Epi-LASIK治療白內(nèi)障摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后屈光不正的療效觀察

王磊 胡偉華 朱炎華 柏晏杰

【應(yīng)用研究】

Epi-LASIK治療白內(nèi)障摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后屈光不正的療效觀察

王磊 胡偉華 朱炎華 柏晏杰

Accepted date：May 14，2014

From theDepartmentofOphthalmology，theFirstAffiliatedHospitalofYangtzeUniversity(WANG Lei，ZHU Yan-Hua，BO Yan-Jie)，Jingzhou434000，HubeiProvince，China；TheClinicCollegeofYangtzeUniversity(HU Wei-Hua)，Jingzhou434000，HubeiProvince，China

Responsible author：HU Wei-Hua，E-mail：ivyhwh@263.net

Epi-LASIK；白內(nèi)障；屈光不正

目的 觀察Epi-LASIK治療白內(nèi)障摘出聯(lián)合人工晶狀體(intraocular lens，IOL)植入術(shù)后屈光不正的臨床療效。方法 選取白內(nèi)障摘出聯(lián)合IOL植入術(shù)后的屈光不正患者42例51眼實施Epi-LASIK，所有患者術(shù)前均接受詳細(xì)的術(shù)前檢查，術(shù)后隨訪6個月，觀察患者恢復(fù)情況。結(jié)果 術(shù)后6個月時，裸眼視力>1.0者38眼(74.51%)，≥0.8～1.0者9眼(17.65%)，48眼(94.12%)達(dá)到術(shù)前最佳矯正視力。球鏡度數(shù)(-0.39±0.47)D，其中±1.00 D以內(nèi)者48眼(94.12%)，±0.50 D以內(nèi)者37眼(72.55%)；柱鏡度數(shù)(0.24±0.52)D，其中柱鏡度數(shù)±1.00 D以內(nèi)者為45眼(88.24%)，±0.50 D以內(nèi)者34眼(66.67%)。隨訪期內(nèi)4眼(7.84%)出現(xiàn)0.5級haze，2眼(3.92%)1級haze，經(jīng)治療角膜均恢復(fù)透明；所有患者隨訪期內(nèi)未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 Epi-LASIK治療白內(nèi)障摘出聯(lián)合IOL植入術(shù)后屈光不正具有良好的安全性、有效性和可預(yù)測性。

[眼科新進(jìn)展，2014，34(11)：1068-1070]

白內(nèi)障摘出聯(lián)合人工晶狀體(intraocular lens，IOL)植入術(shù)可以安全有效地治療白內(nèi)障，然而部分患者白內(nèi)障術(shù)后存在不同程度的屈光不正，影響了他們的視覺質(zhì)量和手術(shù)滿意度，本研究采用Epi-LASIK治療白內(nèi)障摘出聯(lián)合IOL植入術(shù)后的屈光不正，并取得滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年11月至2010年11月來診的白內(nèi)障摘出聯(lián)合IOL植入術(shù)后屈光不正患者42例(51眼)，確定屈光狀態(tài)穩(wěn)定(發(fā)展速度每年≤0.50 D)[1]后施行Epi-LASIK。其中男17例22眼，女25例29眼，年齡32～69(54.17±4.36)歲，裸眼視力0.12～0.40，最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)0.8～1.2，球鏡度數(shù)-3.25～+2.00(-1.43±0.74)D，柱鏡度數(shù)-2.75～+2.50(-1.29±0.79)D。手術(shù)指征如下：(1)白內(nèi)障摘出聯(lián)合IOL植入術(shù)后3個月以上，屈光狀態(tài)穩(wěn)定，后囊完整，IOL置入囊袋內(nèi)；(2)無其他引起視力下降的眼部疾病，如后發(fā)性白內(nèi)障、眼底病等；(3)術(shù)前裸眼視力≤0.5，BCVA≥0.8，患者自愿要求手術(shù)以提高裸眼視力；(4)不存在任何角膜屈光手術(shù)禁忌。

1.2 術(shù)前檢查 術(shù)前進(jìn)行裸眼視力、矯正視力、檢影和電腦驗光、眼前節(jié)、眼底、眼壓、角膜地形圖等一般項目檢查，對后發(fā)性白內(nèi)障患者行激光晶狀體后囊膜切開術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前使用倍諾喜滴眼液進(jìn)行表面麻醉，每次5 min，共4次。常規(guī)消毒鋪巾，BBS沖洗結(jié)膜囊。用Moria Epi-LASIK自動微型板層角膜上皮刀制作角膜上皮瓣，上皮瓣蒂位于鼻側(cè)，翻轉(zhuǎn)上皮瓣暴露角膜前彈力層后采用VISX S3準(zhǔn)分子激光治療儀進(jìn)行激光切削，切削完畢后復(fù)位上皮瓣，配戴軟性角膜接觸鏡。所有手術(shù)均由同一操作熟練的手術(shù)醫(yī)師完成。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后1周內(nèi)使用鹽酸左氧氟沙星滴眼液滴眼，每天4 次，術(shù)后1個月內(nèi)使用艾氟龍滴眼液滴眼，每天4次，之后每2 周遞減1 次，直到停藥。待角膜上皮瓣水腫消退、愈合良好后取出角膜接觸鏡。術(shù)后眼干癥狀明顯者，給予人工淚液滴眼。術(shù)后6個月時行裸眼視力、BCVA、電腦驗光、眼壓、裂隙燈顯微鏡等檢查。角膜上皮下霧狀混濁(haze)在裂隙燈下依據(jù)Hanna分級標(biāo)準(zhǔn)(1992年)[1]進(jìn)行評估。0級：角膜完全透明；0.5級：用斜照法才能發(fā)現(xiàn)輕度點狀混濁；1級：裂隙燈顯微鏡下容易發(fā)現(xiàn)角膜混濁，但不影響觀察虹膜紋理；2級：角膜混濁輕度影響觀察虹膜紋理；3級：角膜明顯混濁，中度影響觀察虹膜紋理；4級：角膜嚴(yán)重混濁，不能窺見虹膜。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。使用配對t檢驗和卡方檢驗對手術(shù)前后測量結(jié)果進(jìn)行對比分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 患者術(shù)后刺激癥狀輕微，94.2%患者術(shù)后僅有輕度眼痛、畏光、流淚等不適；術(shù)后角膜上皮瓣對位及愈合良好，根據(jù)恢復(fù)情況多于術(shù)后5～7 d將角膜接觸鏡取出；隨訪期間所有患者眼壓均處于正常范圍內(nèi)。

2.2 視力 術(shù)后6個月時裸眼視力>1.0者38眼(74.51%)，>0.8～1.0者9眼(17.65%)，≥0.6～0.8者4眼(7.84%)。術(shù)后6個月BCVA 0.6～1.2，3眼BCVA下降1行，其余48眼(94.12%)均達(dá)到術(shù)前BCVA，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 29.00，P=0.02)，其中BCVA較術(shù)前提高1行以上者22眼(43.14%)，與術(shù)前相同者26眼(50.98%)。

2.3 屈光度 術(shù)后6個月時患者球鏡度數(shù)-1.25～+0.75(-0.39±0.47)D，球鏡度數(shù)絕對值較術(shù)前顯著降低(t=3.17，P=0.01)，其中球鏡度數(shù)±1.00 D以內(nèi)者48眼(94.12%)，±0.50 D以內(nèi)者37眼(72.55%)。術(shù)后6個月時柱鏡度數(shù)-1.50～+1.00(0.24±0.52)D，柱鏡度數(shù)絕對值較術(shù)前顯著降低(t=4.99，P=0.00)，其中柱鏡度數(shù)±1.00 D以內(nèi)者45眼(88.24%)，±0.50 D以內(nèi)者34眼(66.67%)。

2.4 眼壓 患者術(shù)前和術(shù)后6個月時眼壓分別為13.33～19.67(15.49±3.24)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)和9.00～17.33(13.27±4.31)mmHg，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后眼壓升高。

2.5 術(shù)后haze發(fā)生情況 術(shù)后隨訪期內(nèi)45眼(88.24%)角膜透明，4眼(7.84%)0.5級haze，2眼(3.92%)1級haze，經(jīng)艾氟龍滴眼液規(guī)范治療后所有患眼角膜均恢復(fù)透明。

2.6 術(shù)后并發(fā)癥 所有患者手術(shù)順利，無切削偏中心等術(shù)中并發(fā)癥，18例21眼患者術(shù)后早期訴輕度干眼，其余患者均無繼發(fā)性圓錐角膜、角膜擴(kuò)張、青光眼等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

理想狀態(tài)下白內(nèi)障手術(shù)可幫助患者將屈光狀態(tài)恢復(fù)至正視，然而一部分患者術(shù)后存在不同程度的屈光不正，分析原因如下：(1)術(shù)前IOL屈光度數(shù)的計算存在誤差；(2)一部分患者有角膜屈光手術(shù)史，在不同程度上影響了IOL屈光度數(shù)的計算[2]；(3)術(shù)中植入錯誤的IOL；(4)部分患者自身存在非生理性散光，而這部分散光很難通過白內(nèi)障手術(shù)得到精確矯正；(5)植入的IOL位置也可能會影響患者術(shù)后屈光狀態(tài)[3]；(6)白內(nèi)障手術(shù)本身可以引起新的屈光問題，如手術(shù)切口的大小、形狀、位置及縫線均可造成白內(nèi)障術(shù)后散光[4-5]。對于白內(nèi)障術(shù)后屈光不正的患者，戴鏡矯正雖可解決部分問題，但有些患者配鏡依從性不高，而將IOL取出重新植入又會面臨眼內(nèi)感染、二次手術(shù)對眼內(nèi)結(jié)構(gòu)的影響等問題。準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)的開展為此類患者的治療提供了一種新的可能。

李艷等[6]、盧國華等[7]曾使用準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis，LASIK)治療白內(nèi)障術(shù)后屈光不正并取得良好效果。雖然LASIK術(shù)后視力恢復(fù)較快，但術(shù)后剩余角膜基質(zhì)床厚度相對較薄，手術(shù)前后角膜生物力學(xué)特性改變較大，且術(shù)后干眼發(fā)生率較高[8]。隨著角膜屈光手術(shù)的廣泛開展和深入研究，角膜表面切削受到越來越多的關(guān)注。準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)(laser subepithelial keratomileusis，LASEK)使用體積分?jǐn)?shù)20%乙醇制作角膜上皮瓣，可保留更多角膜基質(zhì)，但術(shù)后早期患者眼部不適癥狀較LASIK重，部分患者術(shù)后有不同程度的haze出現(xiàn)。Epi-LASIK是在LASEK等表面切削手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展形成的一種新型術(shù)式，最早由Pallikaris等[9]于2003年首次報道，他使用特制的微型角膜刀在上皮基底膜下分離角膜上皮，制成完整的角膜上皮瓣，避免了乙醇對角膜上皮的化學(xué)毒副作用。對角膜上皮瓣進(jìn)行組織病理學(xué)檢查[10]，結(jié)果顯示：Epi-LASIK上皮瓣基底膜透明層、致密層及半橋粒形態(tài)結(jié)構(gòu)正常，基底細(xì)胞僅有輕度的損傷和水腫；而LASEK上皮瓣基底細(xì)胞間隙增大，細(xì)胞內(nèi)胞質(zhì)碎片形成，基底膜不完整；微型角膜上皮刀分離的上皮瓣包含有較完整的基底膜組織，乙醇浸泡制作的上皮瓣基底膜不完整，而完整的基底膜在促進(jìn)上皮愈合、抑制術(shù)后haze形成中起重要作用。因此，Epi-LASIK上皮瓣生物活性更佳。

宋艷偉等[11]發(fā)現(xiàn)Epi-LASIK術(shù)后淚膜穩(wěn)定性下降的程度較LASEK輕微，Epi-LASIK組患者術(shù)后刺激癥狀相對較輕，能較快恢復(fù)視覺功能。由于本研究中研究對象多為中老年人，淚膜穩(wěn)定性隨年齡增長而降低，中老年人群的眼干主訴明顯較多，為避免患者在術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的干眼癥狀，本研究采用Epi-LASIK對白內(nèi)障術(shù)后殘余屈光不正進(jìn)行矯正。

白內(nèi)障手術(shù)的術(shù)式?jīng)Q定切口大小。常規(guī)ECCE+IOL的手術(shù)切口為8.0～10.0 mm，小切口ECCE的手術(shù)切口為5.0～6.0 mm，超聲乳化(Phaco)手術(shù)切口為2.8～3.5 mm，切口大小的不同導(dǎo)致術(shù)后愈合的時間也不盡相同。因此，本組患者均在白內(nèi)障術(shù)后3個月接受Epi-LASIK手術(shù)，以確保白內(nèi)障手術(shù)切口完全愈合且術(shù)眼屈光狀態(tài)保持穩(wěn)定[12]，從而確保Epi-LASIK手術(shù)的安全性和可預(yù)測性。

術(shù)后6個月時，本組患者中裸眼視力≥1.0者有38眼(74.51%)，≥0.8者有47眼(92.16%)，48眼(94.12%)達(dá)到術(shù)前BCVA，這說明Epi-LASIK手術(shù)可有效治療白內(nèi)障摘出聯(lián)合IOL植入術(shù)后屈光不正。術(shù)后6個月時患者屈光度較術(shù)前顯著降低，其中球鏡度數(shù)±1.00 D以內(nèi)者48眼(94.12%)，±0.50 D以內(nèi)者37眼(72.55%)，柱鏡度數(shù)±1.00 D以內(nèi)者為45 眼(88.24%)，±0.50 D以內(nèi)者34眼(66.67%)，這說明Epi-LASIK手術(shù)治療白內(nèi)障術(shù)后屈光不正具有良好的可預(yù)測性。所有患者手術(shù)順利，無術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥，隨訪期內(nèi)僅4眼發(fā)生(7.84%)0.5級haze，2眼(3.92%)發(fā)生1級haze，經(jīng)艾氟龍滴眼液規(guī)范治療后所有患眼角膜均恢復(fù)透明，這表明Epi-LASIK治療白內(nèi)障術(shù)后屈光不正具有良好的安全性。

綜上所述，Epi-LASIK治療白內(nèi)障摘出聯(lián)合IOL植入術(shù)后屈光不正具有良好的安全性、有效性、可預(yù)測性。因此，對于白內(nèi)障術(shù)后的屈光不正患者，如果矯正視力良好，無其他因素影響視力，則可通過Epi-LASIK矯治屈光不正。由于白內(nèi)障術(shù)后的患者多為中老年人，所以在手術(shù)設(shè)計方面需要考慮其工作性質(zhì)、用眼習(xí)慣、對側(cè)眼屈光狀態(tài)等因素。術(shù)前需向患者詳細(xì)交待手術(shù)的風(fēng)險、可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后視近可能需要配戴眼鏡等問題，在患者知情同意的前提下施行Epi-LASIK矯正屈光不正，術(shù)后向患者強調(diào)規(guī)律用藥、定期復(fù)診的重要性，以確保患者術(shù)后的視力恢復(fù)。

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date：Mar 27，2014

Observation of Epi-LASIK for ametropia after cataract extraction and intraocular lens implantation

WANG Lei，HU Wei-Hua，ZHU Yan-Hua，BO Yan-Jie

Epi-LASIK；cataract；ametropia

Objective To evaluate the clinical effects of Epi-LASIK for ametropia after cataract extraction and intraocular lens(IOL) implantation.Methods After cataract extraction and IOL implantation，51 eyes of 42 patients with ametropia were enrolled and treated with Epi-LASIK.Postoperative follow-up was 6 months，the clinical data were observed.Results Six months after surgery，the uncorrected visual acuity was more than 1.0 in 38 eyes(74.51%) and from more than 0.8 to 1.0 in 9 eyes(17.65%)，48 eyes achieved preoperative best corrective visual acuity.The postoperative sphere diopter was(-0.39±0.47)D，48 eyes(94.12%) were within ±1.00 D，37 eyes(72.55%) were within ±0.50 D；The postoperative cylinder diopter was(0.24±0.52)D，45 eyes(88.24%) were within ±1.00 D，34 eyes(66.67%) within ±0.50 D.Within the follow-up time，corneal haze with grade 0.5 was appeared in 4 eyes(7.84%) and grade 1 in 2 eyes(3.92%)；No other complications occurred.Conclusion Epi-LASIK for ametropia after cataract extraction and IOL implantation is safe，effective and predictive.

王磊，胡偉華，朱炎華，柏晏杰.Epi-LASIK治療白內(nèi)障摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后屈光不正的療效觀察[J].眼科新進(jìn)展，2014，34(11)：1068-1070.

10.13389/j.cnki.rao.2014.0296

王磊，男，1979年1月出生，湖北人，主治醫(yī)師。E-mail：wangleicjdx@163.com

About WANG Lei：Male，born in January，1979.E-mail：wangleicjdx@163.com

2014-03-27

434000 湖北省荊州市，長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科(王磊，朱炎華，柏晏杰)；434000 湖北省荊州市，長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院(胡偉華)

胡偉華，E-mail：ivyhwh@263.net

修回日期：2014-05-14

本文編輯：付中靜

[Rec Adv Ophthalmol，2014，34(11)：1068-1070]