肺結(jié)核合并2型糖尿病患者行電視胸腔鏡手術(shù)治療的臨床分析

彭海軍 段小亮 李建行 周 宇 魏 蘭 秦學(xué)博 馮軍鵬 王 斌 徐偉樂

河北省胸科醫(yī)院微創(chuàng)外科，河北省石家莊市 050041

肺結(jié)核和2型糖尿病是我國的多發(fā)病，且二者常常合并存在，關(guān)系密切。肺結(jié)核合并糖尿病患者由于代謝紊亂、免疫力低下及結(jié)核菌對機(jī)體的消耗等因素，表現(xiàn)為肺內(nèi)結(jié)核病灶廣泛、空洞多、干酪病灶多、播散灶多等特點(diǎn)，此類患者強(qiáng)化抗結(jié)核治療療程長、病變不易吸收，停藥后結(jié)核容易復(fù)發(fā)，許多需行外科手術(shù)治療。但糖尿病患者行外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性較高，有報(bào)道合并糖尿病的患者行外科手術(shù)死亡率是非糖尿病患者的5～6倍［1，2］，主要原因是手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛、緊張焦慮等因素導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂加重，術(shù)后并發(fā)癥增加，對于合并有肺結(jié)核的糖尿病患者還容易出現(xiàn)術(shù)后肺結(jié)核病灶播散、病情加重等情況。如能降低此類患者手術(shù)時(shí)機(jī)體的損傷，減小對機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響，使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生減少，手術(shù)安全性得到提高。電視胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，我院自2006年以來將此技術(shù)應(yīng)用于肺結(jié)核合并2型糖尿病患者的肺切除手術(shù)，取得良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 64例均為肺結(jié)核合并2型糖尿病患者，其中男38例，女26例，糖尿病病史3～15年，肺結(jié)核病史1～5年，年齡42～69歲。肺結(jié)核空洞24例，結(jié)核空洞合并曲霉菌感染9例，結(jié)核球16例，單肺葉毀損10例，肺葉實(shí)變不張5例。術(shù)前痰菌涂片陽性者31例，陰性者33例。結(jié)核病灶局限一側(cè)肺者29例，雙側(cè)肺均有結(jié)核病灶者35例。結(jié)核術(shù)前口服降糖藥控制血糖者36例，注射胰島素控制血糖者28例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均經(jīng)充分抗結(jié)核治療（規(guī)律抗結(jié)核治療最少半年），使結(jié)核病灶相對穩(wěn)定，無明顯結(jié)核中毒癥狀，血沉＜40mm／h，術(shù)前1周降糖治療均改為注射胰島素，使空腹血糖在6～8mmol／L之間，餐后血糖在8～10mmol／L之間，合并肺部感染者靜點(diǎn)抗生素治療。常規(guī)術(shù)前檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血、心電圖、肺功能、肺部CT、心臟彩超等，除外嚴(yán)重系統(tǒng)疾病，并了解患者血清蛋白及飲食狀況，全面掌握身體營養(yǎng)儲(chǔ)備情況。

1.3 手術(shù)方式 手術(shù)均在靜脈復(fù)合麻醉下完成，采用雙腔支氣管插管，單側(cè)肺通氣，健側(cè)臥位，取腋中線第7或第8肋間做觀察孔置入胸腔鏡頭，主操作孔于腋前線第5或6肋間（3～4cm），輔操作口選取肩胛下第7或8肋間。術(shù)中根據(jù)病變位置、范圍、大小決定行肺葉切除還是病變楔形切除，肺葉切除使用電鉤分別解剖游離肺葉動(dòng)靜脈，以強(qiáng)生腔鏡直線切割縫合器白色釘倉縫合切斷，支氣管用綠色釘倉處理，行肺病變楔形切除根據(jù)組織厚度分別用強(qiáng)生直線切割縫合器綠色、金色或藍(lán)色釘倉縫合切除。所有患者均于觀察孔留置30號胸腔引流管。其中24例肺結(jié)核空洞患者行肺葉切除者14例，病變楔形切除者10例；9例結(jié)核空洞合并曲霉菌感染患者行肺葉切除者4例，病變楔形切除者5例；16例肺結(jié)核球患者行肺葉切除者7例，病變楔形切除者9例；10例單肺葉毀損和5例肺葉實(shí)變不張患者均行肺葉切除術(shù)。肺葉切除總計(jì)40例，肺結(jié)核病變楔形切除24例，肺葉切除手術(shù)平均時(shí)間110min，肺病變楔形切除手術(shù)平均時(shí)間50min。術(shù)中監(jiān)測血糖使其在8.0～10.0mmol／L之間，如血糖過高則用5%葡萄糖＋短效胰島素靜點(diǎn)控制。

1.4 術(shù)后處理

1.4.1 常規(guī)治療：所有患者手術(shù)結(jié)束后，拔除氣管插管，返回術(shù)后監(jiān)護(hù)室，常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度、血壓、心率等生命體征，查血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、電解質(zhì)、指尖血糖，予以抗感染、止血、補(bǔ)液、化痰等常規(guī)胸科術(shù)后治療，年齡＞60歲及糖尿病程＞5年者，術(shù)后當(dāng)日即給予低分子肝素5 000U皮下注射，1次／d，持續(xù)5～7d，預(yù)防血管栓塞。

1.4.2 降糖治療：根據(jù)血糖水平給予降糖治療，若血糖高于13.9mmol／L，則使用微量泵靜脈泵入短效人胰島素諾和靈R，4～6U／h，若血糖低于13.9mmol／L但高于10.0mmol／L，則皮下注射預(yù)混精蛋白人胰島素諾和靈30R或中效胰島素諾和靈N，監(jiān)測指尖血糖1次／h，持續(xù)6h，而后根據(jù)血糖水平，改為2～3h監(jiān)測1次，當(dāng)血糖降至13.9mmol／L以下時(shí)，靜脈泵入胰島素停止，改為皮下注射預(yù)混精蛋白人胰島素諾和靈30R或中效胰島素諾和靈N?？刂菩g(shù)后血糖在7.0～10.0mmol／L之間，不可過低，防止發(fā)生低血糖［3，4］。

1.4.3 抗結(jié)核治療：術(shù)后加強(qiáng)抗結(jié)核治療，術(shù)后1周內(nèi)根據(jù)術(shù)前抗癆方案選用利福平、異煙肼、左氧氟沙星、莫西沙星、對氨基水楊酸鈉、阿米卡星等藥物靜脈輸液治療，乙胺丁醇、吡嗪酰胺等口服抗癆藥物在術(shù)后第2天開始使用。

1.4.4 營養(yǎng)支持：術(shù)后常規(guī)給予葡萄糖＋短效胰島素＋氯化鉀靜點(diǎn)，葡萄糖胰島素比例按2～4∶1配比，葡萄糖總量150～200g／d。6～8h完全清醒后，可少量飲水，如無嗆咳、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，則當(dāng)天即給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（能全力）口服，從小量開始，術(shù)后前3d內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)攝入均以能全力為主，逐漸過渡至術(shù)前糖尿病飲食，待其胃腸功能完全恢復(fù)后，再停止腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，改為完全正常糖尿病飲食，同時(shí)胰島素用量改為術(shù)前方案，直至傷口拆線。

2 結(jié)果

圍手術(shù)期無死亡病例，所有患者未發(fā)生嚴(yán)重心血管意外、嚴(yán)重的肺部感染、酮癥酸中毒、高滲昏迷等并發(fā)癥，有4例出現(xiàn)輕微低血糖，3例傷口出現(xiàn)脂肪液化愈合延遲，但無傷口感染發(fā)生。圍手術(shù)期未出現(xiàn)支氣管殘端瘺、結(jié)核播散、對側(cè)肺結(jié)核活動(dòng)等，隨訪1年肺結(jié)核未見復(fù)發(fā)。

3 討論

糖尿病患者易患肺結(jié)核的機(jī)制是多方面的［5，6］，胰島素的缺乏導(dǎo)致糖及蛋白質(zhì)代謝紊亂，組織中的葡萄糖含量增高，造成組織缺氧、機(jī)體免疫力及組織修復(fù)能力降低；糖尿病患者的肝臟將胡蘿卜素轉(zhuǎn)化為維生素A的能力下降，造成維生素A缺乏，使呼吸道黏膜上皮完整性受損，防御力下降；糖化血紅蛋白增多造成血紅蛋白氧離曲線左移，引起低氧血癥，各器官微循環(huán)功能障礙，組織供血供氧不足，這幾個(gè)因素使機(jī)體容易感染結(jié)核菌。糖尿病患者脂肪代謝異常使血漿中的甘油三酯、游離脂肪酸及乳糜微粒等顯著升高，增加的甘油產(chǎn)物為結(jié)核菌的生長提供能量，產(chǎn)生的酮體可增加結(jié)核菌的活力；患者蛋白質(zhì)非酶性糖化使巨噬細(xì)胞功能受到破壞，細(xì)胞免疫功能低下，結(jié)核菌是單核巨噬細(xì)胞內(nèi)專性寄生菌，這些都有利于結(jié)核菌的生長繁殖。

肺結(jié)核患者由于結(jié)核菌的毒素及對機(jī)體的慢性消耗，導(dǎo)致機(jī)體正常代謝低下，影響胰島功能調(diào)節(jié)，使胰腺的胰島細(xì)胞萎縮，胰島周圍組織硬化，分泌胰島素的功能下降，可使糖耐量異常患者加速發(fā)展成為糖尿病，使糖尿病患者病情加重，容易發(fā)生酮癥酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥。另外某些抗結(jié)核藥物如異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等對糖代謝、降糖藥物有影響，加重糖代謝紊亂［7］。

外科手術(shù)對肺結(jié)核、糖尿病均有較大影響，患者術(shù)前緊張焦慮情緒、手術(shù)的創(chuàng)傷、麻醉及術(shù)后疼痛等應(yīng)激因素均能導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、胰高血糖素、生長激素等明顯增高，加重胰島素分泌障礙和組織的胰島素抵抗［8］；同時(shí)術(shù)后炎癥因子釋放、血管加壓素水平升高等，導(dǎo)致機(jī)體糖原分解增多，肝糖輸出增多和糖異生作用增強(qiáng)，均能加重糖代謝紊亂。術(shù)后患者蛋白質(zhì)、脂肪分解迅速增加，細(xì)胞免疫、體液免疫功能低下，這些因素容易導(dǎo)致術(shù)后肺結(jié)核活動(dòng)性增強(qiáng)、病情加重、病灶播散等。而術(shù)后血糖增高、肺結(jié)核中毒癥狀加重，又加重了代謝紊亂程度，機(jī)體蛋白質(zhì)、脂肪消耗大大增加，使患者容易發(fā)生酮癥酸中毒、高滲脫水等危重并發(fā)癥，機(jī)體抗感染、組織愈合能力下降，導(dǎo)致術(shù)后各種感染發(fā)生、吻合口不愈合，最終導(dǎo)致患者手術(shù)失敗甚至死亡。

綜上所述，糖尿病、肺結(jié)核、手術(shù)創(chuàng)傷三個(gè)因素在患者圍手術(shù)期相互影響，互為因果，促進(jìn)彼此病情進(jìn)展加重，圍手術(shù)期減少三者對機(jī)體的影響，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。手術(shù)創(chuàng)傷越大，術(shù)后機(jī)體應(yīng)激越嚴(yán)重，反應(yīng)性高血糖越明顯，發(fā)生并發(fā)癥幾率越大。應(yīng)從手術(shù)方案制定、手術(shù)方式選擇、術(shù)中操作等各方面減少對機(jī)體的創(chuàng)傷，電視胸腔鏡技術(shù)僅需3～4個(gè)2cm左右小切口借助器械完成胸腔內(nèi)的手術(shù)操作，視野清晰，操作更加精細(xì)，對周圍正常組織損傷小，術(shù)后傷口疼痛輕，手術(shù)時(shí)間短，這些均減輕了身體的應(yīng)激反應(yīng)，減少了對身體的創(chuàng)傷。有研究表明胸腔鏡手術(shù)后患者血漿中的IL－6、IL－8、IL－10等細(xì)胞因子和CRP升高水平低于常規(guī)開胸患者［9］。有作者報(bào)道糖尿病患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中、術(shù)后血糖水平均低于開腹膽囊切除的糖尿病患者，且術(shù)后酮血癥、代謝性酸中毒、低血糖等并發(fā)癥發(fā)生率有減少趨勢［10，11］。

本組患者的術(shù)后血糖水平相對較平穩(wěn)，大部分位于13～18mmol／L之間，最高達(dá)到22mmol／L，經(jīng)胰島素治療后均能穩(wěn)定在7.0～10.0mmol／L之間，沒有明顯胰島素抵抗發(fā)生，術(shù)后所有患者未發(fā)生嚴(yán)重心血管意外、嚴(yán)重的肺部感染、酮癥酸中毒、高滲昏迷等并發(fā)癥，這應(yīng)該和胸腔鏡手術(shù)對患者機(jī)體較小的創(chuàng)傷密切相關(guān)。筆者比較重視肺結(jié)核合并糖尿病患者術(shù)后的營養(yǎng)支持，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（能全力），能全力為預(yù)消化的營養(yǎng)液，不加重患者胃腸負(fù)擔(dān)，易吸收，對血糖影響較小，能促使患者胃腸功能恢復(fù)，結(jié)合胰島素葡萄糖輸入，每日可提供患者2 000cal左右熱量，有利于減少術(shù)后機(jī)體消耗，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，糾正代謝紊亂，增強(qiáng)機(jī)體免疫力恢復(fù)。筆者術(shù)后強(qiáng)化抗結(jié)核治療，尤其在術(shù)后1周患者胃腸功能較差時(shí)，將大部分抗結(jié)核藥物改為靜脈輸入，保持術(shù)后患者體內(nèi)抗結(jié)核藥物有效的血藥濃度，圍手術(shù)期未見結(jié)核病變活動(dòng)和播散，隨診1年未見結(jié)核病灶復(fù)發(fā)。

本組患者術(shù)后有4例出現(xiàn)頭暈、冷汗、心率增快等低血糖反應(yīng)，血糖3.0～4.0mmol／L，均發(fā)生于靜點(diǎn)胰島素強(qiáng)化降血糖期間［12］，考慮與機(jī)體術(shù)后代償能力減弱有關(guān)系，故術(shù)后患者靜點(diǎn)胰島素時(shí)盡量比正常劑量偏低些，并注意監(jiān)測血糖間隔時(shí)間縮短，可1次／0.5h，待血糖降至13mmol／L時(shí)，及時(shí)改為皮下注射中效胰島素諾和靈N或預(yù)混胰島素諾和靈30R。患者術(shù)后早期因?yàn)樘弁?、麻醉反?yīng)等導(dǎo)致食欲差、進(jìn)食少、進(jìn)食不規(guī)律，應(yīng)用短效胰島素劑量和時(shí)間不好控制，且容易出現(xiàn)低血糖、高血糖，應(yīng)用中效胰島素2次／d，可以使體內(nèi)全天保持適當(dāng)?shù)囊葝u素水平，避免血糖波動(dòng)，且中效胰島素峰值較平穩(wěn)，可以減少低血糖發(fā)生。

對于肺結(jié)核合并2型糖尿病患者在嚴(yán)格控制血糖水平，規(guī)律抗結(jié)核治療保障的基礎(chǔ)上，以電視胸腔鏡手術(shù)治療肺結(jié)核是安全有效的，且術(shù)后血糖容易控制，并發(fā)癥少。

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