輸尿管上段結(jié)石合并急性腎積膿的臨床治療與分析

宗德斌，趙積曄，田兵，荊孝東，李猛，李勇，胡明宇

（大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院，遼寧 大連 116021）

輸尿管上段結(jié)石合并急性腎積膿的臨床治療與分析

宗德斌，趙積曄，田兵，荊孝東，李猛，李勇，胡明宇

（大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院，遼寧 大連 116021）

目的 探討輸尿管上段結(jié)石合并急性腎積膿患者的治療方法。方法 選取輸尿管上段結(jié)石合并急性腎積膿的患者共33例。其中31例行輸尿管內(nèi)置入雙J管引流術(shù)，其中3例插管失敗改行經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)；5例行經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)。二期手術(shù)取石，根據(jù)結(jié)石大小及位置，選擇行體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)、輸尿管硬鏡或軟鏡手術(shù)。結(jié)果 行體外沖擊波碎石術(shù)9例（其中3例碎石效果不佳，2例改為輸尿管軟鏡手術(shù)，1例改為經(jīng)皮腎鏡手術(shù)），輸尿管硬鏡手術(shù)10例、輸尿管軟鏡手術(shù)6例，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)11例。33例患者均獲得良好的治療效果。結(jié)論 輸尿管上段結(jié)石合并急性腎積膿患者行一期充分引流，感染控制后行二期手術(shù)是更為安全的治療方式。

輸尿管結(jié)石；腎積膿；治療

輸尿管結(jié)石合并上尿路感染，特別是急性腎積膿時，患者一般感染癥狀較重，一期手術(shù)取石容易加重感染，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)尿膿毒血癥，甚至導(dǎo)致患者失去生命。本研究采取一期置管充分感染引流，感染控制后再行二期手術(shù)取石，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院2010年1月～2017年1月間收治的輸尿管上段結(jié)石合并急性腎積膿的患者共33例，女19例，男14例。年齡2l～77歲，平均歲數(shù)42.3歲?；颊呔胁煌潭鹊难刻弁窗Y狀，合并發(fā)熱21例，結(jié)合彩超、靜脈尿路造影（IVU）、CT等確診。發(fā)病時間平均5.1天。

1.2 治療方法 ①雙J管置入術(shù)：患者截石位，表面麻醉下置入膀胱鏡，找到患側(cè)輸尿管口，逆行置入5 F的雙J管，置管成功后，有時可見混濁尿液自患側(cè)輸尿管口流出。復(fù)查平片，了解雙J管的位置。②經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)：局麻或全麻，彩超定位，根據(jù)腎臟及結(jié)石的位置，選擇合適的穿刺點，用穿刺針穿目標(biāo)腎盞，引出膿液，置入斑馬導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿斑馬導(dǎo)絲用筋膜擴張器逐級擴張至22 F，保留外鞘，置入20 F腎造瘺管。記24 h腎造瘺管引流量。③體外沖擊波碎石術(shù)：B超定位下ESWL治療，電壓大小15～19 V，振波次數(shù)1 500～2 000次/min。輸尿管上段結(jié)石采用仰臥位，中下段結(jié)石采用俯臥位。ESWL術(shù)后l～2周后復(fù)查B超，如結(jié)石未排出則再次行ESWL治療。④經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)：手術(shù)采用全麻，患者膀胱截石位，在同側(cè)輸尿管逆行插入輸尿管導(dǎo)管，留置16 F硅膠尿管?；颊呷「┡P位，患側(cè)腎臟墊高。制造人工腎積水，B超聲引導(dǎo)下在腋后線附近選擇適宜穿刺點，針芯拔出后見尿液流出說明穿刺成功，術(shù)中穿刺出的膿液或膿性尿液行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。筋膜擴張器擴張及套疊式擴張器擴張至F 24標(biāo)準(zhǔn)腎鏡通道。要注意術(shù)中給予低壓灌注，保持良好的灌注液回流。清理結(jié)石，使用氣壓彈道或超聲碎石，使用異物鉗取出碎石片或利用脈沖水流沖洗出碎石片。清理結(jié)石后，留置輸尿管內(nèi)支架及腎造瘺管。對于已經(jīng)行腎穿刺造瘺引流的患者，經(jīng)原通道置入斑馬導(dǎo)絲，拔除腎造瘺管，筋膜擴張器順導(dǎo)絲重新建立經(jīng)皮腎通道。⑤經(jīng)尿道輸尿管硬鏡或軟鏡碎石術(shù)：用8.0/9.0 F輸尿管硬鏡，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管，控制灌注壓力，使視野清晰即可，行進至結(jié)石下方，根據(jù)需要，可放入阻石籃，用氣壓彈道或鈥激光碎石，將結(jié)石粉碎，取石鉗可根據(jù)需要取出部分結(jié)石，置入5 F雙J管引流3～4周。

術(shù)前患者均留置輸尿管支架至少1周，沿超滑導(dǎo)絲留置 F 12～F 14輸尿管軟鏡導(dǎo)引鞘至輸尿管中上段，置入鈥激光光纖，碎石方法采用“蠶食式”。

2 結(jié)果

根據(jù)結(jié)石大小、位置及患者實際情況，患者行體外沖擊波碎石術(shù)9例（其中3例碎石效果不佳，2例改為輸尿管軟鏡手術(shù)，1例改為經(jīng)皮腎鏡手術(shù)），輸尿管硬鏡手術(shù)10例、輸尿管軟鏡手術(shù)6例，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)11例。33例患者均獲得良好的治療效果。

3 討論

急性腎積膿常伴有腎盂內(nèi)壓力升高，腎盂內(nèi)高壓是腎內(nèi)感染擴散的主要原因，可導(dǎo)致腎實質(zhì)破壞，腎功能喪失；另外，由于膿毒素的吸收，細(xì)菌、毒素進入血液，可導(dǎo)致敗血癥、膿毒血癥，危及患者的生命。急性腎積膿治療的關(guān)鍵在于及早解除梗阻，充分引流感染尿液，最大限度保護腎功能。治療時機的問題，現(xiàn)在仍存在爭議[1]。由于患者處于急性感染期，一期手術(shù)風(fēng)險較大，并發(fā)癥多。多數(shù)的觀點還是認(rèn)為手術(shù)的安全性更重要，主張一期引流，二期手術(shù)取石[2]。

引流手術(shù)我們一般選擇膀胱鏡下雙J管置入術(shù)，操作簡單、有效[3]。但是大結(jié)石或結(jié)石崁頓時間較長，可能雙J管無法通過結(jié)石，出現(xiàn)置管失敗的情況，另外，也有雙J管移位或膿苔堵塞雙J管，引起再次梗阻的情況，對此種情況，我們就改為經(jīng)皮腎造瘺術(shù)。另外，腎造瘺術(shù)后可通過觀察引流量的情況，來判斷該側(cè)腎臟的功能，確定其保留的價值[4]。

二期手術(shù)取石，術(shù)前需要行尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗檢查，進行規(guī)范抗感染治療后再手術(shù)。術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素積極抗感染治療。對于較小的結(jié)石（小于1 cm），可選擇體外沖擊波碎石（SWL），感染性結(jié)石一般松脆易碎，可間隔1～2周重復(fù)治療。但是輸尿管內(nèi)有D-J管，對彩超定位有一定的影響，需要仔細(xì)觀察，治療時最好空腹，以減少腸氣干擾，術(shù)后可結(jié)合排石藥物的應(yīng)用，比如坦索羅辛和排石沖劑等。

對于結(jié)石較大（＞1 cm及＜2 cm）或SWL失敗的患者行輸尿管硬或軟鏡手術(shù)。輸尿管軟鏡尤其適宜處理輸尿管硬鏡手術(shù)失敗，輸尿管結(jié)石向上移動至腎臟的結(jié)石，但治療費用要高一些。輸尿管軟鏡手術(shù)時，術(shù)前可置入輸尿管支架1～2周，提高輸尿管軟鏡置入成功率。無論輸尿管硬鏡還是軟鏡手術(shù)，術(shù)前均控制尿路感染；操作時嚴(yán)格遵循無菌操作原則；術(shù)中可利用注射器人工注水或者灌注泵灌洗保持視野清晰即可，需要注意液體的壓力和流量，盡量保持在低壓的條件下手術(shù)，盡量縮短手術(shù)時間[5]；仔細(xì)操作，減少輸尿管損傷，避免尿外滲；注意術(shù)后引流通暢；同時注意控制好糖尿病等慢性疾病。

對于輸尿管上段較大結(jié)石（＞2 cm），腎積水較重或輸尿管鏡碎石治療失敗的，我們選擇經(jīng)皮腎鏡手術(shù)。對于經(jīng)皮腎鏡我們一般采用標(biāo)準(zhǔn)通道。優(yōu)點是取石效率高，碎石時間短。腎積膿時因腎臟組織炎性病變及組織水腫，出血的情況容易發(fā)生。注意術(shù)中操作輕柔，避免鏡鞘過度擺動。手術(shù)的時間不宜過長，不宜超過2 h。術(shù)后宜放置雙J管及腎造瘺管，充分引流。超聲碎石清石系統(tǒng)結(jié)合負(fù)壓吸附系統(tǒng)可有效地降低腎盂內(nèi)的壓力，避免加重感染[6]。本組患者術(shù)后大出血1例，給予選擇性動脈栓塞治療后好轉(zhuǎn)。對于凝血機能差，肝腎功能不全的患者，手術(shù)出血風(fēng)險高，更應(yīng)慎重。

總之，輸尿管上段結(jié)石合并急性腎積膿的患者，一般感染較重，情況較差，先給予置管引流控制感染，再根據(jù)具體情況，二期取石治療，處理起來更加從容，是更為穩(wěn)妥的治療方式。輸尿管軟鏡在處理輸尿管上段結(jié)石方面的應(yīng)用越來越受到重視[7]。

[1] 陳明,王常箐,耿忠.二期手術(shù)處理33例輸尿管上段結(jié)石合并腎積膿[J].中華腔鏡泌尿外科雜志,2013,10（7）:18-20.

[2] Gutierrez J,Smith A,Geavlete P,et al.Urinary tract infections and post operative fever in percutaneous nephrolithotomy[J].WorldJUrol,2013,31(5):1135-1140.

[3] 馬強.輸尿管鏡下置入雙J管治療結(jié)石梗阻性腎積膿的臨床療效[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2015,37(10):1238-1239.

[4] 黃恒前,付杰新,謝光宇.經(jīng)皮腎穿刺造瘺在梗阻性腎積水(膿)中的臨床價值[J].臨床泌尿外科雜志,2010,25(9):671-673.

[5] 余強.經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合碎石清石系統(tǒng)治療腎輸尿管結(jié)石合并膿腎的體會[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2015,44（9）:75-77.

[6] 郭濤,符浩.經(jīng)皮腎穿刺微造瘺與內(nèi)引流分期治療結(jié)石性膿腎的療效分析[J].中國醫(yī)師進修雜志,2013,36（3）:37-39.

[7] 葛衛(wèi)軍,楊華偉,謝曉.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石109例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2016,22(5):72-73.

10.3969/j.issn.1009-4393.2018.01.043

宗德斌，E-mail：zondebin@163.com