預后不良的一個重要因素。因此，應該鼓勵中國醫(yī)生嚴格遵守國際指南推薦的診療規(guī)范，以改善卒中患者的預后?；颊叱鲈簳r給予抗栓藥物和華法林比例均比較高，在70%以上。盡管該研究發(fā)現(xiàn)心房顫動患者給予抗凝藥物的比例較高，但是Wang等[22]對中國國家卒中登記數(shù)據(jù)庫的非瓣膜性心房顫動患者給予華法林治療進行分析，顯示非瓣膜性心房顫動患者并沒有給予充分的抗凝治療，且對國際標準化比值（Ⅰnternational Normalized Ratio，ⅠNR）的監(jiān)測也不達標。這提示要進一步加強對心房顫動患者的抗凝治療，并定期監(jiān)測ⅠNR，使其達到2.0～3.0的合理范圍，以降低卒中尤其是心源性卒中的發(fā)生。

Wang等[23]對中國國家卒中登記數(shù)據(jù)庫中全部腦梗死患者進行研究，發(fā)現(xiàn)肺炎是卒中患者住院期間最常見的并發(fā)癥（達到11.9%），這與北京地區(qū)的數(shù)據(jù)基本一致，均高于安大略省地區(qū)，而且住院期間并發(fā)肺炎會使患者的死亡率增加3倍多。因此，應該加強卒中管理，及早下地活動，防止深靜脈血栓和肺炎等并發(fā)癥，降低病死率。北京地區(qū)患者出院時不良事件的發(fā)生率較安大略省地區(qū)低（31.0% vs 61.4%），而且患者出院時死亡率、7 d、30 d和1年的死亡率均低于安大略省地區(qū)（P均＜0.001）。盡管安大略省地區(qū)卒中患者院前急救信息比較完善，入院后給予溶栓治療、卒中單元治療等比較積極，但是死亡率卻比北京地區(qū)高，這可能與安大略省地區(qū)患者平均年齡較大，入院時病情較重[24]有關(guān)，需要進一步進行多因素調(diào)整分析和亞組分析。

本研究提示中國卒中的預防應將重心前移到一級預防，加強居民卒中/TⅠA知識的宣傳教育，提高公眾的知曉率，提倡積極使用救護車，縮短院前延誤時間，鼓勵醫(yī)生對患者采用積極的指南推薦的診療手段，以改善中國卒中防治現(xiàn)狀。但本研究也存在一些不足：本研究只是對北京和安大略省地區(qū)進行比較，尚不能代表兩個國家的卒中患者，而且本研究針對的都是住院患者，并沒有包括在門、急診就診的患者，因此其代表性具有一定的局限性，研究結(jié)論不能推廣到全部卒中/TⅠA人群。另外，本研究只是對北京和安大略省地區(qū)的卒中住院患者的基線特征、關(guān)鍵醫(yī)療績效指標和結(jié)局進了統(tǒng)計學描述和比較，并沒有對發(fā)現(xiàn)的差異進一步進行亞組分析和多因素分析等，因此在以后的研究中需要對此進行深入分析，進一步探討造成兩地差異的原因，為提出更好的卒中防治策略和措施提出建議。

1 Johnston SC, Mendis S, Mathers CD. Global variation in stroke burden and mortality:estimates from monitoring, surveillance, and modelling[J]. Lancet Neurol, 2009, 8:345-354.

2 Thrift AG, Cadilhac DA, Thayabaranathan T, et al.Global stroke statistics[J]. Int J Stroke, 2014, 9:6-18.

3 Liu L, Wang D, Wong KS, et al. Stroke and stroke care in China:huge burden, significant workload, and a national priority[J]. Stroke, 2011, 42:3651-3654.

4 Liu M, Wu B, Wang WZ, et al. St roke in China:epidemiology, prevention, and management strategies[J]. Lancet Neurol, 2007, 6:456-464.

5 陳竺. 中國人民共和國全國第三次人口調(diào)查[D]. 北京大學醫(yī)學部出版社, 2008.

6 Kapral MK, Hall RE, Silver FL, et al. The Registry of the Canadian Stroke Network Report on the 2004/05 Ontario Stroke Audit. Toronto, Institute for Clinical Evaluative Sciences; 2009[EB/OL]. http://www.ices.on.ca/f i le/RCSN_2004-05%20Ontario%20Stroke%20 Audit%20Report_Final_April%2006.pdf. 2013-01-01.

7 Wang YL, Wu D, Liao X, et al. Burden of stroke in China[J]. Int J Stroke, 2007, 2:211-213.

8 Wang Y, Cui L, Ji X, et al. The China National Stroke Registry for patients with acute cerebrovascular events:design, rationale, and baseline patient characteristics[J]. Int J Stroke, 2011, 6:355-361.

9 Fang J, Kapral MK, Richards J, et al. The Registry of Canadian Stroke Network:an evolving methodology[J].Acta Neurol Taiwan, 2011, 20:77-84.

10 Aho K, Harmsen P, Hatano S, et al. Cerebrovascular disease in the community:results of a WHO collaborative study[D]. Bull World Health Organ, 1980,58:113-130.

11 Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al. Heart Disease and Stroke Statistics--2014 Update:A Report From the American Heart Association[J]. Circulation. 2014,129:e28-e292.

12 北京公共衛(wèi)生信息中心. 2009年北京市衛(wèi)生工作統(tǒng)計資料簡編[EB/OL]. http://www.phic.org.cn/tonjixinxi/weishengtongjijianbian/2009nianjianbian/qsjmcsjbsswyyqk/201008/t20100817_12790.htm, 2010-08-13?.

13 劉改芬, 王伊龍, 周永, 等. 2007-2009年北京市腦血管病住院病例的流行特征及醫(yī)療現(xiàn)狀[J]. 中國卒中雜志,2011, 6:938-942.

14 Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group[J]. N Engl J Med,1995, 333:1581-1587.

15 Kleindorfer D, Kissela B, Schneider A, et al. Eligibility for recombinant tissue plasminogen activator in acute ischemic stroke:a population-based study[J]. Stroke,2004, 35:e27-e29.

16 Reeves MJ, Arora S, Broderick JP, et al. Acute stroke care in the US:results from 4 pilot prototypes of the Paul Coverdell National Acute Stroke Registry[J].Stroke, 2005, 36:1232-1240.

17 Wang Y, Liao X, Zhao X, et al. Using recombinant tissue plasminogen activator to treat acute ischemic stroke in China:analysis of the results from the Chinese National Stroke Registry (CNSR)[J]. Stroke, 2011,42:1658-1664.

18 Jin H, Zhu S, Wei JW, et al. Factors associated with prehospital delays in the presentation of acute stroke in urban China[J]. Stroke, 2012, 43:362-370.

19 Maestroni A, Mandelli C, Manganaro D, et al. Factors inf l uencing delay in presentation for acute stroke in an emergency department in Milan, Italy[J]. Emerg Med J,2008, 25:340-345.

20 Derex L, Adeleine P, Nighoghossian N, et al. Factors inf l uencing early admission in a French stroke unit[J].Stroke, 2002, 33:153-159.

21 孫海欣, 王文志. 卒中患者就診延誤的影響因素及其干預措施[J]. 中國卒中雜志, 2010, 5:758-762.

22 Wang C, Yang Z, Wang C, et al. Significant underuse of warfarin in patients with nonvalvular atrial fibrillation:Results from the China National Stroke Registry[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2014, 23:1157-1163.

23 Wang PL, Zhao XQ, Yang ZH, et al. Effect of inhospital medical complications on case fatality postacute ischemic stroke:data from the China National Stroke Registry[J]. Chin Med J (Engl), 2012, 125:2449-2454.

24 Zhang N, Liu GF, Zhang GH, et al. External validation of the iScore for predicting ischemic stroke mortality in patients in China[J]. Stroke, 2013, 44:1924-1929.