妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥38例臨床分析

余 艷 江蘇省南京市高淳區(qū)人民醫(yī)院 211300

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一種嚴(yán)重的妊娠期并發(fā)癥，多發(fā)于妊娠中、晚期，臨床上以皮膚瘙癢和黃疸為主要表現(xiàn)，主要危害胎兒，孕婦血清膽酸（CG）升高是最主要的特異性實(shí)驗(yàn)室證據(jù)［1］。ICP孕婦有無黃疸與胎兒預(yù)后關(guān)系密切，有黃疸者羊水糞染、胎兒宮內(nèi)窘迫等較容易發(fā)生，新生兒窒息及圍生兒死亡率均顯著增高。筆者通過回顧我院2011年12月－2012年12月收治的38例ICP患者臨床資料，分析妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的診治及對(duì)母兒的危害。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011年12月－2012年12月的分娩總數(shù)3 318例，其中符合ICP診斷標(biāo)準(zhǔn)的38例，剖宮產(chǎn)15例，陰道分娩23例；足月產(chǎn)20例，早產(chǎn)18例；新生兒窒息發(fā)生2例，羊水糞染（Ⅱ～Ⅲ度）7例，無1例死亡；單胎36例，雙胎2例；產(chǎn)后出血（產(chǎn)后24h出血≥500ml）2例。年齡21～39歲，平均年齡28歲；孕周32～41周，平均36周，其中孕周＜35周的9例；皮膚瘙癢出現(xiàn)時(shí)間最早在25周。

1.2 ICP的診斷依據(jù)［2］（1）妊娠晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢、黃疸等。（2）血膽酸升高，其水平越高，病情越重，出現(xiàn)瘙癢癥狀越早。（3）肝功能異常，主要是血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶或谷草轉(zhuǎn)氨酶的輕至中度升高，為正常水平的2～10倍?？砂橛休p至中度黃疸，血清膽紅素很少超過85.5μmol/L。（4）患者一般情況良好，無明顯嘔吐、食欲不振及其他疾病癥狀。

2 治療

治療的目的是改善瘙癢癥狀，減低血膽酸水平，改善胎兒預(yù)后。治療的重點(diǎn)是監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)情況，及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧，并及時(shí)處理。

2.1 早期診斷 早期診斷要依靠對(duì)ICP的重視，例如每次產(chǎn)前檢查時(shí)醫(yī)師要常規(guī)詢問是否有皮膚瘙癢；如有瘙癢，及時(shí)跟蹤做肝功能及膽酸檢查，這對(duì)早期診斷有較大意義。

2.2 胎兒監(jiān)護(hù) ICP最大的風(fēng)險(xiǎn)是不可預(yù)測(cè)的胎兒宮內(nèi)突然死亡，所以加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)成為治療的重中之重。目前胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)主要依靠胎心監(jiān)護(hù)儀，通常對(duì)于ICP患者到了孕晚期需要每周進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)NST檢查，同時(shí)自數(shù)胎動(dòng)。

2.3 藥物治療 （1）首選藥物是S－腺苷蛋氨酸（商品名：思美泰），其活性成分為s－腺苷－L－蛋氨酸（S－adenosy－L－methionine），是一種普遍存在于所有生物體中的生理性分子結(jié)構(gòu)，作為甲基供體和生理性疏基化合物的前體。參與體內(nèi)重要的生化反應(yīng)，防止肝內(nèi)膽汁淤積。通過甲基化對(duì)雌激素的代謝物起滅活作用，促進(jìn)膽酸代謝；刺激細(xì)胞膜的磷脂合成，通過增加肝漿膜磷脂成分，防止雌激素所引起的膽汁淤積；可通過轉(zhuǎn)硫基反應(yīng)，促膽汁酸經(jīng)硫酸化的途徑轉(zhuǎn)化；還可防止或減輕毒物和膽汁酸引起的氧自由基對(duì)肝細(xì)胞的損傷，與熊去氧膽酸合用效果最佳，且對(duì)母兒均無不良反應(yīng)。

我院常用劑量為500～1 000mg/d，靜滴，連用1周后復(fù)查肝功能，明顯好轉(zhuǎn)者改口服。（2）熊去氧膽酸：通過改變膽汁酸池的成分，替代肝細(xì)胞膜片對(duì)細(xì)胞毒性大的有流水性的內(nèi)源性膽汁酸，并抑制腸道對(duì)疏水性膽酸的重吸收，降低血膽酸水平，改善胎兒環(huán)境。用量為15mg/（kg·d）分3次口服，共20d，間隔2周，再用20d。（3）地塞米松：是一種酶誘導(dǎo)劑，可誘導(dǎo)酶活性，能通過胎盤減少胎兒腎上腺脫氫表雄酮的分泌，降低雌激素的產(chǎn)生，減輕膽汁淤積，并能促進(jìn)胎兒肺成熟，可以減輕皮膚瘙癢癥狀。用量為12mg/d，連用7d。（4）苯巴比妥：也是一種酶誘導(dǎo)劑，它可以增加膽汁流量，改善瘙癢癥狀，但血液生化指標(biāo)無明顯下降。

2.4 終止妊娠 對(duì)于妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，產(chǎn)科處理的目的是盡量使胎兒順利足月分娩，但若孕婦出現(xiàn)黃疸、胎齡已達(dá)36周；無黃疸、妊娠已足月或胎兒窘迫經(jīng)治療后不能糾正者，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。對(duì)于妊娠＜37周，治療后血清膽酸呈下降趨勢(shì)，孕婦瘙癢癥狀減輕者可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠。由于子宮收縮可加重胎兒缺氧，導(dǎo)致死產(chǎn)，應(yīng)以剖宮產(chǎn)為宜［3］。

3 討論

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是一種產(chǎn)科妊娠并發(fā)癥，發(fā)病率有明顯地域和種族差異，以智利和瑞典發(fā)病率最高，在我國(guó)南方發(fā)病率明顯高于北方。其危害主要在胎兒，特別是妊娠晚期突發(fā)的胎死宮內(nèi)，既難以預(yù)料又無法準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)，給產(chǎn)科醫(yī)生的工作帶來很大困惑，同時(shí)又給患者帶來精神和身體上的雙重傷害。但目前ICP的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，無法徹底治愈，只能盡量改善胎兒預(yù)后。

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對(duì)母兒均有影響。對(duì)產(chǎn)婦的影響：ICP對(duì)產(chǎn)婦影響相對(duì)較少［4］，除孕晚期發(fā)生無皮膚損傷的瘙癢外，主要是產(chǎn)后出血，原因與ICP孕婦對(duì)脂溶性維生素K的吸收減少，合成凝血因子減少，導(dǎo)致凝血功能異常有關(guān)。對(duì)胎兒的影響：ICP由于膽酸鹽沉積于肝內(nèi)膽管，影響膽紅素排泄，導(dǎo)致血清膽紅素增高，膽紅素本身具有較強(qiáng)的細(xì)胞毒性，并可增加膽汁酸的細(xì)胞毒作用［5］。由于高濃度的膽汁酸可以引起胎盤絨毛內(nèi)血管痙攣，血液交換功能降低，胎兒供血及供氧障礙，使圍生兒發(fā)病率和死亡率明顯升高。主要包括胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、羊水糞染、新生兒窒息等，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致胎死宮內(nèi)、死產(chǎn)。

綜上所述，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥不能徹底治愈，只能改善癥狀，通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)，積極干預(yù)，能有效改善胎兒預(yù)后。

［1］樂杰，主編.婦產(chǎn)科學(xué)〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

［2］曹澤毅，主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)〔M〕.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.

［3］李躍和.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥80例臨床分析及護(hù)理〔J〕.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，8（13）：186.

［4］周武英.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥133例臨床分析〔J〕.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2004，7（12）：903－904.

［5］漆洪波.妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥分度診斷和處理的臨床意義〔J〕.中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39（1）：14.